Séances ordinaires

Le but de notre étude prospective a été de rapporter les résultats de la cholécystectomie coelioscopique (CC) pour cholécystites aiguës et de les comparer à ceux obtenus pour cholécystite chronique. Deux groupes ont été définis ; l'un de 132 patients présentant une cholécystite aiguë confirmée par l'examen histo-anatomopathologique ; l'autre groupe de 664 patients présentant une cholécystite chronique. La mortalité postopératoire a été nulle quel que soit le groupe de patients. Le taux de conversion était de 38,6 % en cas de cholécystite aiguë et de 9,6 % en cas de cholécystite chronique (p<108). La durée opératoire (150,3 min vs 107,8 min; p<10 9), le taux de morbidité (15 % vs 6,6 % ; p= 0,001) et la durée d'hospitalisation postopératoire 7,9 jours vs 5 jours (p<10 9) étaient plus élevés au décours des cholécystites aiguës. Le taux de conversion était moins élevé (27% vs 78 % ; p<10 5) lorsque la cholécystectomie était pratiquée précocement mais il n'existait aucune différence significative en terme de morbidité. La CC pour cholécystite aiguë est une technique sûre et efficace mais associée à un taux de conversion et de morbidité supérieur à ceux rencontrés pour cholécystite chronique. Le meilleur délai pour réaliser la CC semble être dans les 72 premières heures.

But de l'étude : Le but de cette étude était d'analyser la perméabilité de l'anastomose pancréato-gastrique (APG) après duodéno-pancréatectomie céphalique (DPC) et de chercher une corrélation avec la fonction exocrine et endocrine du pancréas restant.
Patients et méthode : Dix neuf patients opérés entre 1992 et 1999 d'une DPC avec APG par un même opérateur ont été inclus prospectivement. Il y avait 12 hommes et 7 femmes d'âge moyen 58 ans (extrêmes : 35-76 ans). L'indication opératoire était une tumeur pancréatique bénigne (n=13) ou maligne (n=6) ; les pancréatites chroniques étant exclues. La tranche pancréatique était histologiquement saine. La perméabilité de l'APG était analysée par IRM avec ingestion d'un agent permettant de soustraire l'intestin, avant et toutes les minutes pendant 12 minutes après injection de sécrétine intraveineuse. La fonction pancréatique exocrine et endocrine était analysée respectivement par le dosage de l'élastase-1-fécale et la glycémie à jeun. L'analyse statistique était réalisée par le test de Kruskall-Wallis.
Résultats : L'intervalle moyen entre la DPC et l'IRM était de 40,3 mois (extrêmes : 3-104 mois). L'APG était perméable dans 7 cas (groupe 1 : 36, 8%), modérément sténosée dans 6 cas (groupe 2 : 31,6 %), sténosée dans 4 cas (groupe 3 : 21,1 %) , et obstruée dans 2 cas (groupe 4 : 10,5 %). Dans chaque groupe, un patient était diabétique. Dans le groupe 1, un patient avait une intolérance au glucose. Il n'existait pas de corrélation entre la perméabilité de l'APG et la fonction endocrine. Il existait une insuffisance pancréatique exocrine chez 18 patients avec un taux moyen d'élastase-1-fécale de 80 µg/g dans le groupe 1, 98 µg/g dans le groupe 2, 67 µg/g dans le groupe 3, et de 0 µg/g dans le groupe 4. Il existait une corrélation entre la fonction exocrine et la perméabilité de l'APG (p<0,05).
Conclusion : La perméabilité de l'APG apparaît satisfaisante avec un recul moyen de 3 ans (68,4 %) mais non dénuée d'insuffisance pancréatique exocrine (95 %). Celle-ci pourrait s'expliquer par la taille insuffisante de parenchyme restant ou par la neutralisation de l'activité enzymatique par l'acidité gastrique. La fonction endocrine n'était pas corrélée avec la perméabilité de l'APG.

