Séances ordinaires

De janvier 1986 à décembre 1996, 119 patients d'âge moyen (61,6 ans) ayant une éventration post-opératoire ont été traités par mise en place d'un treillis de Dacron en intra-péritonéal (n=58) ou pré-péritonéal (n= 61). Le treillis était fixé à la paroi abdominale par agrafes (n=57) ou suture (n=62). La comparaison des résultats concernant les deux sites d'implantation prothétique intra et pré-péritonéale a été faite par la méthode du chi-2. La mortalité opératoire a été nulle dans les deux groupes. Statistiquement, les treillis intra-péritonéaux n'ont pas été responsables de plus de complications infectieuses pariétales (29% versus 25% pour les treillis pré-péritonéaux), de douleurs pariétales (19% versus 8%) ou de troubles digestifs à type de syndrome sub-occlusif (10% versus 3%). Le taux de récidive (5,2% pour les prothèses intra-péritonéales versus 8,2%) n'était pas statistiquement différent. Celles-ci sont survenues dans les deux ans post-opératoires. Pour 3 treillis intra-péritonéaux, elles ont été secondaires à une infection pariétale ayant nécessité l'ablation partielle de la prothèse. Une désinsertion latérale du treillis pré-péritonéal a nécessité une réintervention dans 5 cas. Le site du treillis intra ou pré-péritonéal n'influe ni sur la morbidité ni sur la mortalité post-opératoire. Les éventrations abdominales post-opératoires semblent donc pouvoir être traitées efficacement et sans danger par treillis intra-péritonéal.

Introduction : Si les adénomes parathyroïdiens ectopiques médiastinaux sont relativement fréquents, leur localisation dans le médiastin moyen au niveau de la fenêtre aorto-pulmonaire (FAP) est exceptionnelle. L’origine, glande inférieure, supérieure ou surnuméraire, est inconnue et reste controversée. Le but de cette étude rétrospective multicentrique est de discuter l’origine embryologique de ces adénomes et la stratégie thérapeutique. Matériels et méthodes : Parmi 7499 patients opérés d’hyperparathyroïdisme, on a trouvé 175 adénomes parathyroïdiens médiastinaux (4%) dont 17 situés dans la FAP (0,25%). Il s’agissait de 7 hommes et 10 femmes d’âge moyen 47 ans (15 à 87 ans). Les données cliniques, comptes-rendus opératoires et anatomopathologiques ont été revus. Résultats : Il s’agissait de 10 HPT primaires et 7 HPT secondaires. Dans 13 cas l’adénome a été localisé dans la FAP après une cervicotomie infructueuse. Dans 4 cas l’adénome de la FAP était suspecté par les examens localisateurs pré-opératoires et une approche cervico-thoracique ou thoracique pure a été pratiquée en premier. Quatorze patients avaient un HPT persistant après l’opération initiale et ont été réopérés après réalisation d’examens localisateurs : scintigraphie Thallium (3), scintigraphie Sestamibi (6), scanner (5), dosages veineux étagés (2), artériographie (1). La voie d’abord pour la seconde intervention a été une sternotomie (9), une thoracotomie gauche (2) ou une thoracoscopie gauche (2). Dans 5 cas l’origine de l’adénome parathyroïdien pouvait être déterminée grâce au résultat de la cervicotomie initiale (4 PT supérieures et 1 inférieure manquante). Dans 9 cas, 4 glandes avaient été identifiées au cou, l’adénome de la FAP était alors considéré comme développé sur une glande surnuméraire. Dans 3 cas aucune conclusion ne pouvait être tirée, en raison de l’absence de cervicotomie. Conclusion : l’adénome de la FAP est rare et habituellement diagnostiqué après une cervicotomie initiale infructueuse. L’origine embryonnaire reste incertaine mais on note le grand nombre de glandes surnuméraires ou de parathyroïdes supérieures manquantes au cou.

