Séances ordinaires

Soixante quinze patients atteints d’hyperparathyroïdie primaire ont été opérés sous chirurgie radioguidée dans les 150 à 180 minutes suivant l’injection d’une dose diagnostique de MIBI et la réalisation d’une scintigraphie planaire et oblique. Les patients porteurs de lésions thyroïdiennes chirurgicales ou suspects de présenter une atteinte multiglandulaire ont été exclus. Un gradient de 20% entre le bruit de fond et la captation tissulaire a été considéré comme diagnostic de tissu parathyroïdien. Cette méthode de détection est techniquement difficile, les variations de captation étant considérables avec la variation de l’angle d’application de la sonde du fait de l’intensité du bruit de fond thyroïdien. Notre expérience a permis de mettre en évidence l’existence d’un gradient physiologique entre le cadran supérieur et le cadran inférieur homolatéral du cou, du fait de la plus grande proximité des vaisseaux médiastinaux. Les gradients doivent être considérés comme significatifs entre la droite et la gauche et non entre cadrans supérieur et inférieur homolatéraux. Quatorze pour cent des scintigraphies préopératoires étaient négatives et la radiodétection était contributive dans 7% des cas. Dans 93% des cas, la chirurgie radioguidée n’a fait que confirmer les données de la scintigraphie préopératoire. L’apport de cette technique parait assez limité, mais peut être utile surtout en cas de réintervention.

Une tumeur surrénalienne de découverte fortuite, ou incidentalome, est trouvée chez 0,4 à 4,3 % des sujets soumis à une tomodensitométrie pour une symptomatologie extra-surrénalienne. Le concept d’incidentalome a émergé en 1982 et une attitude abstentionniste a été adoptée par beaucoup d’auteurs après un bilan minimal, excluant surtout les phéochromocytomes. L’avènement de la surrénalectomie laparoscopique a fait reconsidérer cette attitude. Nous avons voulu connaître le devenir de nos patients porteurs de masses surrénaliennes non opérées. Cette étude rétrospective a porté sur 126 patients (64 hommes) ayant consulté entre 1986 et 1999 pour une masse de la loge surrénalienne non opérée. La taille moyenne des masses était de 36,5 mm. Tous les patients ont eu un examen clinique, biologique et morphologique. Les patients étaient classés en 2 groupes : groupe I : patients opérables (n=95), groupe II : patients inopérables (n=31) (terrain fragile et/ou tumeur évoluée). Nous avons observé les résultats suivants avec un suivi moyen de 4,3 ans : -17 patients perdus de vue (13,5 % dont 11 du groupe I) ; - 36 patients décédés (28,5 %) : 12 du groupe I, (aucun décès en rapport avec une cause surrénalienne) et 24 du groupe II; -72 patients vivants non opérés, un seul du groupe II ; -un patient opéré secondairement (adénome bénin) à l’occasion d’une chirurgie vasculaire. Un bilan clinique, biologique, tomodensitométrique et scintigraphique en faveur de la bénignité permet de surseoir à une indication chirurgicale. Un contrôle morphologique à un an apparaît suffisant pour une masse non sécrétante

Le but de cette étude était d'analyser les résultats des réinterventions pour hyperparathyroïdisme primaire (HPT) persistant (p) ou récidivant (r). De 1965 à 2001, 1888 patients ont été opérés pour HPT primaire. Le taux de guérison après chirurgie initiale était de 97.6 %, 77 ont dû être réopérés (4.1 %) pour HPT p (n=54) ou r (n=23). Trente deux patients sur 77 (41 %) avaient été opérés initialement dans un autre centre. Dans 15 cas (20%), l'HPT était génétiquement déterminé. La réintervention a été effectuée en moyenne après un délai de 41.2 mois (1 jour-190 mois). Dans 2 cas sur 77 il s'agissait d'une hypercalcémie familiale hypocalciurique. Parmi les 75 patients réopérés pour HPT, 22 (29 %) avaient une lésion uniglandulaire (LUG) et 52 (69.3 %) une lésion multiglandulaire (LMG), 1 cas de cancer, 1 cas de parathyromatose. Au total, 94 glandes pathologiques ont été réséquées, 48% orthotopiques, 52 % ectopiques. Dans 29 % des cas, l'adénome était localisé sur une cinquième glande. La réintervention a été menée par voie cervicale dans 78 % des cas, médiastinale dans 16% (+ thoracoscopie, excision de greffon antébrachial). Dans 95 % des cas, les glandes étaient cervicales dont 52 % orthotopiques. Parmi les examens préopératoires, la sensibilité de la scintigraphie au MIBI a été de 71 %, celle de l'association MIBI + échographie 81 % (94 % pour les LUG, 78 % pour les LMG). Soixante huit patients sur 75 (91 %) sont guéris de leur hypercalcémie au prix d'une hypoparathyroïdie dans 10 % des cas. Aucun adénome sporadique n'a été méconnu. Les 7 échecs de la réintervention (9 %) correspondent à 5 cas de LMG dont 4 sporadiques, 1 cas de carcinome et 1 cas de parathyromatose. Trente cinq patients (45.5 %) avaient plus de 4 parathyroïdes et dans 22 cas sur 35 au moins une glande surnuméraire était pathologique. Les réinterventions pour HPT sont essentiellement le fait des LMG sporadiques ou génétiques, souvent sur glande surnuméraire non détectée même par l'imagerie actuelle. La prévention repose sur la cervicotomie bilatérale avec exploration thymique après scintigraphie au MIBI, excluant l'éventualité d'une parathyroïde hyperfonctionnelle médiastinale.