But : Le but de notre étude a été d'évaluer les résultats de la colectomie subtotale/totale (CST) avec rétablissement immédiat de la continuité sans stomie de protection dans le traitement en urgence des cancers occlusifs du côlon gauche.
Méthodes : Une CST a été réalisée en urgence chez 72 patients consécutifs (âge moyen : 74 ans). Les critères d'inclusion ont été un risque opératoire raisonnable, un cancer colique résécable, une distension colique massive avec des signes ischémiques ou pré-perforatifs. Résultats : La mortalité postopératoire a été de 9.7% (n=7) : 6 décès par complications cardio-pulmonaires chez des patientes âgées de plus de 85 ans, 1 décès par lâchage anastomotique chez une femme de 83 ans. La morbidité a été de 15% (n=11), dont 2 fistules anastomotiques guéries sous traitement médical. Il existait 8 cancers synchrones et un adénome en dysplasie de bas grade. Au 6ème mois postopératoire, le nombre de selles par jour était de 2 après CST et de 3 après CT. Conclusion : La CST permet en un temps le traitement du cancer et de l'occlusion ; elle supprime un côlon distendu, présentant des lésions ischémiques ; elle permet une anastomose de qualité et élimine un éventuel cancer synchrone.

Malgré un bon pronostic environ 20 % des cancers différenciés de la thyroïde (CDT) feront une récidive. Le traitement de la récidive d'un CDT reste un sujet de controverse. L'irathérapie garde une place importante mais avec des résultats variables selon la littérature. Le but de ce travail a été d'étudier la performance des moyens diagnostiques de cette récidive et les résultats des réinterventions. Trente observations (16 femmes et 14 hommes, âge moyen de 45 ans avec des extrêmes de 12 et 72 ans) correspondant à 37 diagnostics de récidives ou poursuites évolutives ont été étudiées. Les tumeurs primitives étaient 5 fois encapsulées, 8 fois non encapsulées ou dépassant la capsule thyroïdienne, et 17 fois multifocales. Il y avait des ganglions métastatiques 17 fois lors des prélèvements ganglionnaires initiaux (n=23). Tous les malades ont reçu une irathérapie (moyenne 265 mc) après la chirurgie initiale. Trente quatre réinterventions ont été pratiquées pour ces 37 récidives. Elles consistaient toujours en une totalisation de la thyroïdectomie et du curage bilatéral. L'indication a été posée 10 fois devant un taux de thyroglobuline anormal, 12 fois sur une image scintigraphique et 12 fois sur une image en échographie ou au scanner. Deux localisations métastatiques non ganglionnaires correspondant à une 2° récidive, et la 3° récidive réalisant un syndrome cave supérieur n'ont pas été opérées. La première récidive était ganglionnaire 25 fois, dans la loge thyroïdienne 2 fois, sur un trajet de biopsie une fois. Deux interventions n'ont rien retrouvé au niveau cervical. La 2 ° récidive était ganglionnaire cervicale 3 fois et métastatique 3 fois. La 3° récidive correspondait à un envahissement régional avec syndrome cave supérieur. Pour 9 cas sur les 10 révélés par le seul taux de thyroglobuline élevé, il y avait des ganglions métastatiques et la réintervention a permis 8 guérisons (80 %) (thyroglobuline indosable en défreination). Pour les 12 cas diagnostiqués par la scintigraphie (S), 11 fois des ganglions métastatiques furent trouvés mais les lésions n'étaient vues en totalité que dans la moitié des cas de S : il y a 6 guérisons (50%). Pour les 12 cas diagnostiqués par l'imagerie traditionnelle (IT), 12 fois il y avait des ganglions métastatiques mais les lésions n'étaient vues également que dans la moitié des cas de l'IT : il y a 4 guérisons (33 %). Au total, lors des réinterventions, il était trouvé de 1 à 20 ganglions métastatiques (en moyenne 4) pour des curages permettant la dissection de 6 à 75 ganglions (en moyenne 36). En conclusion : la première récidive ou la maladie résiduelle après thyroïdectomie pour CDT est dans 85 % des cas loco-régionale. Cela semble justifier une réintervention quand une ou deux doses de 100 mc d'iode 131 n'ont pas apporté de guérison. La valeur du taux de thyroglobuline en défreination semble suffisante pour poser l'indication d'emblée. La réintervention sera un curage ganglionnaire aboutissant à un curage central et latéral bilatéral compte tenu de l'absence de localisations ou de concordance des examens scintigraphiques et morphologiques conventionnels.

