Séances ordinaires

De décembre 1997 à septembre 2000, 266 patients ayant un hyperparathyroïdisme primaire ont été opérés dans le service. L’intervention a été pratiquée par un abord latéro-cervical vidéo-assisté chez 150 patients (56%). Les patients ont été sélectionnés selon les critères suivants : pas d’antécédent de chirurgie parathyroïdienne, pas de goitre associé, pas de suspicion d’hyperparathyroïdisme familial ou de lésions multiglandulaires. Tous les patients ont eu une imagerie préopératoire associant échographie et scintigraphie au MIBI, et des dosages rapides de parathormone en peropératoire. Une conversion en cervicotomie conventionnelle a été pratiquée dans 16 % des cas. Le taux de morbidité était de 4,6%. Avec un recul de 3 à 36 mois, tous les patients étaient normo-calcémiques. Comparée à la chirurgie conventionnelle, la chirurgie parathyroïdienne vidéo-assistée s’accompagne d’une diminution de la douleur postopératoire (p<0,0001) et assure un meilleur résultat cicatriciel précoce (p<0,0001). Elle doit être préférentiellement proposée aux patients ayant un hyperparathyroïdisme sporadique avec une lésion unique, localisée en préopératoire. Il s’agit donc d’une méthode dont la faisabilité est démontrée mais dont les résultats à long terme doivent être évalués

Une tumeur surrénalienne de découverte fortuite, ou incidentalome, est trouvée chez 0,4 à 4,3 % des sujets soumis à une tomodensitométrie pour une symptomatologie extra-surrénalienne. Le concept d’incidentalome a émergé en 1982 et une attitude abstentionniste a été adoptée par beaucoup d’auteurs après un bilan minimal, excluant surtout les phéochromocytomes. L’avènement de la surrénalectomie laparoscopique a fait reconsidérer cette attitude. Nous avons voulu connaître le devenir de nos patients porteurs de masses surrénaliennes non opérées. Cette étude rétrospective a porté sur 126 patients (64 hommes) ayant consulté entre 1986 et 1999 pour une masse de la loge surrénalienne non opérée. La taille moyenne des masses était de 36,5 mm. Tous les patients ont eu un examen clinique, biologique et morphologique. Les patients étaient classés en 2 groupes : groupe I : patients opérables (n=95), groupe II : patients inopérables (n=31) (terrain fragile et/ou tumeur évoluée). Nous avons observé les résultats suivants avec un suivi moyen de 4,3 ans : -17 patients perdus de vue (13,5 % dont 11 du groupe I) ; - 36 patients décédés (28,5 %) : 12 du groupe I, (aucun décès en rapport avec une cause surrénalienne) et 24 du groupe II; -72 patients vivants non opérés, un seul du groupe II ; -un patient opéré secondairement (adénome bénin) à l’occasion d’une chirurgie vasculaire. Un bilan clinique, biologique, tomodensitométrique et scintigraphique en faveur de la bénignité permet de surseoir à une indication chirurgicale. Un contrôle morphologique à un an apparaît suffisant pour une masse non sécrétante