D'octobre 1998 à mars 2001 nous avons opéré 454 patients hyperparathyroïdiens (HPT). La positivité de la scintigraphie au MIBI était exigée pour opter pour l'abord unilatéral. La plupart des patients ont eu également une échographie. Les dosages de PTH peropératoire ont toujours été réalisés. Les calcémies, phosphorémies et parathormonémies ont été régulièrement dosées en pré et postopératoire. Le suivi moyen a été de 16.2 mois (minimum 6 mois, maximum 40 mois).
Trois cent trente six patients sur 454 (74.7%) n'ont pu bénéficier d'un abord unilatéral : 125 (27.5%) avaient une HPT secondaire. Parmi les 329 HPT primaires, 126 (38.3%) présentaient une contre indication reconnue à l'abord unilatéral (goitre associé, antécédents de cervicotomie, atteinte multiglandulaire, polyendocrinopathie familiale etc..) et 77 (23.4%) ont été exclus en raison d'une imagerie préopératoire non contributive ou d'une discordance entre l'échographie et la scintigraphie. Finalement seules 126 HPT primaires (38.3%) ont été sélectionnées pour un abord unilatéral. Huit abords unilatéraux sur 126 (6.3%) ont dû être convertis en abord bilatéral. Parmi les 118 patients opérés par abord unilatéral, 13 ont été perdus de vue et nous connaissons les calcémies, phosphorémies et PTH " tardives " de 105 d'entre eux : 90/105 (85.7%) sont biologiquement guéris ; 3/105 (2.8%) ont dû être réopérés pour parathyroïdes hyperfonctionnelles controlatérales méconnues par l'imagerie ; 10/105 (9.5 %) ont une hyperparathormonémie persistante ou récidivante sans hypercalcémie ; 2 /105 (1.9%) ont une élévation isolée persistante du calcium ionisé. Le taux d'échec dans ces indications ciblées a été au moins de 5/118 soit 4.2 %. Même avec des indications très strictes, les résultats tardifs de la chirurgie unilatérale des parathyroïdes (95.8 % de succès) n'atteignent qu'à grand peine ceux de la chirurgie conventionnelle (97.6 %). L'impact économique d'une telle stratégie opératoire mériterait d'être clarifié.