Les tumeurs endocrines représentent moins de 1% des tumeurs malignes. La majorité de ces tumeurs est développée aux dépens du tube digestif (TED). Leur diversité reflète l’hétérogénéité fonctionnelle structurale et embryologique des cellules endocrines dont elles dérivent. La présentation clinique étant rarement d’emblée évocatrice, le diagnostic de TED est souvent tardif. Diagnostic, pronostic et traitement reposent sur la biologie et l’imagerie. L’élévation du 5-HIAA (acide 5-hydroxyindolacétique) urinaire ou de la sérotonine sanguine signe la présence d’une tumeur endocrine. La chromogranine A a une spécificité médiocre (68%) mais son taux dépend de l’extension de la maladie et de la réponse au traitement. L’octréoscan est l’examen le plus performant pour détecter les TED, mais ses performances sont inférieures à celles du scanner ou de l’IRM pour évaluer la diffusion métastatique de la maladie. La mise au point de nouveaux traceurs, 18F-DOPA et 11C-5-HTP, les fusions d’image, l’octréoscan ou PET/scanner ou l’IRM, ont notablement amélioré les performances de l’imagerie fonctionnelle. Angio-scanner et angio-IRM sont indispensables pour évaluer en préopératoire l’atteinte vasculaire. L’endoscopie conventionnelle, haute et basse, garde une place dans le dépistage des TED de l’intestin antérieur qui peuvent s’intégrer dans le cadre d’une NEM1, et de l’intestin postérieur. L’écho-endoscopie permet d’apprécier l’envahissement pariétal et l’atteinte ganglionnaire. L’entéroscopie et surtout les capsules endoscopiques permettent de localiser plus des deux tiers des TED de l’intestin grêle. Le traitement des formes localisées repose sur la chirurgie. La prise en charge et le pronostic des formes métastatiques ont été transformés par l’utilisation de la radiothérapie métabolique et la mise au point de nouvelles molécules. Leur évolutivité souvent peu importante autorise des traitements combinés et agressifs même dans les formes évoluées où la survie à 5 ans atteint 30%.

Introduction : Le lithium est utilisé comme un thymorégulateur chez les patients bipolaires. Même pris à doses thérapeutiques, sa prise au long cours génère une toxicité chronique ce qui a limité depuis une dizaine d’années son utilisation. Les atteintes rénales et endocriniennes principalement thyroïdiennes, sont les plus connues des cliniciens. Une hyperparathyroïdie (HP) apparaît chez 15 à 60% des patients sous lithium alors que son incidence est de 1 cas pour 1000 dans la population générale (Balandraud et al, 2001). Cette HP litho-induite (HPLI) devient symptomatique dans 10% des cas et impose un traitement chirurgical dans moins de 5% des cas (Awad et al, 2003). Les mécanismes de survenue, la présentation clinique, l’évolution de ces HPLI semblent donc différents de l’HPP.
Le but de cette étude est d’évaluer dans une série homogène, l’influence du caractère litho-induit sur les résultats du traitement chirurgical de l’HP.
Matériel et Méthodes : De janvier 2002 à décembre 2010, tous les patients opérés d’une HP primaire (HPP) ou litho-induite (HPLI) ont été inclus de manière prospective (n = 224, âge médian 65 ans, sex ratio 1 :7). Les patients opérés d’une HP secondaire ou génétique, ou ayant une créatininémie supérieure à 100 µM/l ont été exclus. Dix patients avaient une HPLI (4,9%). 40% des patients HPP et 50% des HPLI avaient en préopératoire un déficit en vitamine D (25(OH)D3 < 20 ng/ml) compensé avant chirurgie. 70% des HPLI avaient une pathologie multiglandulaire vs 5% des HPP. L’influence du caractère litho-induit a été jugée dans les 2 groupes sur l’évolution du bilan phosphocalcique et du métabolisme osseux en per et postopératoire, à 3 et 12 mois.
Résultats : Huit patients sur 10 étaient symptomatiques en préopératoire, avec une forte prévalence d’atteinte multiglandulaire. En postopératoire, tous les critères cliniques NIH étaient normalisés.
Les patients HPLI avaient de manière significative une HP biologique moins grave (calcémie 2,66 mmol/l vs. 2,78 – PTH 70 pg/ml vs. 79) et un retentissement osseux plus limité (crosslaps 862 pg/ml vs. 934, phosphatase alcaline osseuse 17,5 µg/l vs. 13,5) que les HPP. En peropératoire, la décroissance de la PTH à la 60ème minute était significativement moins importante dans le groupe HPLI (79% vs. 85%). En postopératoire même si tous les patients avaient normalisé leur bilan phosphocalcique, la PTH et le calcium étaient plus élevés dans le groupe HPLI. A 3 mois et 12 mois, un patient sur 10 patients HPLI vs. 12patients sur 214 HPP gardaient une PTH inadaptée à la calcémie. Le découplage crosslaps-PAO était plus important pour les HPLI, marqué par un moindre ralentissement de la résorption osseuse (crosslaps HPLI 47% vs 68%). L’ostéodensitométrie, confirmait l’existence d’une ostéoporose (T score < -2,5).
Conclusion : La chirurgie permet une amélioration clinique et biologique des HPLI symptomatiques. Toutefois, la persistance de la résorption osseuse au-delà du 12ème mois postopératoire impose une surveillance prolongée du métabolisme osseux et l’institution d’un traitement d’appoint qui doit être à la fois précoce et prolongé. Des mécanismes d’activation spécifiques de la PTH pourraient être mis en jeu dans les HPLI.

