Séances ordinaires

Résumé
Introduction: L’efficacité du traitement chirurgical pour hyperaldostéronisme primaire dû à un adénome de Conn est inconstante. Plusieurs études ont tenté de définir des facteurs pronostiques d’efficacité du traitement chirurgical. Le but de notre travail est d’évaluer les résultats cliniques à 1 mois d’une surrénalectomie pour hyperaldostéronisme primaire et de tester les principaux facteurs pronostiques connus sur la décision opératoire. Méthodes : Nous avons revu rétrospectivement les dossiers des patients ayant bénéficié d’une surrénalectomie depuis 1994 pour hyperaldostéronisme primaire. Les patients étaient sélectionnés pour un traitement chirurgical sur des données de l’imagerie évocatrices d’adénome surrénalien. Les caractéristiques des patients, la présence et l’ancienneté d’une HTA, l’efficacité de l’Aldactone, les résultats de la chirurgie sur la TA et l’hypokaliémie en post opératoire immédiat et à 1 mois ont été étudiés. Les patients ont été classés en trois groupes selon l’efficacité du traitement chirurgical sur la tension artérielle à 1 mois. Groupe 1 traitement efficace : patients normotendus sans traitement anti hypertenseur à 1 mois post opératoire. Groupe 2 traitement d’efficacité incomplète : amélioration de l’ HTA ou disparition de l’HTA à 1 mois mais nécessité d’un traitement anti hypertenseur. Groupe 3 inefficacité du traitement chirurgical : pas d’amélioration sur l’HTA à 1 mois. Résultats : Entre janvier 1994 et décembre 2006 nous avons réalisé 50 surrénalectomies coelioscopiques pour hyperaldostéronisme primaire. Vingt huit patients (56 %) ont été classés dans le groupe 1, 18 (36 %) dans le groupe 2 et 4 (8 %) dans le groupe 3. Le critère Age <50 ans à une sensibilité de 46 % et une spécificité de 46 % pour la normalisation de la TA à 1 mois, de même les sensibilité et spécificité sont de 53 % et de 50 % pour le critère ancienneté de l’HTA inférieur à 5 ans et de 90 % et 36 % pour l’efficacité pré opératoire de l’Aldactone. Conclusions : Aucun facteur pronostique classique de normalisation de TA post-opératoire (efficacité de l’Aldactone, âge des patients inférieurs à 50 ans et durée de l’HTA inférieure à 5 ans) ne semble pouvoir améliorer la sélection des patients opérés pour hyperaldostéronisme primaire avec une imagerie évocatrice d’adénome de Conn.

Résumé
Différentes techniques de parathyroïdectomies mini-invasives (PMI) ont été décrites. Certaines sont pratiquées par vision directe au travers d’une petite incision cervicale et d’autres font appel à un endoscope. Dans ce travail les auteurs se proposent de préciser les indications respectives de la parathyroïdectomie mini-invasive ouverte (PMIO) et de la parathyroïdectomie endoscopique (PE). Au cours des 9 dernières années (1998-2006), 1135 interventions pour hyperparathyroïdisme primaire ont été pratiquées dans le service : 510 cervicotomies conventionnelles (44,9%) et 625 PMI (55,1%). En début d’expérience toutes les PMI ont été faites par voie endoscopique en utilisant un abord latéro-cervical permettant d’accéder aux glandes en passant en arrière de la sangle des muscles pré-thyroïdiens. Cet abord direct, qui ne nécessite pas la dissection préalable des lobes thyroïdiens, s’est avéré parfaitement adapté à l’exérèse des parathyroïdes localisées à la face postérieure des lobes thyroïdiens ou dans le médiastin postéro-supérieur mais peu commode pour la dissection des parathyroïdes en situation antérieure au niveau des pôles inférieurs des lobes thyroïdiens ou dans leurs prolongement thyro-thymiques. Ces dernières glandes sont maintenant abordées par une mini-cervicotomie antero-latérale. Par ailleurs la sécurité d’une dissection conduite sous vision endoscopique s’est confirmée en cours d’expérience, notamment lorsque la glande pathologique est à proximité immédiate ou au contact même du nerf récurrent. C’est précisément dans ces cas que les dissections faites par vision directe au travers d’une mini-cervicotomie peuvent s’avérer particulièrement périlleuses. Ainsi, l’utilisation de l’endoscope nous paraît indiquée lorsque le nerf court un risque, c’est à dire lorsque la glande est en situation postérieure. A l’inverse, lorsque la glande est en situation antérieure au niveau du plan pré-trachéal, et donc à distance du nerf, l’utilisation de l’endoscope n’apparaît pas justifiée. C’est donc la localisation précise de la parathyroïde pathologique qui justifie l’utilisation d’un endoscope lorsque l’indication d’une PMI est posée. Dans notre pratique cette localisation repose sur la parfaite concordance des résultats de deux examens de localisation: l’échographie et la scintigraphie au sestamibi. Au cours de l’année 2006, 86 des 165 patients opérés d’un hyperparathyroïdisme primaire ont bénéficié d’une PMI. Sur la base des résultats de l’imagerie pré-opératoire 26 patients ont été opérés par PMIO sans contrôle du nerf récurrent. L’imagerie fut mise en défaut dans un cas (lésion contro-latérale). Les 25 autres patients présentaient tous un adénome développé aux dépens de la parathyroïde inférieure, en situation antérieure au pôle inférieur du lobe thyroïdien ou dans le ligament thyro-thymique. Les 60 autres patients ont été opérés par PE avec dissection du nerf dans tous les cas. L’imagerie ne fut mise en défaut que chez un patient (exploration blanche après conversion et persistance de l’hypercalcémie). Les 59 autres patients présentaient tous un adénome en situation postérieure, développé aux dépens de la parathyroïde supérieure dans 2/3 des cas. La morbidité récurrentielle fut nulle chez les 86 patients. En conclusion, chez un patient candidat à une PMI, le choix de la technique opératoire est déterminé par la localisation pré-opératoire de la glande pathologique. Les auteurs recommandent l’utilisation de l’endoscope lorsque la glande est en situation postérieure.