La résection hépatique est le seul traitement à visée curative des métastases hépatiques des cancers colorectaux. Cependant, la majorité des patients (80%) ne peuvent en bénéficier d’emblée. En effet, le nombre et le volume des métastases ainsi que leur répartition bilobaire constituent un des obstacles à la résection. La stratégie des hépatectomies en deux temps a permis de proposer une chirurgie à visée curative à certains patients. De plus, plusieurs procédés ont été développés afin d’induire une réduction du volume des métastases hépatiques et d’entraîner une hypertrophie du futur foie non tumoral restant en faisant appel respectivement à la chimiothérapie et à l’embolisation portale préopératoires. Par ailleurs, il a été démontré que la croissance des métastases hépatiques dans le foie non embolisé est plus rapide et plus importante que l’hypertrophie du parenchyme hépatique non tumoral. Il en résulte que la progression des métastases dans le futur foie restant après embolisation portale, risque d’empêcher la réalisation d’une exérèse à visée curative. Pour cette raison, la résection des métastases hépatiques du futur foie restant doit précéder l’embolisation portale. Ainsi s’est développée l’hépatectomie séquentielle en deux temps combinée à l’embolisation portale. Les résultats postopératoires immédiats et la survie à long-terme après une hépatectomie en deux temps, qu’elle soit combinée à une embolisation portale ou non, sont similaires à ceux décrits après résection hépatique chez des patients présentant des métastases hépatiques résécables d’emblée.

Introduction : La résection pancréatique constitue à l’heure actuelle le seul traitement à visée curative offrant un espoir de survie à long terme aux patients présentant un cancer du pancréas. Le développement des techniques de reconstruction vasculaire et de lymphadenectomie extensive ont permis d’élargir progressivement les indications des résections pancréatiques à visée curative aux patients présentant un carcinome pancréatique localement avancé. L’objectif des résections extensives est d’optimiser le contrôle local et d’augmenter les chances d’une exérèse à visée curative.
Matériel et Méthodes : Notre expérience porte sur 234 patients opérés pour cancer du pancréas entre 1990 et 2008. Il s’agissait d’une duodénopancréatectomie céphalique chez 193 patients et d’une duodénopancréatectomie totale chez 41 patients. Une exérèse « en monobloc » de l’axe veineux mésentérico-portal a été effectuée chez 124 patients (52,9%) et une résection-reconstruction artérielle chez 15 patients.
Résultats : Chez 168 patients (71,7%) le curage ganglionnaire a ramené des ganglions métastatiques. La moyenne des ganglions réséqués par patients était de 26,1 ± 12,5 (extrêmes 5 à 68) et celle des ganglions métastatiques de 3,0 ± 4,1 (extrêmes 0 à 26). La moyenne du ratio des ganglions métastatiques / total des ganglions prélevés était 0,12 ± 0,14 (extrêmes 0 à 0,77). La mortalité globale était de 2,9 % et la morbidité de 32,4 %. La survie globale à 5 et 10 ans était respectivement de 23,2 % et 11,5%. Au total, 26 patients ont survécu plus de 5 ans (extrêmes 63 à 137 mois ; moyenne : 89,5 ± 25,4 ; médiane 85 mois) dont seulement 11 sont actuellement décédés. Parmi les 67 patients, chez qui les ganglions du curage n’étaient pas histologiquement envahis, l’étendue du curage était significativement associée à une amélioration de la survie. Par ailleurs, chez les patients présentant des métastases ganglionnaires sur le matériel du curage, un ratio des ganglions métastatiques / total des ganglions prélevés supérieur ou égal à 0,15 était significativement associé à une survie moindre à 5 ans comparée à celle observée chez les patients avec un ratio inférieur à 0,15 (7,0% versus 29,9% ; P=0,0043).
Conclusion : Ces résultats justifient clairement la réalisation d’une exérèse extensive pour les adénocarcinomes excréto-pancréatiques.