La chirurgie thyroïdienne est peu agressive sur le plan physiologique, peu algique, peu hémorragique, et de durée courte puisqu’elle excède rarement 3 heures. Elle pourrait donc être candidate à une prise en charge ambulatoire. Cependant, il s’agit d’une chirurgie à risque avec une spécificité tout à fait remarquable puisqu’elle expose à des complications graves et d’évolution potentiellement rapide pouvant conduire, en l’absence de geste d’évacuation en extrême urgence, au décès du patient ou à une anoxie cérébrale irréversible par l’intermédiaire d’un hématome cervical compressif.
En tant que société savante spécialisée, l’Association Francophone de Chirurgie Endocrinienne (AFCE) se devait de répondre aux questions soulevées par ce type de pratique en proposant des recommandations fondées sur un état des lieux sur les pratiques chirurgicales en France, une revue de la littérature, une enquête auprès des membres de l’AFCE, et une recherche approfondie des risques médicolégaux.

Au terme de ce travail, l’AFCE a pu émettre un certain nombre de recommandations.
La prise en charge de référence est une hospitalisation comportant au moins une nuit postopératoire. Cette hospitalisation peut cependant être de moins de 24 heures car le risque d’hématome cervical compressif au-delà de ce délai est exceptionnel.
Une thyroïdectomie ambulatoire (retour au domicile le jour-même de l’intervention) est possible dans certaines conditions et chez des patients sélectionnés. En l’absence de critères prédictifs indiscutables de développement d’un hématome cervical compressif, tous les facteurs de risque décrits dans la littérature doivent être connus par le chirurgien et doivent constituer autant de contre-indications relatives. Ces facteurs de risques sont nombreux ; ils sont propres aux antécédents médicaux du patient, à la pathologie thyroïdienne opérée, à des éléments psycho-sociaux, au chirurgien lui-même et à l’organisation de la structure de soins où sera opéré le patient.
Une prise en charge ambulatoire ne peut être proposée - à un patient motivé et informé, que par un chirurgien expérimenté ou une équipe entraînée, connaissant leur propres taux de complications et disposant d’une structure identifiée de chirurgie ambulatoire. Le chirurgien sera considéré comme le principal responsable en cas de complication ayant mis en jeu le pronostic vital ou le pronostic neurologique. Il doit donc s’assurer de la bonne information du patient et de ses proches, du respect des contre-indications, du bon déroulement de la chirurgie, de la surveillance postopératoire adaptée, et des conditions de sortie du patient. Cette prise en charge prend du temps et le chirurgien qui souhaite la proposer à son patient doit aménager son emploi du temps en conséquence.

Ces recommandations détaillées sont sous presse dans le Journal de Chirurgie Viscérale et sur le site de l’ANC.
L’article intégral de chaque orateur sera publié prochainement dans e-Mémoires de l’Académie de Chirurgie
http://www.biusante.parisdescartes.fr/acad-chirurgie/debut.htm

