Séances ordinaires

D'octobre 1998 à mars 2001 nous avons opéré 454 patients hyperparathyroïdiens (HPT). La positivité de la scintigraphie au MIBI était exigée pour opter pour l'abord unilatéral. La plupart des patients ont eu également une échographie. Les dosages de PTH peropératoire ont toujours été réalisés. Les calcémies, phosphorémies et parathormonémies ont été régulièrement dosées en pré et postopératoire. Le suivi moyen a été de 16.2 mois (minimum 6 mois, maximum 40 mois).
Trois cent trente six patients sur 454 (74.7%) n'ont pu bénéficier d'un abord unilatéral : 125 (27.5%) avaient une HPT secondaire. Parmi les 329 HPT primaires, 126 (38.3%) présentaient une contre indication reconnue à l'abord unilatéral (goitre associé, antécédents de cervicotomie, atteinte multiglandulaire, polyendocrinopathie familiale etc..) et 77 (23.4%) ont été exclus en raison d'une imagerie préopératoire non contributive ou d'une discordance entre l'échographie et la scintigraphie. Finalement seules 126 HPT primaires (38.3%) ont été sélectionnées pour un abord unilatéral. Huit abords unilatéraux sur 126 (6.3%) ont dû être convertis en abord bilatéral. Parmi les 118 patients opérés par abord unilatéral, 13 ont été perdus de vue et nous connaissons les calcémies, phosphorémies et PTH " tardives " de 105 d'entre eux : 90/105 (85.7%) sont biologiquement guéris ; 3/105 (2.8%) ont dû être réopérés pour parathyroïdes hyperfonctionnelles controlatérales méconnues par l'imagerie ; 10/105 (9.5 %) ont une hyperparathormonémie persistante ou récidivante sans hypercalcémie ; 2 /105 (1.9%) ont une élévation isolée persistante du calcium ionisé. Le taux d'échec dans ces indications ciblées a été au moins de 5/118 soit 4.2 %. Même avec des indications très strictes, les résultats tardifs de la chirurgie unilatérale des parathyroïdes (95.8 % de succès) n'atteignent qu'à grand peine ceux de la chirurgie conventionnelle (97.6 %). L'impact économique d'une telle stratégie opératoire mériterait d'être clarifié.

Cette étude vise à évaluer la valeur de l'échographie préopératoire (E) et de la scintigraphie au MIBI (S) chez les patients opérés pour hyperparathyroïdisme secondaire à une insuffisance rénale. Les dossiers de 200 patients opérés entre janvier 1998 et mars 2003 ont été revus rétrospectivement. L'échographie a découvert 152 des 411 parathyroïdes réséquées (37 %) chez 104 patients. Elle a montré toutes les parathyroïdes réséquées chez 14 patients (13,6 %) et n'a jamais contribué à modifier la tactique chirurgicale. La scintigraphie a découvert 350 des 694 parathyroïdes réséquées (50,5 %) chez 174 patients. Elle a montré toutes les parathyroïdes réséquées chez 30 patients (117,2 %). Chez un patient avec hyperparathyroïdisme récidivant, la scintigraphie a montré une glande médiastinale surnuméraire qui fut réséquée secondairement par abord médiastinal antérieur électif. Chez les 20 patients qui n'ont eu ni échographie ni scintigraphie, le taux de PTH postopératoire n'était pas significativement différent de celui observé chez les patients qui avaient eu au moins l'un des examens : 77,1 ± 21 vs 63 ± 7 pg/ml (p=0,53). Chez les patients opérés pour hyperparathyroïdisme récidivant, l'échographie et la scintigraphie ont détecté plus de parathyroïdes qu'en cas de chirurgie de première intention : 60,7 vs 35,2 % (p=0,007) et 62,5 vs 49,9 % (p=0,162). En conclusion : l'échographie et la scintigraphie ne sont que de bien peu d'intérêt pour détecter les glandes parathyroïdes chez des patients opérés par première cervicotomie pour hyperparathyroïdisme primaire dû à une insuffisance rénale. Ce n'est qu'en cas d'hyperparathyroïdisme récidivant, avant réintervention, que ces examens sont rentables.