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Introduction : les tumeurs neuro-endocrines non fonctionnelles du pancréas (TNENFP) sont de plus en plus souvent découvertes fortuitement (“incidentalome pancréatique”). Actuellement, la prise en charge des tumeurs ≤2 cm ne fait pas l’objet d’un consensus. Le but de ce travail était d’évaluer les résultats de la chirurgie et de la surveillance simple chez des patients présentant des TNENFP ≤2 cm.

Patients et méthodes: Les patients pris en charge pour TNENFP ≤2 cm, entre 1999 et 2012, dans 7 services de chirurgie digestive, ont été rétrospectivement inclus dans cette étude. Les données préopératoires (taille, Ki67 sur ponction), peropératoires (gestes effectués) et la morbi-mortalité ont été étudiées. Les tumeurs ont été considérées comme malignes en cas de métastases synchrones ou métachrones ganglionnaires ou viscérales.

Résultats: Les patients opérés (n=66) avaient un âge moyen de 59 ans et une taille tumorale moyenne de 1,54 cm. Les patients non-opérés (n=14) avaient un âge moyen de 63 ans, une taille tumorale de 1,5 cm. Les groupes n’étaient pas statistiquement différents pour l’âge et la taille tumorale. Cinquante-deux patients ont eu un prélèvement tumoral avant le choix du traitement (65%), ce prélèvement était non contributif chez 7 patients. Le Ki67 a pu être étudié chez 33 patients (41.2%) en pré-thérapeutique. Dans le groupe opéré, il y a eu 2 décès périopératoires (2,5%), 19 fistules pancréatiques (28,8%). Dans le groupe non-opéré, aucun patient n’est décédé de sa maladie. Selon la classification ENETS, les grades tumoraux des patients étaient les suivants : 46 G1 (57,5%), 22 G2 ou G3 (27,5%), et 12 indéterminés. Au cours d’un suivi moyen de 38 mois, 9 patients (11,2%) ont eu une progression tumorale (6 du groupe opéré, 3 du groupe non-opéré). Aucune différence n’a été noté entre les deux groupes en terme de survie globale ou de survie sans progression (p=0,51 et p=0,12 respectivement). L’analyse, à l’aide d’une courbe ROC a montré que le seul facteur prédictif de malignité était la taille tumorale avec un cut-off à 1,65 cm (OR : 10,8 ; p=0,003).

Conclusion: Cette série montre que 25% des patients avaient une tumeur agressive (grade ENETS > 1). La taille tumorale est le facteur le plus pertinent pour prédire la malignité avec un seuil à 1,65 cm.

Commentaires : Fréderic SEBAG (Marseille)

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Commentateur : Patrick PESSAUX (Strasbourg)

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Commentateur : Bertrand SUC (Toulouse)

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Commentateur : Jean-Yves MABRUT (Lyon)