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Le développement Professionnel Continu (DPC) est devenu obligatoire depuis le 1er janvier 2013 pour tous les professionnels de santé, médecins ou paramédicaux. Il est né de la fusion des organismes d’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) et des organismes de Formation Médicale Continue (FMC). Il réunit les 2 pratiques : Analyse des Pratiques Professionnelles (APP) et acquisition ou approfondissement de connaissances et compétences. Démarche à la fois obligatoire et volontaire, il s’inscrit comme une action continue. L’HAS définit les méthodes de DPC et les programmes sont délivrés par des ODPC (organisme de DPC), enregistrés auprès de l’OGDPC (organisme gestionnaire de DPC), et évalués par la CSI (Commission scientifique indépendante). Les programmes correspondent à de grandes orientations nationales. La promotion de ces programmes est assurée par les Conseils de l’Ordre, les Conseils Nationaux Professionnels, les CME. Les médecins sont libres de choisir les ODPC qui mettent en œuvre les programmes auxquels ils souhaitent participer. Ces programmes peuvent être suivis en présentiel ou en non présentiel. L’ODPC délivre au médecin une attestation et le Conseil de l’Ordre s’assure au moins une fois tous les 5 ans que le médecin a rempli ses obligations. Le financement dépend du statut du professionnel de santé, salarié ou libéral et du type de programme auquel il a participé. Le cahier des charges des programmes et des ODPC est défini. Il repose sur l’absence de financement industriel, et la déclaration obligatoire des liens d’intérêt des auteurs.

Le DPC n’a ni supprimé ni remis en question la démarche d’accréditation qui repose sur le signalement d’événement porteur de risque (EPR), en plus de l’APP et la FMC. Pilotée par l’HAS, elle s’adresse à toutes les spécialités à risque. Chaque cycle dure 4 ans, au cours desquels le chirurgien qui s’engage doit faire tous les ans son bilan.

L’accréditation est une méthode loyale et professionnelle de satisfaire à ses obligations de DPC.

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Objectif : Le but de ce travail a été d’analyser, à partir des données de remboursements de l’Assurance maladie (SNIIRAM) et du PMSI, le parcours de soin des patients thyroïdectomisés en France en 2010.

Patients et méthodes : Seuls les patients opérés pour cancer (groupe 1), ou nodule/goitre hors hyperthyroïdie (groupe 2) étaient inclus. Dans les 12 mois précédant et suivant l’intervention ont été analysés : hormonologie, consultations ORL et endocrinologiques, échographies, cytoponctions, traitements substitutifs, et réhospitalisations. Un ratio de recours aux soins était calculé entre les groupes 1 et 2 (RG1/G2).

Résultats : Sur les 35367 patients thyroïdectomisés Car certains ont pu avoir 2 actes, 5951 l’étaient pour cancer (G1) et 20638 pour nodule ou goitre (G2). Selon les régions, le RG1/G2 des effectifs bruts de patients opérés variait de 0,15 à 0,43.

Pendant l’année précédant la thyroïdectomie, 80% (G1) versus 83% (G2) (RG1/G2=0,96) avaient eu une échographie, 44% versus 27% (RG1/G2=1,63) une cytoponction, 44% versus 39% (RG1/G2=1,13) un dosage de calcitonine, 89% versus 92% une TSH (RG1/G2=0,98), 37% versus 38% (RG1/G2=0,98) une consultation d’endocrinologie.

Pendant l’année suivant, 95% versus 80% (RG1/G2=1,19) étaient sous hormones thyroïdiennes, 96% (RG1/G2=1,01) avaient eu un dosage de TSH, 52% versus 27% (RG1/G2=1,90) de T3 et 76% versus 66% (RG1/G2=1,15) de T4. 17% versus 20% (RG1/G2=0,87) avaient eu une consultation d’ORL et 40% versus 30% (RG1/G2=1,33) d’endocrinologie.

Conclusions : Les pratiques chirurgicales varient de façon importante selon les régions. L’analyse du parcours préopératoire et postopératoire montre un suivi partiel des recommandations de la SFE, quelle que soit la pathologie sous-jacente

Commentaires : Christophe TRESALLET (Paris)

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Introduction : Les métastases hépatiques des cancers différenciés de la thyroïde (MHCDT) sont rares lors du diagnostic de cancer. Elles apparaissent le plus souvent dans un contexte de maladie multi-métastatique à un stade où la survie des patients est très limitée. Peu d’études sur ce sujet sont disponibles dans la littérature. Le but de notre étude a été de faire un point sur la prise en charge diagnostique et thérapeutique de ces métastases.

Patients et méthodes : Les dossiers de 14 patients (6 femmes et 8 hommes) d'un âge moyen de 59 ans (48-76 ans), pris en charge entre 1995 et 2011 pour un cancer thyroïdien différencié opéré et qui ont présentés des MH, ont été revus rétrospectivement.

