Séances ordinaires

De 1991 à 1997 nous avons traité par drainage percutané 32 malades consécutifs avec pancréatite aiguë grave (RANSON = 4,6) et nécrose pancréatique infectée (BALTHAZAR grade E=68 %, grade D = 32 %). Nous avons utilisé des cathéters de VAN SONNENBERG modifiés de calibre 24 F avec lavage continu et système de connexion permettant l'évacuation des débris nécrotiques. Le drainage a été installé en moyenne au 23 ème jour et laissé en place pendant en moyenne 43 jours. Cinq malades sont décédés, 16 malades ont présenté des complications et 6 ont nécessité une intervention secondaire dont 2 nécrosectomies. Le taux de succès global a été de 78 %. Le drainage percutané par cathéter de 24 F est une alternative intéressante à la chirurgie dans les nécroses pancréatiques infectées.

But de l'étude : Le but de cette étude était d'évaluer l'utilité de la mise en place systématique de la sonde nasogastrique après gastrectomie.
Patients et méthode Quatre vingt quatre patients ont été inclus dans une étude prospective randomisée comprenant 57 gastrectomies partielles et 27 gastrectomies totales. Les patients ont été randomisés en deux groupes : avec sonde nasogastrique postopératoire (Groupe A, n=43) jusqu'à la reprise du transit, et sans sonde nasogastrique postopératoire (Groupe B, n=41).
Résultats : La reprise de la fonction gastrointestinale, les suites opératoires, la morbidité et la mortalité ont été évaluées. Aucune différence significative n'a été observée concernant la mortalité ou la morbidité postopératoire. La reprise du transit (gaz) (3,7 vs 4,5 jours; p<0,01), la reprise de l'alimentation orale (4,7 vs 5,8 jours; p<0,01), l'arrêt des perfusions (5,8 vs 7 jours; p=0,02) et la sortie de l'hôpital (9,8 vs 12,4 jours; p=0,03) ont été significativement plus précoces dans le groupe B (sans sonde) que dans le groupe A (avec sonde). Le taux de nausées ou vomissements a été équivalent dans les deux groupes (20%). Un inconfort modéré ou sévère lié à la sonde a été observé chez 72% des patients du groupe A. La mise en place d'une sonde nasogastrique a été nécessaire chez 5 patients du groupe B (12%).
Conclusion : Il n'y a pas de justification à l'utilisation systématique d'une sonde nasogastrique après gastrectomie. L'absence de sonde pourrait permettre d'améliorer le confort des malades et de raccourcir les suites opératoires sans augmenter la morbidité.

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Introduction : les tumeurs neuro-endocrines non fonctionnelles du pancréas (TNENFP) sont de plus en plus souvent découvertes fortuitement (“incidentalome pancréatique”). Actuellement, la prise en charge des tumeurs ≤2 cm ne fait pas l’objet d’un consensus. Le but de ce travail était d’évaluer les résultats de la chirurgie et de la surveillance simple chez des patients présentant des TNENFP ≤2 cm.

Patients et méthodes: Les patients pris en charge pour TNENFP ≤2 cm, entre 1999 et 2012, dans 7 services de chirurgie digestive, ont été rétrospectivement inclus dans cette étude. Les données préopératoires (taille, Ki67 sur ponction), peropératoires (gestes effectués) et la morbi-mortalité ont été étudiées. Les tumeurs ont été considérées comme malignes en cas de métastases synchrones ou métachrones ganglionnaires ou viscérales.

Résultats: Les patients opérés (n=66) avaient un âge moyen de 59 ans et une taille tumorale moyenne de 1,54 cm. Les patients non-opérés (n=14) avaient un âge moyen de 63 ans, une taille tumorale de 1,5 cm. Les groupes n’étaient pas statistiquement différents pour l’âge et la taille tumorale. Cinquante-deux patients ont eu un prélèvement tumoral avant le choix du traitement (65%), ce prélèvement était non contributif chez 7 patients. Le Ki67 a pu être étudié chez 33 patients (41.2%) en pré-thérapeutique. Dans le groupe opéré, il y a eu 2 décès périopératoires (2,5%), 19 fistules pancréatiques (28,8%). Dans le groupe non-opéré, aucun patient n’est décédé de sa maladie. Selon la classification ENETS, les grades tumoraux des patients étaient les suivants : 46 G1 (57,5%), 22 G2 ou G3 (27,5%), et 12 indéterminés. Au cours d’un suivi moyen de 38 mois, 9 patients (11,2%) ont eu une progression tumorale (6 du groupe opéré, 3 du groupe non-opéré). Aucune différence n’a été noté entre les deux groupes en terme de survie globale ou de survie sans progression (p=0,51 et p=0,12 respectivement). L’analyse, à l’aide d’une courbe ROC a montré que le seul facteur prédictif de malignité était la taille tumorale avec un cut-off à 1,65 cm (OR : 10,8 ; p=0,003).

Conclusion: Cette série montre que 25% des patients avaient une tumeur agressive (grade ENETS > 1). La taille tumorale est le facteur le plus pertinent pour prédire la malignité avec un seuil à 1,65 cm.

Commentaires : Fréderic SEBAG (Marseille)

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L’abord mini-invasif par laparoscopie est la règle en chirurgie de l’obésité. En chirurgie oeso-gastrique oncologique, les abords mini-invasifs avec ou sans assistance robotique, ont également été développés dans le but de diminuer la morbi-mortalité.
Les oesophagectomies mini-invasives correspondent à diverses interventions totalement mini-invasives (laparoscopie et thoracoscopie) ou bien mini-invasives hybrides (laparoscopie et thoracotomie, ou laparotomie et thoracoscopie). Les études évaluant ces différentes techniques sont hétérogènes, souvent rétrospectives et unicentriques. Si la faisabilité est démontrée, l’intérêt de ces différentes procédures reste discuté. Une diminution de la morbidité, notamment respiratoire, est suggérée sans affecter les résultats oncologiques. En particulier, la technique hybride associant laparoscopie et thoracotomie a été évaluée dans l’étude randomisée multicentrique française MIRO. Les résultats sont clairement en faveur de l’abord mini-invasif comparé à la technique classique de Lewis-Santy, avec une diminution de la morbidité postopératoire majeure dans le groupe laparoscopie. L’intérêt de la thoracoscopie reste en revanche insuffisamment documenté pour émettre des recommandations.
Les gastrectomies pour cancer semblent réalisables dans de bonnes conditions par les équipes entrainées. L’analyse de grandes séries asiatiques permet de justifier l’abord laparoscopique pour des gastrectomies distales en cas de tumeurs superficielles ou de stade I, avec un bénéfice en terme de suites opératoires. Il persiste toutefois des doutes quant à la qualité du curage ganglionnaire et aux résultats oncologiques à long terme. Les données publiées ne permettent pas pour le moment de recommander l’abord laparoscopique pour des tumeurs infiltrantes proximales, ou de stade II ou III après chimiothérapie, qui correspondent aux principales indications de gastrectomie en occident.

Commentateur : Philippe MARRE