Séances ordinaires

Depuis son introduction au début des années 90, la surrénalectomie laparoscopique a supplanté les voies d'abord classiques dans la plupart des indications. Nous avons étudié l'impact de la laparoscopie sur les indications de surrénalectomie. De mars 1994 à novembre 2003, nous avons réalisé 220 surrénalectomies. Il s'agissait de 137 femmes et de 83 hommes d'un âge moyen de 53 ans (de 15 à 83 ans). L'indication de surrénalectomie a été un phéochromocytome dans 30 % des cas, un incidentalome dans 23 % des cas, un hyperaldostéronisme primaire dans 16, 5 % des cas, un hypercortisolisme dans 16,5 % des cas. L'exérèse de métastases surrénaliennes représentait 8 % des indications, et celle des carcinomes 4 %. La surrénalectomie a été réalisée par laparoscopie dans 80 % des cas. La comparaison avec les séries de la littérature antérieures à la laparoscopie ne montre pas de modification des indications chirurgicales à quelques nuances près, pour les hyperaldostéronismes primaires, les hypercortisolismes, les phéochromocytomes et les incidentalomes pour lesquels la coelioscopie est la voie d'abord de référence. Le corticosurrénalome malin diagnostiqué en préopératoire ainsi que les lésions de volume important restent des indications de laparotomie.

De 1985 à 2004, 10680 thyroïdectomies ont été réalisées dont 47 par sternotomie. Il s'agissait de 28 femmes et 19 hommes. Ces sternotomies ont été totales chez 27 patients, partielles chez 20. Vingt six patients présentaient un goitre à développement endo-thoracique dont 3 en hyperthyroïdie. Vingt et un patients étaient porteurs d'un cancer thyroïdien, 8 cancers différenciés, 8 cancers médullaires, 5 cancers anaplasiques ou peu différenciés. Sept fois l'intervention était une réintervention thyroïdienne. (5 cancers, 2 goitres récidivants). Il n'y a pas eu de décès postopératoire. Les complications spécifiques de la sternotomie (5 (11 %)) correspondent à 1 abcès sous cutané, 2 chylo-thorax dont l'un ayant nécessité une reprise chirurgicale pour obtenir la guérison, 1 pneumo-thorax et 1 patient (obèse de 130 kg) présente, avec un recul de 18 mois, une pseudarthrose serrée d'une sternotomie totale n'entraînant ni douleur ni gêne fonctionnelle. Si l'on compare la première et la deuxième décade de ce travail on constate que la fréquence des sternotomies est inchangée au fil du temps alors que les indications ont évolué : essentiellement réalisées pour des goitres bénins à développement endo-thoracique initialement, les indications pour cancer, et en particulier les réinterventions ont été plus fréquentes au cours de la 2ème période. En conclusion : la réalisation de sternotomies dans le cadre de la chirurgie thyroïdienne reste d'indication rare. Celles-ci sont classiquement liées au développement de la pathologie thyroïdienne à l'étage thoracique, de façon prédominante ou exclusive, parfois au morphotype du patient. Cependant en cas de cancer, la sternotomie peut être indiquée pour compléter d'emblée ou secondairement à l'étage médiastinal un curage ganglionnaire cervical ou assurer un bon contrôle vasculaire. La durée d'hospitalisation est augmentée de façon modérée après sternotomie mais elle n'entraîne pas une surmorbidité par rapport au simple abord cervical.