Résultats : Sept patients (50%) présentaient un cancer différencié thyroïdien métastatique (osseux et/ou pulmonaire) lors du diagnostic dont 2 avaient des lésions secondaires hépatiques synchrones. Cinq patients (36%) avaient un carcinome papillaire, 7 un carcinome vésiculaire (50%), 1 patient présentait respectivement un carcinome insulaire et 1 vésiculo-papillaire. Douze patients (86 %) ont reçu un traitement par iode131 de leur CDT.

Le délai moyen d’apparition des MH était de 52,2 mois (0-156 mois). Les MH étaient découvertes lors de la surveillance radiologique systématique du cancer thyroïdien opéré et suivi (tomodensitométrie abdominale). Une analyse histologique a confirmé le diagnostic de MHCDT chez 7 patients (50%). Huit patients (57%) ont été traités par chimiothérapie systémique (thérapie ciblée : inhibiteur de la tyrosine kinase) dont 1 patient a eu une résection hépatique de ses MHCDT après chimiothérapie (bisegmentectomie V et VIII avec un décès à un an des suites d’une anémie réfractaire par excès de blastes – AREB, secondaire à l’irathérapie). Quatre autres patients (multimétastastiques ou avec état général altéré), dont un présentant les MH synchrones, n’ont pas reçu de traitement spécifique de leurs lésions secondaires hépatiques et 2 patientes ont reçu un traitement itératif par iode131 après la découverte de ses MHCDT. La survie moyenne après diagnostic de MH était de 17,4 mois (1-28). Cette survie était de 23,6 mois (+/-2,9) pour les patients (n=8) ayant eu de la chimiothérapie versus 3,9 (+/-0,9) mois pour les patients n’ayant pas reçu de thérapie ciblée [n=6 / 4 abstentions thérapeutiques et 2 traitements par iode] (p<0,001).

Conclusion : En conclusion, le pronostic des patients présentant des MHCDT reste très sévère mais le recours à des protocoles de thérapie ciblée semble l’améliorer pour les patients sélectionnés et engage à poursuivre les protocoles de recherche clinique dans ce sens.

Commentaires : Eric MIRAILLE (Nantes)

Diagnostic and Therapeutic Management of Liver Metastases of Differentiated Thyroid Carcinoma

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Introduction : les tumeurs neuro-endocrines non fonctionnelles du pancréas (TNENFP) sont de plus en plus souvent découvertes fortuitement (“incidentalome pancréatique”). Actuellement, la prise en charge des tumeurs ≤2 cm ne fait pas l’objet d’un consensus. Le but de ce travail était d’évaluer les résultats de la chirurgie et de la surveillance simple chez des patients présentant des TNENFP ≤2 cm.

Patients et méthodes: Les patients pris en charge pour TNENFP ≤2 cm, entre 1999 et 2012, dans 7 services de chirurgie digestive, ont été rétrospectivement inclus dans cette étude. Les données préopératoires (taille, Ki67 sur ponction), peropératoires (gestes effectués) et la morbi-mortalité ont été étudiées. Les tumeurs ont été considérées comme malignes en cas de métastases synchrones ou métachrones ganglionnaires ou viscérales.

Résultats: Les patients opérés (n=66) avaient un âge moyen de 59 ans et une taille tumorale moyenne de 1,54 cm. Les patients non-opérés (n=14) avaient un âge moyen de 63 ans, une taille tumorale de 1,5 cm. Les groupes n’étaient pas statistiquement différents pour l’âge et la taille tumorale. Cinquante-deux patients ont eu un prélèvement tumoral avant le choix du traitement (65%), ce prélèvement était non contributif chez 7 patients. Le Ki67 a pu être étudié chez 33 patients (41.2%) en pré-thérapeutique. Dans le groupe opéré, il y a eu 2 décès périopératoires (2,5%), 19 fistules pancréatiques (28,8%). Dans le groupe non-opéré, aucun patient n’est décédé de sa maladie. Selon la classification ENETS, les grades tumoraux des patients étaient les suivants : 46 G1 (57,5%), 22 G2 ou G3 (27,5%), et 12 indéterminés. Au cours d’un suivi moyen de 38 mois, 9 patients (11,2%) ont eu une progression tumorale (6 du groupe opéré, 3 du groupe non-opéré). Aucune différence n’a été noté entre les deux groupes en terme de survie globale ou de survie sans progression (p=0,51 et p=0,12 respectivement). L’analyse, à l’aide d’une courbe ROC a montré que le seul facteur prédictif de malignité était la taille tumorale avec un cut-off à 1,65 cm (OR : 10,8 ; p=0,003).