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Pratiquement toutes les interventions en chirurgie abdominale ont été rapportées comme faisable par laparoscopie, de la simple cholécystectomie jusqu'à des résections rectales, hépatiques, et pancréatiques. Gagner a rapporté en 1994 la première duodenopancréatectomie céphalique (DPC) laparoscopique et en 1997 la première série de résection pancréatique par voie laparoscopique. Cependant la chirurgie pancréatique laparoscopique s’est longtemps cantonnée à réaliser des explorations de la résécabilité (à la recherche de carcinose péritonéale ou de métastases hépatiques sous capsulaires) ou bien à la réalisation de dérivation palliative bilio-digestive ou gastro-intetstinale après échec d’un traitement endoscopique. Les résections pancréatiques ont ensuite été rapporté, tout d’abord les énucléations et les pancréatectomies distales (avec ou sans splénectomie, avec ou sans préservation de vaisseaux spléniques), puis les pancréatectomies centrales et enfin les DPC.
La chirurgie robotique représente une des innovations technologiques marquante de ces 10 dernières années. Le terme robot est issu des langues slaves signifiant « esclave » ou « travailleur », initialement utilisé par l’écrivain tchécoslovaque Karel Čapek dans sa pièce de théâtre R. U. R. (Rossum's Universal Robots) en 1920. Alors que les « robots » de Karel Čapek étaient des humains organiques artificiels, le mot robot fut emprunté pour désigner des humains « mécaniques » : une machine capable de travailler de façon autonome avec une structure physique similaire à celle humaine. En fait, l’idée originelle de « Robot » peut être attribuée à Leonardo Da Vinci, artiste et innovateur italien, qui en premier avait décrit et construit un modèle de combattant en métal avec une apparence humaine.
La chirurgie robotique a exploité les champs ouverts par la chirurgie mini-invasive représentée par l’avènement de l’abord laparoscopie. La laparoscopie a des contraintes techniques. Le chirurgien a une vision du champ opératoire restreinte à deux dimensions avec une perte du sens de la profondeur. Les instruments utilisés sont rigides avec des mouvements limités à cinq degrés de liberté. L’ergonomie est précaire pouvant être responsable d’une plus grande fatigabilité et d’une perte de la précision du geste chirurgical. Le concept de la robotique naît de la nécessité de outrepasser les contraintes techniques de la laparoscopie tout en conservant ses avantages permettant ainsi d’en augmenter les indications.
Le système chirurgical Da Vinci (Intuitive, Sunnyvale, California) permet au chirurgien de moduler l’amplitude de ses gestes avec une réduction de l’échelle des mouvements (de 1 pour 1, 1 pour 3, à 1 pour 5), fonctionnalité adaptée aux procédures les plus fines et précises. Le tremblement naturel de la main humaine est éliminé totalement par un système de « tremor filtering ». La vision du champ opératoire est obtenue par l’intégration de deux différents systèmes optiques assurant ainsi une vision tridimensionnelle et magnifiée par l’utilisation d’un « zoom ». Les instruments utiisés assurent les mêmes degrés de liberté que la main humaine c'est-à-dire 7 degrés de liberté.
Les avantages techniques du système robotique ont permis la diffusion de l’abord mini-invasif aux interventions les plus difficiles. En chirurgie digestive, les derniers sanctuaires à la laparoscopie sont représentés par la chirurgie hépatique et pancréatique. Les avantages de l’approche robotique peuvent probablement permettre de franchir ces réticences et ainsi permettre de vulgariser l’accès mini-invasif à ces procédures chirurgicales. Au sein de notre équipe à Strasbourg, nous réalisons tous les types de résections pancréatiques par voie robotique dont les DPC (2-4) .
La chirurgie robotique est à ce jour qu’à ses rudiments. Il faut concevoir et imaginer le robot tel la puissance d’un ordinateur interposer entre le patient et le chirurgien permettant un flux d’information et d’analyse de donnée au cours du geste opératoire. Une des applications est la réalité augmentée qui est la synthèse en temps réel d’images issues directement du patient, capturées par la caméra lors d’une intervention mini-invasive et d’images virtuelles du même patient, reconstruites à partir de l’imagerie médicale. Cela permet de voir des structures cachées (vaisseaux, ganglions, etc.) en « transparence virtuelle » durant l’opération.