Introduction : Si les adénomes parathyroïdiens ectopiques médiastinaux sont relativement fréquents, leur localisation dans le médiastin moyen au niveau de la fenêtre aorto-pulmonaire (FAP) est exceptionnelle. L’origine, glande inférieure, supérieure ou surnuméraire, est inconnue et reste controversée. Le but de cette étude rétrospective multicentrique est de discuter l’origine embryologique de ces adénomes et la stratégie thérapeutique. Matériels et méthodes : Parmi 7499 patients opérés d’hyperparathyroïdisme, on a trouvé 175 adénomes parathyroïdiens médiastinaux (4%) dont 17 situés dans la FAP (0,25%). Il s’agissait de 7 hommes et 10 femmes d’âge moyen 47 ans (15 à 87 ans). Les données cliniques, comptes-rendus opératoires et anatomopathologiques ont été revus. Résultats : Il s’agissait de 10 HPT primaires et 7 HPT secondaires. Dans 13 cas l’adénome a été localisé dans la FAP après une cervicotomie infructueuse. Dans 4 cas l’adénome de la FAP était suspecté par les examens localisateurs pré-opératoires et une approche cervico-thoracique ou thoracique pure a été pratiquée en premier. Quatorze patients avaient un HPT persistant après l’opération initiale et ont été réopérés après réalisation d’examens localisateurs : scintigraphie Thallium (3), scintigraphie Sestamibi (6), scanner (5), dosages veineux étagés (2), artériographie (1). La voie d’abord pour la seconde intervention a été une sternotomie (9), une thoracotomie gauche (2) ou une thoracoscopie gauche (2). Dans 5 cas l’origine de l’adénome parathyroïdien pouvait être déterminée grâce au résultat de la cervicotomie initiale (4 PT supérieures et 1 inférieure manquante). Dans 9 cas, 4 glandes avaient été identifiées au cou, l’adénome de la FAP était alors considéré comme développé sur une glande surnuméraire. Dans 3 cas aucune conclusion ne pouvait être tirée, en raison de l’absence de cervicotomie. Conclusion : l’adénome de la FAP est rare et habituellement diagnostiqué après une cervicotomie initiale infructueuse. L’origine embryonnaire reste incertaine mais on note le grand nombre de glandes surnuméraires ou de parathyroïdes supérieures manquantes au cou.

Introduction : Le cancer différencié de la thyroïde a un excellent pronostic. Il persiste un débat important sur le choix de l’opération à réaliser en cas de cancer de la thyroïde. Du fait d’une évolution prolongée de ces cancers et de leur relative rareté, aucun essai randomisé n’est envisageable afin de déterminer la meilleure attitude chirurgicale. Le but de cette étude était d’évaluer l’influence du volume opératoire sur la gestion chirurgicale des cancers thyroïdiens. Patients et méthode : Nous avons utilisé les données du registre Rhône alpin des cancers thyroïdiens pour les années 2000, 2001, 2002. Les chirurgiens ont été répartis en 3 groupes selon leur volume opératoire : Groupe 1 (de 1 à 9 thyroïdectomies pour cancer pendant la période d’étude), Groupe 2 (de 10 à 100 thyroïdectomies pour cancer pendant la période d’étude), Groupe 3 (plus de 100 thyroïdectomies pour cancer pendant cette période). Nous avons, dans un premier temps, étudié dans chaque groupe les pratiques chirurgicales pour cancer différencié de la thyroïde, puis nous avons comparé les indications entre les différents groupes. Dans un troisième temps les indications de chaque groupe ont été confrontées aux recommandations pour la pratique de la «National Comprehensive Cancer Network » (NCCN). Résultats : Le groupe 1 comprenait 96 chirurgiens qui ont pratiqué 246 thyroïdectomies, le groupe 2 comprenait 15 chirurgiens qui ont pratiqué 266 thyroïdectomies et le groupe 3 comprenait un chirurgien qui a pratiqué pendant la période d’étude 369 thyroïdectomies pour cancer. Cent soixante quatre thyroïdectomies bilatérales (65 %) ont été pratiquées par les chirurgiens du groupe 1 contre 195 (73 %) dans le groupe 2 et 295 (80 % dans le groupe 3) (p<0.05). Un curage ganglionnaire a été réalisé 37 fois (15 % des cas) dans le groupe 1 contre 67 fois (25 %) dans le groupe 2 et 47 fois (13 %) dans le groupe 3. Dans le groupe 1, 72 % des indications étaient en accord avec les recommandations pour la pratique de la NCCN contre 77 % dans le groupe 2 et 89 % dans le groupe 3. Conclusions. Les pratiques chirurgicales pour cancer différencié de la thyroïde sont variables. Plusieurs facteurs influencent ces pratiques. Nous avons trouvé une corrélation entre l’importance du volume opératoire et la pratique de la thyroïdectomie bilatérale. Mais d’autres facteurs influencent également le choix de l’intervention. Les chirurgiens les plus impliqués dans la pathologie néoplasique thyroïdienne sont ceux qui suivent le mieux les recommandations les plus diffusées. Le volume opératoire a un impact important dans le choix de l’intervention pour cancer différencié de la thyroïde.