Malgré un bon pronostic environ 20 % des cancers différenciés de la thyroïde (CDT) feront une récidive. Le traitement de la récidive d'un CDT reste un sujet de controverse. L'irathérapie garde une place importante mais avec des résultats variables selon la littérature. Le but de ce travail a été d'étudier la performance des moyens diagnostiques de cette récidive et les résultats des réinterventions. Trente observations (16 femmes et 14 hommes, âge moyen de 45 ans avec des extrêmes de 12 et 72 ans) correspondant à 37 diagnostics de récidives ou poursuites évolutives ont été étudiées. Les tumeurs primitives étaient 5 fois encapsulées, 8 fois non encapsulées ou dépassant la capsule thyroïdienne, et 17 fois multifocales. Il y avait des ganglions métastatiques 17 fois lors des prélèvements ganglionnaires initiaux (n=23). Tous les malades ont reçu une irathérapie (moyenne 265 mc) après la chirurgie initiale. Trente quatre réinterventions ont été pratiquées pour ces 37 récidives. Elles consistaient toujours en une totalisation de la thyroïdectomie et du curage bilatéral. L'indication a été posée 10 fois devant un taux de thyroglobuline anormal, 12 fois sur une image scintigraphique et 12 fois sur une image en échographie ou au scanner. Deux localisations métastatiques non ganglionnaires correspondant à une 2° récidive, et la 3° récidive réalisant un syndrome cave supérieur n'ont pas été opérées. La première récidive était ganglionnaire 25 fois, dans la loge thyroïdienne 2 fois, sur un trajet de biopsie une fois. Deux interventions n'ont rien retrouvé au niveau cervical. La 2 ° récidive était ganglionnaire cervicale 3 fois et métastatique 3 fois. La 3° récidive correspondait à un envahissement régional avec syndrome cave supérieur. Pour 9 cas sur les 10 révélés par le seul taux de thyroglobuline élevé, il y avait des ganglions métastatiques et la réintervention a permis 8 guérisons (80 %) (thyroglobuline indosable en défreination). Pour les 12 cas diagnostiqués par la scintigraphie (S), 11 fois des ganglions métastatiques furent trouvés mais les lésions n'étaient vues en totalité que dans la moitié des cas de S : il y a 6 guérisons (50%). Pour les 12 cas diagnostiqués par l'imagerie traditionnelle (IT), 12 fois il y avait des ganglions métastatiques mais les lésions n'étaient vues également que dans la moitié des cas de l'IT : il y a 4 guérisons (33 %). Au total, lors des réinterventions, il était trouvé de 1 à 20 ganglions métastatiques (en moyenne 4) pour des curages permettant la dissection de 6 à 75 ganglions (en moyenne 36). En conclusion : la première récidive ou la maladie résiduelle après thyroïdectomie pour CDT est dans 85 % des cas loco-régionale. Cela semble justifier une réintervention quand une ou deux doses de 100 mc d'iode 131 n'ont pas apporté de guérison. La valeur du taux de thyroglobuline en défreination semble suffisante pour poser l'indication d'emblée. La réintervention sera un curage ganglionnaire aboutissant à un curage central et latéral bilatéral compte tenu de l'absence de localisations ou de concordance des examens scintigraphiques et morphologiques conventionnels.

1 : Clinique de Chirurgie Digestive et Endocrinienne, Hôtel Dieu, CHU Nantes, Place Ricordeau 44093 Nantes cedex 1.
2 : Service de Chirurgie Digestive, Générale et endocrinienne, CHU Limoges.
3 : Service de Chirurgie Vasculaire, CHD La Roche sur Yon
4 : Service d’Endocrinologie et Maladies Métaboliques, CHU Nantes
5 : Service d’Oto-Rhino-Laryngologie, CHU Nantes.

Introduction : Les troubles de la voix après thyroïdectomie peuvent survenir même sans lésion du nerf laryngé récurrent. Il s’agit probablement de la complication la plus fréquente après thyroïdectomie. L’objectif de cette étude était d’étudier l’évolution de qualité de la voix après thyroïdectomie totale en l’absence d’une paralysie des cordes vocales (PCV), en utilisant l’auto-questionnaire Voice Handicap Index (VHI).
Méthode : Deux-cent-trois patients opérés d’une thyroïdectomie totale entre octobre 2014 et aout 2015 dans trois centres experts (CHU de Nantes, CHD Vendée, et CHU de Limoges) ont été inclus à partir de l’étude ThyrQoL (ClinicalTrial NCT02167529). Les critères d’exclusion étaient l’âge < 18 ans, le diagnostic de cancer médullaire de la thyroïde, l’existence d’adénopathie cervicale clinique et/ou radiologique, et la PCV avérée en préopératoire. Une nasofibroscopie systématique était réalisée en postopératoire précoce. Dix-neuf patients avec une PCV postopératoire ont été exclus de l’analyse.
Résultats : Cent-soixante-six patients sans PCV postopératoire ont été analysés. Les scores VHI étaient significativement altérés deux mois après la chirurgie par rapport aux scores préopératoire (7,02 ± 11,56 vs 14,41 ± 19.44 ; P < 0,0001). Les scores VHI étaient similaires six mois après la chirurgie par rapports aux scores préopératoire (7,02 ± 11,56 vs 7,61 ± 14,02; P = 0,381). Trente-six patients (20,5%) décrivaient une altération significative de la qualité de leur voix deux mois après la chirurgie. Neuf patients (5,7%) décrivaient une altération de la qualité de la voix persistante six mois après la chirurgie.
Conclusion : Il existe une altération initiale de la qualité de la voix après thyroïdectomie totale. Six mois après la chirurgie, on observe une récupération de la fonction vocale antérieure avec moins de 6% de patients décrivant une altération significative de la qualité de leur voix.