Les paragangliomes sont définis comme des tumeurs chromafinnes extra-surrénaliennes. Cette étude rétrospective vise à définir leur profil clinique et sécrétoire. De 1971 à 2002, parallèlement à 190 phéochromocytomes, 39 paragangliomes ont été observés chez 38 patients (22 hommes, 16 femmes, âge moyen 41 ans). Neuf patients avaient une histoire familiale de phéochromocytome. Parmi ces 39 tumeurs, 35 étaient sous-phréniques (dont 6 de l'organe de Zuckerkandl et 2 de localisation vésicale), 32 sécrétaient des catécholamines (adrénaline exclusivement dans 2 cas, nonadrénaline exclusivement dans 12 cas, dopamine exclusivement dans 3 cas), 23 étaient hypertendus (dont 1 sans sécrétion de catécholamines), 19 étaient malins et 16 apparemment bénins. Parmi les 28 scintigraphies à la MIBG réalisées, 20 tumeurs captaient le radio-pharmaceutique. Tous les paragangliomes adrénalino-sécrétants étaient localisés soit dans la loge surrénalienne ou au niveau de l'organe de Zuckerkandl. Tous les paragangliomes exclusivement dopamino-sécrétants étaient malins. Le traitement a été chirurgical dans 35 cas, avec addition de radiothérapie externe et de MIGB à titre thérapeutique dans un cas chacun. Deux patients sont morts avant traitement, deux sont morts en postopératoire immédiat, deux ont présenté une maladie persistante après chirurgie, traitée avec succès par réintervention à 4 ans et traitement isotopique à 6 mois. Six patients récidivaient, dont un chez lequel la tumeur était définie initialement comme bénigne. Parmi les 9 patients porteurs de 10 paragangliomes familiaux , l'étude génétique a pu être faite 5 fois et a été chaque fois positive (2 VML, 3 SDH), 8 paragangliomes étaient malins dont 3 ont récidivé, 2 seulement n'étaient pas malins et n'ont pas récidivé. Le traitement des récidives a été chirurgical dans 4 cas, par la MIGB dans un cas et par la radiothérapie externe dans un cas. Cette étude montre une relation entre la localisation, l'expression clinique et la nature bénigne ou maligne de ces paragangliomes.

Cette étude vise à évaluer la valeur de l'échographie préopératoire (E) et de la scintigraphie au MIBI (S) chez les patients opérés pour hyperparathyroïdisme secondaire à une insuffisance rénale. Les dossiers de 200 patients opérés entre janvier 1998 et mars 2003 ont été revus rétrospectivement. L'échographie a découvert 152 des 411 parathyroïdes réséquées (37 %) chez 104 patients. Elle a montré toutes les parathyroïdes réséquées chez 14 patients (13,6 %) et n'a jamais contribué à modifier la tactique chirurgicale. La scintigraphie a découvert 350 des 694 parathyroïdes réséquées (50,5 %) chez 174 patients. Elle a montré toutes les parathyroïdes réséquées chez 30 patients (117,2 %). Chez un patient avec hyperparathyroïdisme récidivant, la scintigraphie a montré une glande médiastinale surnuméraire qui fut réséquée secondairement par abord médiastinal antérieur électif. Chez les 20 patients qui n'ont eu ni échographie ni scintigraphie, le taux de PTH postopératoire n'était pas significativement différent de celui observé chez les patients qui avaient eu au moins l'un des examens : 77,1 ± 21 vs 63 ± 7 pg/ml (p=0,53). Chez les patients opérés pour hyperparathyroïdisme récidivant, l'échographie et la scintigraphie ont détecté plus de parathyroïdes qu'en cas de chirurgie de première intention : 60,7 vs 35,2 % (p=0,007) et 62,5 vs 49,9 % (p=0,162). En conclusion : l'échographie et la scintigraphie ne sont que de bien peu d'intérêt pour détecter les glandes parathyroïdes chez des patients opérés par première cervicotomie pour hyperparathyroïdisme primaire dû à une insuffisance rénale. Ce n'est qu'en cas d'hyperparathyroïdisme récidivant, avant réintervention, que ces examens sont rentables.

Le but de ce travail était de comparer la performance de la TEP et
de la tomodensitométrie thoraco abdominale (TDM) dans le bilan
avant exérèse des métastases hépatiques de cancers colo-rectaux
(MH) et évaluer l’impact des discordances observées.
Seuls les patients ayant eu un inventaire chirurgical étaient inclus
dans l’analyse prospective des TEP et TDM préopératoires pour
MH résécables. Les résultats étaient comparés aux constatations
préopératoires et à l’histologie des pièces réséquées. Chez 53 patients
(40H/13F) inclus, l’âge moyen était de 63 ans (44-78). Le
score moyen de Blumgart était de 2,2. Les intervalles moyens TEP/
TDM et TEP/laparotomie étaient respectivement de 24 jours (15-
60) et de 39 jours (10-90).
Pour la détection des sites abdominaux extra-hépatiques, la sensibilité
de la TEP (67%) était supérieure à celle de la TDM (33%). Pour
la détection des MH et des sites extra-abdominaux, la performance
de la TEP et de la TDM était comparable. La TEP confortait la stratégie
prévue par la TDM dans 77.3% des cas, était en défaut dans
9.5%, et pouvait influencer la tactique opératoire prévue par la
TDM dans 13.2% des cas. Parmi les 5 patients avec impact thérapeutique
majeur de la TEP, 4 avaient un score de Blumgart >=3.
Dans le staging hépatique des MH résécables, la TEP et la TDM ont
des performances superposables. Mais la TEP détecte les métastases
abdominales extra-hépatiques méconnues par la TDM, d’autant
que le score de gravité est élevé.

