Séances ordinaires

Cette étude vise à évaluer la valeur de l'échographie préopératoire (E) et de la scintigraphie au MIBI (S) chez les patients opérés pour hyperparathyroïdisme secondaire à une insuffisance rénale. Les dossiers de 200 patients opérés entre janvier 1998 et mars 2003 ont été revus rétrospectivement. L'échographie a découvert 152 des 411 parathyroïdes réséquées (37 %) chez 104 patients. Elle a montré toutes les parathyroïdes réséquées chez 14 patients (13,6 %) et n'a jamais contribué à modifier la tactique chirurgicale. La scintigraphie a découvert 350 des 694 parathyroïdes réséquées (50,5 %) chez 174 patients. Elle a montré toutes les parathyroïdes réséquées chez 30 patients (117,2 %). Chez un patient avec hyperparathyroïdisme récidivant, la scintigraphie a montré une glande médiastinale surnuméraire qui fut réséquée secondairement par abord médiastinal antérieur électif. Chez les 20 patients qui n'ont eu ni échographie ni scintigraphie, le taux de PTH postopératoire n'était pas significativement différent de celui observé chez les patients qui avaient eu au moins l'un des examens : 77,1 ± 21 vs 63 ± 7 pg/ml (p=0,53). Chez les patients opérés pour hyperparathyroïdisme récidivant, l'échographie et la scintigraphie ont détecté plus de parathyroïdes qu'en cas de chirurgie de première intention : 60,7 vs 35,2 % (p=0,007) et 62,5 vs 49,9 % (p=0,162). En conclusion : l'échographie et la scintigraphie ne sont que de bien peu d'intérêt pour détecter les glandes parathyroïdes chez des patients opérés par première cervicotomie pour hyperparathyroïdisme primaire dû à une insuffisance rénale. Ce n'est qu'en cas d'hyperparathyroïdisme récidivant, avant réintervention, que ces examens sont rentables.

L'allogreffe d'îlots de Langerhans représente une alternative potentielle à l'insulinothérapie chez les patients atteints de formes sévères de diabète de type 1 (Robertson New Engl J Med 20004). La maîtrise de l'isolement des îlots humains conditionne cependant le développement clinique de cette nouvelle approche thérapeutique (Shapiro Lancet 2003). Nous rapportons ici notre expérience du prélèvement de pancréas en vue de l'isolement et de l'allogreffe d'îlots de Langerhans au cours des 12 derniers mois.
Cet essai clinique a été réalisé dans le cadre d'un programme de recherche multidisciplinaire développé depuis une dizaine d'année au CHRU de Lille. Les pancréas ont été prélevés chez des donneurs en état de mort cérébrale et conservés en ischémie froide moins de 8 heures. Les îlots étaient isolés à l'aide des techniques développées au cours des années précédentes et validées chez le porc puis chez l'homme (isolement enzymatique automatisé et purification isopycnique à l'aide d'un séparateur de cellules). La greffe d'une préparation donnée était décidée après contrôle quantitatif (= 4000 îlots d'un diamètre de 150µm / kg de receveur), qualitatif (viabilité, sécrétion d'insuline) et microbiologique. Les îlots ont été transplantés chez des patients diabétiques de type 1 déjà transplantés rénaux ou atteints de diabète sévère et/ou instable, après mise en place d'un cathéter intra portal par voie percutanée ou chirurgicale (Mc Burney). Les patients ont bénéficié du protocole d'immunosuppression dit d'Edmonton, associant une induction par les anticorps anti Rc IL2 (dacluzimab), et un traitement de fond sans corticoïdes (Tacrolimus et Sirolimus). Les greffes étaient répétées une ou deux fois jusqu'à obtenir une quantité totale d'îlots transplantés = 10000 IEQ / kg.
Entre le 1er mars 2003 et le 28 février 2004, 22 pancréas ont été prélevés et 11 préparations ont pu être greffées chez 5 patients. Les greffes ont été réalisées 9 fois par voie percutanée et 2 fois par voie chirurgicale. Nous avons observé 2 complications hémorragiques (anévrysme et hématome sous capsulaire) dont le traitement a pu être conservateur. La fonction initiale des 11 greffons a pu être confirmée par la sécrétion de C-peptide et la diminution des doses d'insuline, voire chez les 4 patients ayant reçu au moins deux greffes l'interruption de toute insulinothérapie. Le sirolimus a dû être interrompu chez un patient après 6 mois en raison de ses effets secondaires.
Ces résultats cliniques préliminaires nous ont permis de confirmer notre maîtrise de la technique d'isolement des îlots humains. Si les résultats de cet essai (évaluation un an après la greffe) confirment les espoirs actuels, nous pourrons proposer l'allogreffe d'îlots à un nombre croissant de patients atteints de diabète sévère.

Introduction : L'hyperparathyroïdisme tertiaire (HPT III) consiste en une hypersécrétion autonomisée de parathormone qui n'a pas régressé suite aux corrections des troubles métaboliques de l'insuffisance rénale après transplantation rénale réussie. En raison du petit nombre de patients concernés par cette pathologie, il n'y a pas actuellement de consensus sur la prise en charge chirurgicale de ces patients. Patients et méthodes : Analyse rétrospective des patients opérés d'HPT III dans notre service qui ont tous bénéficié d'une parathyroïdectomie subtotale associée à une thymectomie par voie cervicale. Entre janvier 1978 et décembre 2003, 3009 parathyroïdectomies ont été réalisées dans notre service. 594 patients ont été opérés pour HPT II et 70 pour HPT III. Les dossiers de ces patients ainsi que leur suivi ont été analysés. Résultats : Le suivi était disponible pour tous les patients. La durée moyenne de suivi était de 5.6 ± 5 ans. Le GFR (Glomerular Filtration Rate) au suivi était de 42 ± 29 [0 - 115] ml/mn avec une diminution moyenne de 11.8 ± 17 ml/mn durant le suivi. Au suivi, le GFR était <30 ml/min chez 26 patients (37%), 30-60 ml/mn chez 25 patients (36%) et >60 ml/min chez 19 patients (27%). Un patient a été réopéré pour HPT III persistant. Au terme du suivi, aucun patient n'était hypercalcémique. Quatre patients avec un GFR <30 ml/min avaient un taux de PTH>quatre fois la norme (6%) sans signes ni symptômes d'HPT II. Un patient était hypocalcémique (1.5%) et deux patients étaient normocalcémiques avec des taux indétectables ou infranormaux de PTH (3%) sous traitement vitamino-calcique oral. Conclusion : La parathyroïdectomie subtotale de principe associée à une thymectomie trans-cervicale de principe permet non seulement de guérir la grande majorité des patients transplantés rénaux atteints d'HPT III avec un faible taux d'hyperparathyroïdie définitive mais aussi de prévenir la récidive de l'hyperparathyroïdisme en cas de déclin de la fonction rénale. Nous recommandons donc cette approche pour tous les patients atteints d'HPT III, quelles que soient les données de l'imagerie parathyroïdienne pré-opératoire, d'autant que chez les patients dont la fonction rénale est précaire, la parathyroïdectomie n'en empêche pas l'aggravation.