Résumé
Introduction : La thyroïdectomie sub totale a longtemps été considérée comme le traitement de choix pour la prise en charge des goitres multinodulaires. La prise en charge des récidives de goitres nodulaires est toujours problématique en raison des adhérences liées à l'intervention initiale et aux difficultés rencontrées lors de la dissection d'une région déjà abordée. Ces interventions sont associées classiquement à un taux de lésions récurrentielles et parathyroïdiennes plus élevé. Le but de cette étude a été d'analyser notre série de réinterventions pour récidive de goitre nodulaire bénin et d'en évaluer la morbidité. Patients et méthodes: de janvier 1991 à juin 2006, 6780 patients ont été opérés de la thyroïde dans notre service, 497 interventions ont été réalisées pour récidive d'un goitre nodulaire bénin (7,3%). Les patients présentant une hyperthyroïdie, une maladie de Basedow et des cancers thyroïdiens ont été exclus de l'étude. Les patients ont été classés en deux groupes: Groupe 1 incluant des patients ayant bénéficié d'une intervention initiale unilatérale puis d'une réintervention controlatérale, Groupe 2 incluant les patients ayant eu une chirurgie initiale avec abord bilatéral. Les données de ces deux groupes ont été analysées et comparées test de Fischer et test du Chi2). Une valeur de p inférieure à 0,05 a été considérée comme significative. Résultats: 262 patients ont été inclus dans le groupe 1 (21 hommes et 241 femmes), 235 patients ont été inclus dans le groupe 2 (20 hommes et 215 femmes). Le délai moyen entre les deux interventions était identique pour les deux groupes (respectivement 15,57 et 13,23 ans). L'indication de la réintervention était la présence de nodules isolés pour 15,6% des patients du groupe 1 et 15,3% pour le groupe 2 ; et la présence d'un goitre multinodulaire récidivé pour 84,4% des patients du groupe 1 et 84,7% des patients du groupe 2. Un microcarcinome papillaire a été mis en évidence à l'examen anatomopathologique chez 21 patients (4,22%). En ce qui concerne les lésions temporaires ou définitives récurrentielles, aucune différence n'a été mise en évidence entre les deux groupes (5,7% groupe 1 vs 5,9% groupe 2 et 1,1% groupe 1 vs 2,5% groupe 2, p>0,05). Une hypocalcémie transitoire a été objectivée chez 14,1% des patients du groupe 1 et 11,9% des patients du groupe 2, sans différence statistique retrouvée (p>0,05). Le taux d'hypocalcémie définitive était sensiblement identique dans les deux groupes (1,1% groupe 1 vs 2,5% groupe 2, p>0,05). Conclusion: les réinterventions chirurgicales pour récidive de goitre nodulaire sont fréquentes et toujours abordées avec appréhension, mais l'expérience en chirurgie thyroïdienne permet de réaliser ce réabord avec une morbidité identique à celle de l'intervention initiale.