Prospective evaluation of the impact of 18F-FDG Positron Emission Tomography (PET) in patients with resectable liver metastases from colorectal cancer

Background: To assess the potential additional value of positron
emission tomography (PET) in patients with resectable liver metastases
from colorectal cancer, in comparison with computed tomography
(CT)
Method: a double-blind comparison of PET and thoraco-abdominal
CT was performed prior to surgery in 53 patients. An histological
examination of resected metastases was performed in all patients.
A double-blind comparative study of FDG-PET versus thoracoabdominal
CT as the decision-making criterion, in preoperative
staging of resectable colorectal liver metastases. From October
2001 to November 2002, fifty-three consecutive patients considered
eligible for liver resection after investigation with conventional
diagnostic methods (CDM), entered the study. All included patients
underwent laparotomy and histologic examination of resected
specimen.
Results: Malignant or benign suspected lesions detected by FDGPET
and/or CT was confirmed by histologic examination in 95% of
cases. Overall sensitivity (71%) and accuracy (84%) of FDG-PET
was equivalent to those of CT (75% and 85% respectively). FDGPET
sensitivity was equivalent to CT for hepatic sites (79%), but
was superior for extra-hepatic abdominal sites. PET provided additional
information in 5 (9,5%) patients, mainly by depicting extrahepatic
metastatic disease, whereas PET falsely upstaged 3 (5,6%)
patients.
Conclusion: In patients with potentially resectable liver metastases
according to recent CT-device, whole-body FDG-PET may help to
further select patients with unrecognised extra-hepatic metastases.
However, additional information provided by PET is not as reliable
as suggested by earlier retrospective studies.

La présence d’une glande parathyroïde hyperfonctionnelle médiastinale est une situation rare, de prise en charge difficile. Nous rapportons notre expérience avec ces glandes inaccessibles par une cervicotomie.
Nous avons rétrospectivement revu les données des patients opérés pour hyperparathyroïdisme primaire ou d’origine rénale entre février 1965 et août 2007. Nous avons inclus les cas qui avaient nécessité un abord thoracique pour une parathyroïde hyperfonctionnelle médiastinale non réséquable au cours d’une cervicotomie préalable.
27 des 3522 (0,76 %) des patients qui ont bénéficié d’une cervicotomie pour hyperparathyroïdie primaire ou rénale n’ont pas été guéris en raison de la localisation médiastinale profonde d’une parathyroïde hyperfonctionnelle. Il y avait 9 hommes et 18 femmes, d’âge moyen 53,3 ans (extrêmes 18 – 82). En pré-opératoire, les valeurs moyennes étaient pour la calcémie de 114 mg/l (extrêmes 81 – 160) et pour la PTH de 588 ng/l (extrêmes 96 – 2960). 4 voies d’abord ont été utilisées : 16 sternotomies, 6 médiastinotomies antérieures (voie de Chamberlain), 3 thoracoscopies et 1 thoracotomie. 12 interventions ont été réalisées immédiatement après la cervicotomie infructueuse. La dernière sternotomie a été pratiquée en 2004 et la première approche focalisée en 1991. Tous les patients ont été guéris après leur abord médiastinal, sauf une patiente prévue pour avoir une thoracoscopie robotique. 3 patients ont été opérés sans étude de localisation. La parathyroïde médiastinale hyperfonctionnelle a été localisée par une étude d’imagerie chez 8 malades, par deux examens chez 11 malades et par trois chez 5 malades. La scintigraphie MIBI a été positive dans 22 cas sur 23 (95 %), le scanner dans 15 sur 19 (79 %) et la RMN dans 7 sur 10 (70 %).
Seules les parathyroïdes hyperfonctionnelles profondément situées dans le médiastin ne sont pas accessibles par cervicotomie. Elles sont responsables de 0,76 % des cervicotomies infructueuses parmi tous les patients opérés pour hyperparathyroïdisme primaire ou rénal. Les progrès de l’imagerie les rendent accessibles à des approches mini invasives, sans avoir recours à une « sternotomie exploratrice ». La scintigraphie MIBI est extrêmement sensitive dans cette situation. Le scanner multi barrettes confirme la présence du foyer de fixation et donne une localisation précise dans le médiastin pour choisir la voie d’abord la plus appropriée.