Introduction: L’efficacité du traitement chirurgical pour hyperaldostéronisme primaire dû à un adénome de Conn est inconstante. Plusieurs études ont tenté de définir des facteurs pronostiques d’efficacité du traitement chirurgical. Le but de notre travail est d’évaluer les résultats cliniques à 1 mois d’une surrénalectomie pour hyperaldostéronisme primaire et de tester les principaux facteurs pronostiques connus sur la décision opératoire. Méthodes : Nous avons revu rétrospectivement les dossiers des patients ayant bénéficié d’une surrénalectomie depuis 1994 pour hyperaldostéronisme primaire. Les patients étaient sélectionnés pour un traitement chirurgical sur des données de l’imagerie évocatrices d’adénome surrénalien. Les caractéristiques des patients, la présence et l’ancienneté d’une HTA, l’efficacité de l’Aldactone, les résultats de la chirurgie sur la TA et l’hypokaliémie en post opératoire immédiat et à 1 mois ont été étudiés. Les patients ont été classés en trois groupes selon l’efficacité du traitement chirurgical sur la tension artérielle à 1 mois. Groupe 1 traitement efficace : patients normotendus sans traitement anti hypertenseur à 1 mois post opératoire. Groupe 2 traitement d’efficacité incomplète : amélioration de l’ HTA ou disparition de l’HTA à 1 mois mais nécessité d’un traitement anti hypertenseur. Groupe 3 inefficacité du traitement chirurgical : pas d’amélioration sur l’HTA à 1 mois. Résultats : Entre janvier 1994 et décembre 2006 nous avons réalisé 50 surrénalectomies coelioscopiques pour hyperaldostéronisme primaire. Vingt huit patients (56 %) ont été classés dans le groupe 1, 18 (36 %) dans le groupe 2 et 4 (8 %) dans le groupe 3. Le critère Age <50 ans à une sensibilité de 46 % et une spécificité de 46 % pour la normalisation de la TA à 1 mois, de même les sensibilité et spécificité sont de 53 % et de 50 % pour le critère ancienneté de l’HTA inférieur à 5 ans et de 90 % et 36 % pour l’efficacité pré opératoire de l’Aldactone. Conclusions : Aucun facteur pronostique classique de normalisation de TA post-opératoire (efficacité de l’Aldactone, âge des patients inférieurs à 50 ans et durée de l’HTA inférieure à 5 ans) ne semble pouvoir améliorer la sélection des patients opérés pour hyperaldostéronisme primaire avec une imagerie évocatrice d’adénome de Conn.

Introduction : Dans plusieurs séries de la littérature, la mortalité du cancer différencié de la thyroïde augmente dramatiquement après 60 ans. Pour d’autres auteurs, le type histologique et le stade de la tumeur sont des facteurs pronostiques plus importants que l’âge. Le but de notre travail est de déterminer la survie des patients atteints de cancers différenciés de la thyroïde après 70 ans et de rechercher les facteurs influençant la mortalité.
Méthodes : Nous avons mené une étude rétrospective incluant 86 patients de plus de 70 ans opérés d’un cancer différencié de la thyroïde entre janvier 1998 et décembre 2002. Six patients ont été perdus de vue. Pour les 80 autres patients, le suivi moyen a été de 78 mois (de 60 à 120 mois).
Résultats : La survie spécifique à 5 ans était de 75%.Pour les patients pT1, pT2 et pT3, la survie spécifique à 5 ans était de 100% alors qu’elle n’était que de 75% pour les patients pT4. Dans le groupe des patients pT4, la survie spécifique à 5 ans était de 100% en cas de cancer vésiculaire, de 69% en cas de cancer vésiculopapillaire et de 66% en cas de cancer papillaire pur.
Conclusion : Cette étude montre que l’agressivité des cancers différenciés de la thyroïde après 70 ans ne semble pas être en relation avec l’âge mais avec la fréquence des cancers pT4 chez les patients âgés. Ces cancers pT4 sont probablement des vieux cancers non diagnostiqués auparavant et ayant évolué depuis de nombreuses années.