Conclusion: Cette série montre que 25% des patients avaient une tumeur agressive (grade ENETS > 1). La taille tumorale est le facteur le plus pertinent pour prédire la malignité avec un seuil à 1,65 cm.

Commentaires : Fréderic SEBAG (Marseille)

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But du travail : Dans environ 85% des cas, l’hyperparathyroïdie primaire (HPP) est en rapport avec un adénome unique qui peut être retiré par un abord focalisé. Le but de ce travail a été d’évaluer les résultats des exérèses parathyroïdiennes pratiquées en ambulatoire et sous anesthésie locale (AL).
Matériel et méthodes : Il s’agit d’une étude rétrospective menée sur une cohorte prospective de patients opérés entre 2003 et 2012. Pour tous les patients, le diagnostic d’HPP était porté sur le profil biologique, et le caractère unique de l’atteinte affirmé par les résultats de l’échographie cervicale couplée à une scintigraphie iode-sestamibi. Un dosage de parathormone rapide (IoPTH) était réalisé avant l’exérèse, 20mn, puis 60 mn après. Un bilan phosphocalcique était réalisé au 8ème jour postopératoire et tous les patients étaient convoqués en consultation avec un bilan phosphocalcique, 3 mois puis un an après la chirurgie. En novembre 2014 un contact téléphonique a été établit avec les médecins traitants ou les patients. Le parcours des patients était organisé dans un secteur dédié à l’ambulatoire, ouvert de 7h30 à 18h30. Les patients étaient appelés la veille et le lendemain de l’intervention par l’équipe du secteur dédié.
Les résultats de la prise en charge de l’HPP ont été évalués sur le taux de décroissance de l’IoPTH (∆IoPTH) et sur l’évolution du bilan phosphocalcique à 3 mois et à un an et à la date de point. Une HPP persistante était définie par un ∆IoPTH < 50% ou par la persistance d’une calcémie inadaptée à la parathormonémie au cours des 6 premiers mois postopératoire, et une HPP récidivante par la découverte d’une calcémie inadaptée à la parathormonémie au-delà du 6ème mois postopératoire. La qualité de la prise en charge ambulatoire a été évaluée sur le nombre d’interventions déprogrammées moins de 48h00 avant, le nombre de patients hospitalisés au décours de l’intervention, ou ré-hospitalisés au cours du premier mois postopératoire. Une analyse médico-économique de la prise en charge ambulatoire a été réalisée par le DIM de l’institution. L’analyse statistique univariée a été réalisée par l’utilisation de test de Student ou du Chi2 selon les variables considérées. Tous les résultats ont été exprimés en médiane et écart-type.
Résultats : De 2003 à 2012, 418 patients ont été opérés d’HPP. Pour 129 une indication d’abord focalisé sous AL et en ambulatoire avait été retenue. Les femmes représentaient 82% de l’effectif (sex ratio 1:5). L’âge médian était de 72 ans (19 ans – 95 ans), seuls 10 patients avaient moins de 50 ans. Tous les patients avaient une HPP biologique. Les valeurs médianes de calcémie et PTH étaient respectivement de 2,82 ± 0,4 mM/l, et 73 ± 122 pg/ml. L’échographie et la scintigraphie étaient concordantes dans 80% des cas, 25 patients avaient une échographie négative mais la scintigraphie avait toujours visualisé la glande pathologique. Il n’y a eu aucune mortalité postopératoire et seul 1 patient a eu une bradycardie sévère. En postopératoire immédiat, 12 patients ont eu un ∆IoPTH < 50%. Parmi ces 12 patients, 2 ont eu une HPP persistante et ont du bénéficier à distance d’une cervicotomie sous anesthésie générale. L’abord focalisé sous AL a été un échec pour 4 autres patients. Le taux d’HPP persistante a été de 5,4% (n=7). Six patients ont récidivés (4,6%), dont 2 patients 4 ans après l’exérèse. La prise en charge en ambulatoire a été un succès dans 95%. Il n’y a eu ni déprogrammation en préopératoire ni ré-hospitalisation au cours du premier mois. L’AL a été convertie en AG dans 6 cas (4 pour ∆IoPTH<25%, 1 pour agitation, 1 pour bradycardie sévère) et les patients admis en hospitalisation conventionnelle. Le coût de la prise en charge sous AL et en ambulatoire a été de 2014,90€ (vs 2581,47€ sous AG et en hospitalisation conventionnelle) les variations les plus importantes étant inhérentes à la salle de réveil (0€ pour AL vs 518,6 pour AG) et au personnel clinique (198,9€ en ambulatoire)
Conclusion : Si l’imagerie préopératoire le permet, l’exérèse des adénomes parathyroïdiens peut être réalisée sous anesthésie locale et en ambulatoire sans risque majeur pour le patient, mais l’abord focalisé impose un suivi biologique régulier pendant au moins 5 ans.

