Séances ordinaires

L'hyperparathyroïdie atteint classiquement le sujet âgé. Les formes juvéniles sont rares, de diagnostic et de traitement particuliers. Cette étude rétrospective a porté sur 23 patients. De 1986 à 2001, 673 patients ont été opérés d'hyperparathyroïdie dans notre service, dont 23 âgés de moins de 30 ans (3,4%) : 14 hommes et 9 femmes, âgés en moyenne de 22,8 ans. Le mode de révélation de l'hyperparathyroïdie, le substratum anatomo-pathologique et les résultats postopératoires ont été étudiés. Une patiente ayant une récidive d'hyperparathyroïdie familiale opérée 10 ans plus tôt, était porteuse d'un carcinome parathyroïdien. Six patients avaient une NEM de type 1. Seize patients avaient des formes sporadiques, révélées 11 fois par des manifestations rénales et 2 fois par une hypercalcémie aiguë (> 3,5 mmol/l). Vingt deux patients étaient guéris avec un recul de 2 à 168 mois, 1 patiente (NEM I) avait une récidive d'hypercalcémie modérée et asymptomatique 144 mois après l'intervention parathyroïdienne. Les formes sporadiques, volontiers à traduction urinaire, représentent la majorité des hyperparathyroïdies juvéniles. Cependant dans un tel contexte d'âge, une polyendocrinopathie NEM I doit être évoquée et recherchée de principe.

Le but de cette étude était, à partir des caractéristiques cliniques et anatomopathologiques, de proposer un traitement optimal en fonction du risque de réintervention pour récidives locorégionales. De 1981 à 2001, 74 patients ont été opérés. Les patients ont été répartis en 2 groupes : -groupe avec ADP ; 19 patients avaient des adénopathies cervicales à la palpation ou à l'échographie ; -groupe sans ADP ; 55 patients n'avaient pas d'adénopathie cervicale à la palpation ou à l'échographie. Le recul de notre étude a été de 61 mois (6-185). Dans le groupe avec ADP, les 19 patients ont eu une thyroïdectomie totale, un curage des compartiments central et latéral. Neuf patients ont été réopérés pour adénopathies cervicales. Dans le groupe sans ADP, 29 patients ont eu une loboisthmectomie, 26 une thyroïdectomie totale, dont 7 avec un curage central de principe. Aucun patient n'a été réopéré pour adénopathies cervicales. Après loboisthmectomie, 2 patients ont été réopérés d'une récidive sur lobe restant. La présence d'adénopathies cervicales dans le bilan préopératoire impose la réalisation d'un curage ganglionnaire extensif pour éviter des réinterventions précoces. En revanche, s'il n'existe pas d'anénopathie cervicale, le risque de récidive ganglionnaire semble très faible. La réalisation d'un curage ganglionnaire de principe ne semble pas alors indiquée. La loboisthmectomie expose à un risque non négligeable de récidive sur lobe restant. La réalisation systématique d'une thyroïdectomie totale semble préférable.

Le bypass gastrique a montré son efficacité dans le traitement de l’obésité morbide, permettant une perte de poids importante et une correction des comorbidités associées. Il s’agit cependant d’une intervention réputée difficile sous laparoscopie. Nous rapportons notre expérience des 100 premiers patients opérés selon cette technique. Sur une période de 3 ans, 100 patients souffrant d’obésité morbide ont été opérés d’un bypass gastrique sous laparoscopie. Il s’agissait de 24 H et 76 F, d’un âge moyen de 40 ans (18-68). Le poids moyen était de 135 kg (88-223) avec un BMI moyen de 49,3 (32-92). L’excès de poids moyen était de 79 kgs. Une ou plusieurs comorbidités étaient trouvées chez 86 patients : Il s’agissait de problèmes rhumatologiques dans 56 cas, d’un syndrome d’apnée du sommeil dans 54 cas, d’une HTA dans 50 cas, d’un diabète dans 39 cas, d’une dyslipidémie dans 36 cas, divers dans 30 cas. Vingt et un patients avaient déjà été opérés au moins une fois pour chirurgie bariatrique (16 gastroplasties par anneau, 5 gastroplasties verticales calibrées). L’intervention menée avec 7 trocarts a compris la réalisation d’une anse en Y de 100 ou 150 cms, la partition de l’estomac par agrafage linéaire mécanique puis la réalisation d’une anastomose gastrojéjunale mécanique (89 fois) ou manuelle (11 fois). Une cholécystectomie a été réalisée dans le même temps chez 26 patients. Deux patients ont nécessité une conversion en laparotomie pour difficultés techniques (2%). La durée opératoire moyenne a été de 207 mn (120-540) passant de 240 mn pour les 50 premiers à 180 mn pour les 50 derniers. Quinze patients ont présenté des complications post-opératoires (9 chez les 50 premiers patients, 6 ensuite) : occlusions postopératoires (n=4), hémorragie digestive (n=3), hémorragie intra-abdominale (n=2), fistules anastomotiques (n=4), divers (n=2). Neuf patients ont été réopérés (7 parmi les 50 premiers patients, 2 ensuite). Un patient est décédé à J6 d’une péritonite par fuite au niveau de la ligne d’agrafes sur l’estomac distal. A distance, 3 patients ont développé une sténose anastomotique traitée par dilatation endoscopique. Le suivi pondéral montre une perte de poids de 25 Kg à 3 mois, 36 kg à 6 mois, 46 kgs à 1 an, 56 kgs à 2 ans. Le pourcentage de perte de l’excès de poids est respectivement de 32%, 45%, 56%, 66% avec un BMI moyen atteignant 35 à la 2ème année. Le syndrome d’apnée du sommeil, l’HTA et le diabète sont guéris ou améliorés chez plus de 90% des patients. Le bypass gastrique est réalisable sous laparoscopie. La perte de poids qu’il induit permet une amélioration considérable des comorbidités en rapport avec la surcharge pondérale, faisant de cette opération un « gold standard » en chirurgie bariatrique. Il s’agit cependant d’une intervention complexe avec une courbe d’apprentissage difficile et dangereuse.