Commentateur : Antonio SA CUNHA

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La chirurgie robotique représente une des innovations technologiques marquante de ces 15 dernières années. Le terme robot est issu des langues slaves signifiant « esclave » ou « travailleur », initialement utilisé par l’écrivain tchécoslovaque Karel Čapek dans sa pièce de théâtre R. U. R. (Rossum's Universal Robots) en 1920. Alors que les « robots » de Karel Čapek étaient des humains organiques artificiels, le mot robot fut emprunté pour désigner des humains « mécaniques » : une machine capable de travailler de façon autonome avec une structure physique similaire à celle humaine. En fait, l’idée originelle de « Robot » peut être attribuée à Leonardo Da Vinci, artiste et innovateur italien, qui en premier avait décrit et construit un modèle de combattant en métal avec une apparence humaine.
La chirurgie robotique a exploité les champs ouverts par la chirurgie mini-invasive représentée par l’avènement de l’abord laparoscopie. La laparoscopie a des contraintes techniques (vision 2D, 5 degrés seulement de liberté, ergonomie précaire....Le concept de la robotique naît de la nécessité de outrepasser les contraintes techniques de la laparoscopie tout en conservant ses avantages permettant ainsi d’en augmenter les indications.
Le système chirurgical Da Vinci (Intuitive, Sunnyvale, California) permet au chirurgien de moduler l’amplitude de ses gestes avec une réduction de l’échelle des mouvements (de 1 pour 1, 1 pour 3, à 1 pour 5), fonctionnalité adaptée aux procédures les plus fines et précises. Le tremblement naturel de la main humaine est éliminé totalement par un système de « tremor filtering ». La vision du champ opératoire est obtenue par l’intégration de deux différents systèmes optiques assurant ainsi une vision tridimensionnelle et magnifiée par l’utilisation d’un « zoom ». Les instruments utiisés assurent les mêmes degrés de liberté que la main humaine c'est-à-dire 7 degrés de liberté. Les avantages techniques du système robotique ont permis la diffusion de l’abord mini-invasif à des interventions avec une complexité technique importante.
Des améliorations techniques et ergonomiques peuvent encore être apporté aux futurs robots chirurgicaux. Mais la chirurgie robotique est à ce jour qu’à ses rudiments et c’est le concept de la chirurgie robotique qu’il faut repenser. Il faut concevoir et imaginer le robot tel la puissance d’un ordinateur interposer entre le patient et le chirurgien permettant un flux d’information et d’analyse de donnée au cours du geste opératoire. Une des applications est la réalité augmentée qui est la synthèse en temps réel d’images issues directement du patient, capturées par la caméra lors d’une intervention mini-invasive et d’images virtuelles du même patient, reconstruites à partir de l’imagerie médicale. Cela permet de voir des structures cachées (vaisseaux, ganglions, etc.) en « transparence virtuelle » durant l’opération
La chirurgie a progressé de façon très significative avec le développement des approches mini-invasives et plus récemment robotiques. Elle conserve cependant des limites intrinsèques parmi lesquelles la connaissance et la vision de l’anatomie propre au patient restent des difficultés opératoires fortes. Des travaux ont ainsi montré que la découverte fortuite d’une variation anatomique en cours d’intervention était non seulement assez fréquente mais plus encore entrainait une augmentation de la morbidité. Le rêve pour un chirurgien serait d’avoir un don de vision en transparence des organes, lui permettant de découvrir avant l’opération les particularités anatomiques et pathologiques de son patient pour mieux définir l’acte, et durant l’opération de localiser ces variations pour atteindre plus rapidement les structures ciblées sans endommager les structures voisines. Ce rêve est aujourd’hui en passe de devenir une réalité par le biais des technologies découlant directement de l’application de l’imagerie médicale à la chirurgie qui devient alors hybride. Avant l’opération, une modélisation 3D fidèle et personnalisée du patient est extraite de l’imagerie Tomodensitométrique ou IRM. A partir de ce clone numérique, le chirurgien peut suivre l’évolution d’une pathologie ou définir et simuler sa stratégie thérapeutique optimale sans risque pour le patient. Durant l’intervention, une image médicale plus rapide est réalisée pour recaler précisément cette modélisation 3D sur la vidéo opératoire du patient, le rendant ainsi virtuellement transparent aux yeux du chirurgien. Un tel bénéfice explique pourquoi les nouvelles technologies de l’imagerie seront un outil incontournable et indispensable à la chirurgie de demain.