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Muriel MATHONNET (Limoges) : Tumeur endocrines de l’appendice : trop de colectomies droites !
Les tumeurs neuroendocrines (TNE) de l’appendice représentent 30 à 80% des tumeurs appendiculaires. Elles sont découvertes de manière fortuite dans 0,1 à 2,3% des pièces opératoires. Soixante à 80% sont infracentimétriques et situées à la pointe appendiculaire. La survie globale à 5 ans est excellente, proche de 95%.
L’ENETS a édité en 2012 des recommandations1 de prise en charge préconisant une colectomie droite avec curage ganglionnaire pour les tumeurs dépassant 2 cm, et les tumeurs dont la taille est comprise entre 1 et 2 cm, si existaient des critères péjoratifs (tumeur localisée à la base appendiculaire, présence de métastase ganglionnaire, envahissement du méso-appendiculaire, présence d’embols veineux ou lymphatiques, ou TNE G2). Ces recommandations ont été mises à jour en 20162, en précisant la notion d’envahissement du méso-appendiculaire.
En analysant de manière rétrospective le Cancer Data Base, Nussbaum3 a retrouvé qu’en moyenne, 40% des patients ayant une TNE infra-centimétrique avait eu une colectomie droite, que ce chiffre s’élevait à 60% si la taille des TNE était comprise entre 1 et 2 cm, et atteignait 80% au-delà.
Compte tenu, d’une part du pronostic à long terme des TNE appendiculaires, et de leurs caractéristiques, et d’autre part de la morbidité induite par une appendicectomie comparée à celle attendue après colectomie droite, l’indication d’un geste complémentaire après découverte fortuite d’une TNE sur pièce d’appendicectomie doit reposer sur des critères précis et être discuter en comité pluridisciplinaire.

Commentateur : Éric MIRALLIE (Nantes)

Muriel Mathonnet, Arnaud Dessombz, Frédéric Triponez, Marc Pustaszeri, Michel Daudon, Dominique Bazin
1- Service de Chirurgie Digestive et Endocrinienne – CHU de Limoges
2- Laboratoire de Physique des Solides, Université Paris Sud, Orsay, France et CNRS-LCMCP-UPMC, Collège de France, Paris, France
3- Centre Hospitalier Universitaire de Genève

Les calcifications thyroïdiennes sont fréquemment retrouvées par les échographistes ou par les anatomopathologistes sur les pièces de résection thyroïdiennes. Elles peuvent être associées à des thyropathies bénignes ou malignes. Leur valeur clinique est en fait mal connue et leur composition rarement recherchée. Ainsi lors d’une échographie, la présence de microcalcifications au sein d’un nodule classe celui-ci au minimum en TIRAD 4B, exposant à un risque de malignité de 60%, alors que la présence d’une macrocalcification isolée est signe de bénignité.
L’analyse de leur composition chimique pourrait permettre d’établir une relation entre leur présence et la pathologie associée. Nous avons déterminé dans un premier temps la composition des calcifications par microscopie électronique à balayage (FE-SEM) et spectrocsopie à infra-rouge à transformée de Fourier (FT-IR). Trente-quatre calcifications macroscopiques recueillies sur des pièces fraiches de thyroïdectomie ont été étudiées.Les calcifications étaient principalement constituées d’apatite, de weddellite et d’oxalate de calcium dihydraté. Il n’y avait pas de corrélation entre la pathologie (maladie de Basedow, goitre bénin) et la présence ou non d’un cancer, que celui-ci soit présent dans la thyroïde ou au sein du nodule siège des calcifications. La composition des calcifications n’est pas prédictive de cancer.