Background: In numerous series, the mortality rate increases dramatically after age 60 years. For further authors the tumor stage and the histologic subset are more important prognostic factors compared to age. Our study aims to determine long term survival for thyroid carcinoma occurring after age 70 years and factors influencing mortality.
Method: We carried out a retrospective study involving 86 patients older than 70 years operated on for a differentiated thyroid carcinoma between january 1998 and december 2002. Six patients were lost of follow up. For the other 80 patients the mean follow up was of 78 months (from 120 to 60 months).
Results: The 5 years specific cancer survival was 75%. Six patients, all pT4 patients, died during the follow up. The 5 years specific cancer survival for patients with pT1, pT2 and pT3 patients was of 100% while it was of 75% for pT4. Concerning pT4 cancers, 5 years specific cancer survival was of 100% in case of follicular cancer, of 69% in case of mixed papillary and follicular cancer and of 66% in case of papillary carcinoma.
Conclusion: This study shows that the apparent aggressiveness of well differentiated carcinoma does not seem to be in relation with age but with the frequency of pT4 carcinomas in the elderly. These pT4 carcinomas are probably old cancers not diagnosed before and progressing since numerous years.

Introduction : Il n’existe pas de consensus concernant le choix entre thyroïdectomie totale et subtotale dans le traitement chirurgical de la maladie de Basedow. Le but de cette étude prospective était d’évaluer le risque d’hypoparathyroïdie définitive après thyroïdectomie totale pour maladie de Basedow.
Méthodes : Cette étude prospective a concerné 105 patients atteints d’une maladie de Basedow opéré d’une thyroïdectomie totale sur une période de 19 mois. Les taux de calcémie et de PTH post opératoires ont été évalués à J1, J2, et à un mois post opératoire. Les patients ayant présenté une hypocalcémie post opératoire ont été suivi pendant au moins six mois afin de définir le taux d’hypoparathyroïdie définitive.
Résultats : A J1 et J2 post opératoire, 62 patients (59 %) et 50 patients (47.6%), présentaient respectivement une hypocalcémie (calcémie < 2.15 mmol/l) et 15 patients présentaient un taux de PTH inferieur à 15 ng/l. A 1 mois post opératoire, une hypoparathyroïdie était toujours présente chez 7 patients. Actuellement, avec un suivi de 3 ans, seulement un patient (0.95 %) présente une hypoparathyroïdie définitive.
Conclusion : En cas d’indication chirurgicale, la thyroïdectomie totale est le traitement optimal de la maladie de Basedow. Elle permet un traitement définitif de l’hyperthyroïdie sans engendrer des taux d’hypoparathyroïdie définitive supérieurs à ceux de la thyroïdectomie sub-totale.