Commentateurs : Éric ALLAIRE, Gérard MORVAN (Paris)

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Au décours de ces dernières années, le nombre de publication relative aux pancréatectomies réalisées par voie mini-invasive n’a cessé de s’accroitre. Cependant, la chirurgie pancréatique représente toujours un défi pour les chirurgiens en raison de ses difficultés techniques et du fort risque de morbidité postopératoire. Le développement de l’approche robotique a suscité un intérêt tout particulier pour cette chirurgie pancréatique mini-invasive complexe.
Une revue systématique de la littérature rapporte des résultats satisfaisants et encourageant de la chirurgie pancréatique robotique mais qui reste encore dans une phase initiale de son développement. Pour chaque procédure (duodénopancréatectomie céphalique (DPC) et pancréatectomie distale), les résultats de l'approche robotique doivent être comparés à ceux obtenus avec l'approche laparoscopique. Même si la dextérité est améliorée par l'approche robotique, aucune réduction du taux des complications post-opératoires n’a pu être démontrée par rapport à l'approche laparoscopique. Cependant, l’approche robotique pourrait permettre de réaliser certaine procédure complexe telle qu’une DPC par voie mini-invasive en facilitant la gestuelle. Par ailleurs, la voie robotique pourrait être bénéfique pour les pancréatectomies distales permettant un taux plus élevé de conservation splénique. L'analyse des coûts est peu rapportée. Il n’existe pas de résultats oncologiques en terme de survie. Au-delà de la phase initiale de la courbe d'apprentissage, les résultats peuvent s’améliorer avec comme corollaire la nécessité d’une formation et un accompagnement avant de débuter toute expérience en chirurgie pancréatique robotique. Des études prospectives seront nécessaires pour définir le rôle exact et les indications de l'approche robotique dans le champ particulier de la chirurgie pancréatique.
Duodénopancréatectomie céphalique et pancréatectomie distale robotiques : état de l’art.
R. Memeo, F. Sangiuolo, V. De Blasi, S. Tzedakis, D. Mutter, J. Marescaux, P. Pessaux
J Visc Surg 2016 ; 153 : 353-9

Partons d'un constat : 30 % des dépenses de santé ne seraient pas pertinentes en France. Mais qu'entend-on par "pertinentes" ? D'après la Haute Autorité de Santé, c'est "la bonne intervention de santé, au bon moment, au bon endroit, pour le bon patient".
Que veut dire pour moi, chirurgien hospitalier, pertinence ?
- Un faible taux de complications post-opératoires ?
- Peu de réadmissions ?
- Des durées courtes d'hospitalisation ?
Quand allons-nous réaliser l'importance de remplacer "la bonne intervention" par "le bon parcours" ? Quand allons-nous considérer le patient dans sa globalité en prenant en compte aussi bien ses attentes en termes de soins, mais aussi ses problématiques personnelles et professionnelles ?
Il ne suffit pas d'associer une multitude d'actes "pertinents" pour que l'ensemble le soit ! Chaque acteur qui intervient tend à raisonner en silo par rapport à un objectif de court terme sans intégrer les spécificités et les attentes du patient dans le choix des modalités de sa prise en charge. Depuis des années, cette évaluation de pertinence a fait appel à deux méthodes :
- La mesure des variations des pratiques (qui dépend bien souvent de facteurs non médicaux) et
- Le respect des recommandations médicales.
Il existe une 3e voie, celle de mettre en regard "des résultats qui importent aux patients" les coûts engendrés à l'atteinte de ces résultats. On passe ainsi d'une logique de soin à une logique de santé, d'un temps court à une perspective de long terme pour permettre au patient d'accomplir son projet de vie.
Il s’agira surement d’adapter le modèle de financement valorisant les pratiques vertueuses et responsabilisant les différents acteurs. La rémunération liée à l'acte est un système par nature inflationniste, il faut évoluer vers un financement au parcours ou à l'épisode de soin.
Il s'agit de provoquer les conditions pour créer un cercle vertueux d'amélioration de la qualité : mesurer et comparer, c'est à la fois mieux connaître et comprendre, s'approprier ses résultats et apprendre de l'autre. Cette démarche d'audit sans aucune contrainte fonctionne déjà. Près de chez nous, ce modèle est appliqué avec succès en Suède et aux Pays-Bas où en quelques années il a permis de mieux soigner, davantage de patients, et à moindre coût.