Séances ordinaires

Introduction : L’évaluation des résultats de la chirurgie est une démarche complexe. Sans elle, l’estimation des complications postopératoires reste aléatoire et souvent minimisée par le chirurgien. Une évaluation rigoureuse devrait permettre, une meilleure prévention des risques une meilleure information du patient et surtout d’identifier des causes d’altération de la qualité d’un processus chirurgical. Nous avons voulu expérimenter une évaluation continue en chirurgie thyroïdienne.
Méthodes : Depuis janvier 2006 nous avons mis en place un suivi continu d’indicateur à l’aide de cartes de contrôle selon la méthode de maîtrise statistique des processus en santé promue par l’HAS pour l’évaluation des pratiques professionnelles. Entre janvier 2006 et mai 2010 nous avons suivi de manière prospective les résultats de toutes les thyroïdectomies réalisées dans le service. Les indicateurs étaient les suivants : proportions mensuelles et trimestrielles de paralysies récurrentielles postopératoires, proportions mensuelles et trimestrielles d’hypocalcémie (<2 mmol/l) postopératoire immédiates, proportion mensuelles et trimestrielles d’hypocalcémie postopératoire sévère (<1.8 mmol/l), proportion de séjour de durée supérieure à 2 jours postopératoire.
Résultats : Entre Janvier 2006 et mai 2010 (53 mois de suivi), 3243 patients ont bénéficié d’une thyroïdectomie dans le service, 2823 patients ont été renseignés pour l’étude soit 87 % d’exhaustivité. Le taux moyen de paralysie récurrentielle postopératoire à été de 7.1 % pendant la durée de l’étude, le taux moyen d’hypocalcémie postopératoire de 19.3 % et le taux moyen de séjour supérieur à 2 jours postopératoire de 17.5 %. Depuis la mise en place du protocole d’évaluation une diminution de 38 % des hypocalcémies postopératoire a été observée (p<0.0001). L’analyse des cartes de contrôle a permis de mettre en évidence une altération du processus chirurgical (juillet 2007), avec des taux de complications dépassant les limites supérieures des cartes de contrôle. L’analyse du carnet de bord concernant cette période a révélé des perturbations dans l’organisation chirurgicale expliquant la dégradation des résultats et permis de prendre des mesures correctrices.
Conclusion : L’évaluation continue des résultats chirurgicaux permet de mettre en évidence des altérations des résultats de la chirurgie et d’en rechercher les causes. La simple observation d’une activité chirurgicale permet du fait de l’effet Hawthorne l’amélioration des résultats. L’élaboration d’indicateurs de résultats chirurgicaux et leurs suivis continus est réalisable dans tous les domaines de la chirurgie générale et devrait permettre le contrôle des complications opératoires.

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Le neuromonitoring du nerf récurrent consiste en la surveillance électromyographique de la fonction motrice du nerf laryngé inférieur pendant la chirurgie thyroïdienne. Initialement et théoriquement, cette technique devait présenter plusieurs intérêts. Le chirurgien devait y trouver une aide pour l’identification du nerf laryngé inférieur dans des situations difficiles : ré-interventions, cancers invasifs, goitres très volumineux, maladies de Basedow. Le neuromonitoring devait également permettre le contrôle de la fonction du nerf lors de sa dissection extensive comme dans les curages du compartiment central. Il devait surtout être utile pour éviter une paralysie récurrentielle bilatérale, souvent dramatique lorsqu’un côté était déjà lésé. Pourtant, malgré l’espoir apporté par cette technique dans la diminution des paralysies récurrentielle, la littérature médicale, riche dans ce domaine reste très controversée quant à son efficacité. De façon contradictoire, l’engouement des chirurgiens pour le neuromonitoring du nerf récurrent ne cesse de croître. Le but de notre travail est de montrer l’intérêt de cette technique au cours de la chirurgie thyroïdienne et d’expliquer pourquoi les études de la littérature peinent à prouver l’efficacité de cette technique dans la prévention des lésions du nerf laryngé inférieur.
Discussant Philippe Chaffanjon (Grenoble)

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La cytologie thyroïdienne est l’exploration majeure permettant la sélection des nodules thyroïdiens à opérer. Des critères objectifs existent pour déterminer la bénignité ou la malignité d’un nodule. Mais entre ces deux extrêmes, des anomalies cytologiques d’interprétation difficile imposent le diagnostic de « nodule indéterminé ». Jusqu’en 2010, aucun consensus n’existait quant aux descriptions cytologiques. Les équipes médico chirurgicales s’adaptaient alors aux interprétations de leurs cytologistes habituels. Il existait une grande hétérogénéité dans les terminologies et interprétations utilisées. Les comparaisons de séries étaient aléatoires et les stratégies thérapeutiques, guidées par les habitudes des différents cytologistes, pouvaient conduire à des traitements inadaptés. Un atlas, comportant des définitions, des critères diagnostiques, des images et des notes explicatives a été publié à l’issue de la conférence scientifique d’octobre 2007 du National Cancer Institute à Bethesda Maryland. S’en est suivi la publication du système Bethesda 2010, qui permet aux cytologistes de classer sous un même terme des lésions identiques. Cette classification en 6 groupes permet d’évaluer le risque de cancer pour chaque anomalie cytologique et de proposer aux cliniciens une attitude thérapeutique. Notre travail propose d’évaluer cette classification à partir de 307 nodules classés selon le système Bethesda 2010 et opérés dans notre centre entre Novembre 2013 et Octobre 2014.
Commentateur: Liliana OSMAK (Dijon)