Introduction : L’évaluation des résultats de la chirurgie est une démarche complexe. Sans elle, l’estimation des complications postopératoires reste aléatoire et souvent minimisée par le chirurgien. Une évaluation rigoureuse devrait permettre, une meilleure prévention des risques une meilleure information du patient et surtout d’identifier des causes d’altération de la qualité d’un processus chirurgical. Nous avons voulu expérimenter une évaluation continue en chirurgie thyroïdienne.
Méthodes : Depuis janvier 2006 nous avons mis en place un suivi continu d’indicateur à l’aide de cartes de contrôle selon la méthode de maîtrise statistique des processus en santé promue par l’HAS pour l’évaluation des pratiques professionnelles. Entre janvier 2006 et mai 2010 nous avons suivi de manière prospective les résultats de toutes les thyroïdectomies réalisées dans le service. Les indicateurs étaient les suivants : proportions mensuelles et trimestrielles de paralysies récurrentielles postopératoires, proportions mensuelles et trimestrielles d’hypocalcémie (<2 mmol/l) postopératoire immédiates, proportion mensuelles et trimestrielles d’hypocalcémie postopératoire sévère (<1.8 mmol/l), proportion de séjour de durée supérieure à 2 jours postopératoire.
Résultats : Entre Janvier 2006 et mai 2010 (53 mois de suivi), 3243 patients ont bénéficié d’une thyroïdectomie dans le service, 2823 patients ont été renseignés pour l’étude soit 87 % d’exhaustivité. Le taux moyen de paralysie récurrentielle postopératoire à été de 7.1 % pendant la durée de l’étude, le taux moyen d’hypocalcémie postopératoire de 19.3 % et le taux moyen de séjour supérieur à 2 jours postopératoire de 17.5 %. Depuis la mise en place du protocole d’évaluation une diminution de 38 % des hypocalcémies postopératoire a été observée (p<0.0001). L’analyse des cartes de contrôle a permis de mettre en évidence une altération du processus chirurgical (juillet 2007), avec des taux de complications dépassant les limites supérieures des cartes de contrôle. L’analyse du carnet de bord concernant cette période a révélé des perturbations dans l’organisation chirurgicale expliquant la dégradation des résultats et permis de prendre des mesures correctrices.
Conclusion : L’évaluation continue des résultats chirurgicaux permet de mettre en évidence des altérations des résultats de la chirurgie et d’en rechercher les causes. La simple observation d’une activité chirurgicale permet du fait de l’effet Hawthorne l’amélioration des résultats. L’élaboration d’indicateurs de résultats chirurgicaux et leurs suivis continus est réalisable dans tous les domaines de la chirurgie générale et devrait permettre le contrôle des complications opératoires.

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Le neuromonitoring du nerf récurrent consiste en la surveillance électromyographique de la fonction motrice du nerf laryngé inférieur pendant la chirurgie thyroïdienne. Initialement et théoriquement, cette technique devait présenter plusieurs intérêts. Le chirurgien devait y trouver une aide pour l’identification du nerf laryngé inférieur dans des situations difficiles : ré-interventions, cancers invasifs, goitres très volumineux, maladies de Basedow. Le neuromonitoring devait également permettre le contrôle de la fonction du nerf lors de sa dissection extensive comme dans les curages du compartiment central. Il devait surtout être utile pour éviter une paralysie récurrentielle bilatérale, souvent dramatique lorsqu’un côté était déjà lésé. Pourtant, malgré l’espoir apporté par cette technique dans la diminution des paralysies récurrentielle, la littérature médicale, riche dans ce domaine reste très controversée quant à son efficacité. De façon contradictoire, l’engouement des chirurgiens pour le neuromonitoring du nerf récurrent ne cesse de croître. Le but de notre travail est de montrer l’intérêt de cette technique au cours de la chirurgie thyroïdienne et d’expliquer pourquoi les études de la littérature peinent à prouver l’efficacité de cette technique dans la prévention des lésions du nerf laryngé inférieur.
Discussant Philippe Chaffanjon (Grenoble)

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La cytologie thyroïdienne est l’exploration majeure permettant la sélection des nodules thyroïdiens à opérer. Des critères objectifs existent pour déterminer la bénignité ou la malignité d’un nodule. Mais entre ces deux extrêmes, des anomalies cytologiques d’interprétation difficile imposent le diagnostic de « nodule indéterminé ». Jusqu’en 2010, aucun consensus n’existait quant aux descriptions cytologiques. Les équipes médico chirurgicales s’adaptaient alors aux interprétations de leurs cytologistes habituels. Il existait une grande hétérogénéité dans les terminologies et interprétations utilisées. Les comparaisons de séries étaient aléatoires et les stratégies thérapeutiques, guidées par les habitudes des différents cytologistes, pouvaient conduire à des traitements inadaptés. Un atlas, comportant des définitions, des critères diagnostiques, des images et des notes explicatives a été publié à l’issue de la conférence scientifique d’octobre 2007 du National Cancer Institute à Bethesda Maryland. S’en est suivi la publication du système Bethesda 2010, qui permet aux cytologistes de classer sous un même terme des lésions identiques. Cette classification en 6 groupes permet d’évaluer le risque de cancer pour chaque anomalie cytologique et de proposer aux cliniciens une attitude thérapeutique. Notre travail propose d’évaluer cette classification à partir de 307 nodules classés selon le système Bethesda 2010 et opérés dans notre centre entre Novembre 2013 et Octobre 2014.
Commentateur: Liliana OSMAK (Dijon)

Performance de la TEP/CT 18F-Fluorocholine pour la localisation des adénomes parathyroïdiens au cours de l’hyperparathyroïdie primaire. Jean-Christophe Lifante, J. Bozzetto, L. Maillard, Françoise Borson-Chazot, C. Thivolet, I. Morelec.
Service de chirurgie digestive, oncologique et endocrinienne, Centre Hospitalier Lyon Sud (Lyon)


Introduction: L’exérèse mini invasive d’un adénome parathyroïdien nécessite une localisation préopératoire précise des glandes parathyroïdes hyperfonctionnelles. L'objectif de cette étude est d'évaluer la performance du TEP/CT 18F-Fluorocholine en cas de résultats discordants entre la scintigraphie MIBI et l'échographie cervicale.
Patients et méthodes: Tous les patients atteints d'hyperparathyroïdie primaire biologiquement prouvée avec des résultats discordants ou non concluants entre l’échographie et la scintigraphie MIBI ont été inclus et ont bénéficié d’une TEP/CT18F-Fluorocholine. Tous les résultats ont été corrélés avec les constatations opératoires de la cervicotomie exploratrice et avec les résultats anatomo-pathologiques.
Résultats: Entre mars 2015 et février 2017, 47 patients ont été inclus. Au total, 53 glandes pathologiques ont été réséquées (48 adénomes et 5 glandes hyperplasiques, dont 6 doubles localisations). Cinquante et une lésions ont été identifiées sur des images de TEP/CT 18F-Fluorocholine. Au total, 21 lésions étaient ectopiques (5 cas d'ectopie majeure et 16 d'ectopie mineure) ont toutes été identifiées par la TEP 18F-Fluorocholine. Parmi les 9 cas d'hyperparathyroïdie primaires récidivantes la TEP/CT 18F-Fluorocholine a révélé une lésion unique confirmée par l’analyse anatomo-pathologique chez tous les patients. La sensibilité de la TEP/CT18F-Fluorocholine était de 96%, sa spécificité de 95,6%, sa valeur prédictive positive de 89% et sa valeur prédictive négative de 98%. Il y avait une corrélation positive significative entre SUV max, la taille et le poids des adénomes, mais pas avec les taux de PTH et de calcémie.
Conclusion: Cette étude confirme l’excellente performance de la Tep 18F-fluorocholine pour déterminer la localisation préopératoire des adénomes des patients atteints d'hyperparathyroïdie primaire en cas de discordance entre la scintigraphie MIBI et l’échographie cervicale en particulier en cas d'ectopie et de maladie récidivante.


Commentateur : Eric MIRALLIE

La publication des recommandations de l’ATA (American Thyroid Association) en 2015 a provoqué une petite révolution pour le traitement des cancers différenciés de la thyroïde. Les indications chirurgicales comme l’étendue de la chirurgie ont été revues à la baisse provoquant une certaine incompréhension chez le chirurgien endocrinien. En outre, l’apparition d’une nouvelle entité, la NIFTP (« Non Invasive Follicular Thyroid neoplasm with Papillary like clear features ») a rajouté de la confusion dans la prise en charge de ces cancers. En analysant, les nouvelles recommandations de l’ATA, nous éclaircirons point par point la prise en charge des patients. Ainsi nous définirons les possibilités de surveillance des microcarcinomes papillaires, les indications de lobectomies thyroïdiennes ainsi que la nécessité et l’étendue des curages