Séances ordinaires

Différentes techniques de parathyroïdectomies mini-invasives (PMI) ont été décrites. Certaines sont pratiquées par vision directe au travers d’une petite incision cervicale et d’autres font appel à un endoscope. Dans ce travail les auteurs se proposent de préciser les indications respectives de la parathyroïdectomie mini-invasive ouverte (PMIO) et de la parathyroïdectomie endoscopique (PE). Au cours des 9 dernières années (1998-2006), 1135 interventions pour hyperparathyroïdisme primaire ont été pratiquées dans le service : 510 cervicotomies conventionnelles (44,9%) et 625 PMI (55,1%). En début d’expérience toutes les PMI ont été faites par voie endoscopique en utilisant un abord latéro-cervical permettant d’accéder aux glandes en passant en arrière de la sangle des muscles pré-thyroïdiens. Cet abord direct, qui ne nécessite pas la dissection préalable des lobes thyroïdiens, s’est avéré parfaitement adapté à l’exérèse des parathyroïdes localisées à la face postérieure des lobes thyroïdiens ou dans le médiastin postéro-supérieur mais peu commode pour la dissection des parathyroïdes en situation antérieure au niveau des pôles inférieurs des lobes thyroïdiens ou dans leurs prolongement thyro-thymiques. Ces dernières glandes sont maintenant abordées par une mini-cervicotomie antero-latérale. Par ailleurs la sécurité d’une dissection conduite sous vision endoscopique s’est confirmée en cours d’expérience, notamment lorsque la glande pathologique est à proximité immédiate ou au contact même du nerf récurrent. C’est précisément dans ces cas que les dissections faites par vision directe au travers d’une mini-cervicotomie peuvent s’avérer particulièrement périlleuses. Ainsi, l’utilisation de l’endoscope nous paraît indiquée lorsque le nerf court un risque, c’est à dire lorsque la glande est en situation postérieure. A l’inverse, lorsque la glande est en situation antérieure au niveau du plan pré-trachéal, et donc à distance du nerf, l’utilisation de l’endoscope n’apparaît pas justifiée. C’est donc la localisation précise de la parathyroïde pathologique qui justifie l’utilisation d’un endoscope lorsque l’indication d’une PMI est posée. Dans notre pratique cette localisation repose sur la parfaite concordance des résultats de deux examens de localisation: l’échographie et la scintigraphie au sestamibi. Au cours de l’année 2006, 86 des 165 patients opérés d’un hyperparathyroïdisme primaire ont bénéficié d’une PMI. Sur la base des résultats de l’imagerie pré-opératoire 26 patients ont été opérés par PMIO sans contrôle du nerf récurrent. L’imagerie fut mise en défaut dans un cas (lésion contro-latérale). Les 25 autres patients présentaient tous un adénome développé aux dépens de la parathyroïde inférieure, en situation antérieure au pôle inférieur du lobe thyroïdien ou dans le ligament thyro-thymique. Les 60 autres patients ont été opérés par PE avec dissection du nerf dans tous les cas. L’imagerie ne fut mise en défaut que chez un patient (exploration blanche après conversion et persistance de l’hypercalcémie). Les 59 autres patients présentaient tous un adénome en situation postérieure, développé aux dépens de la parathyroïde supérieure dans 2/3 des cas. La morbidité récurrentielle fut nulle chez les 86 patients. En conclusion, chez un patient candidat à une PMI, le choix de la technique opératoire est déterminé par la localisation pré-opératoire de la glande pathologique. Les auteurs recommandent l’utilisation de l’endoscope lorsque la glande est en situation postérieure.

Introduction : Le concept des explorations cervicales limitées en chirurgie parathyroïdienne est basé sur le fait que 85% des patients ayant un hyperparathyroïdisme primaire (HPT-I) présente une seule glande pathologique. Cette nouvelle tendance à la chirurgie parathyroïdienne mini-invasive est devenu concevable grâce à la possibilité de localiser par l’imagerie préopératoire le siège précis de la glande pathologique et d’en confirmer après exérèse le caractère unique grâce aux dosages rapides peropératoires de la parathormone (r-PTH). Le but de cette étude est d’évaluer le risque de pathologie multiglandulaire lorsque l’échograhie et la scintigraphie au sestamibi sont toutes les deux positives et concordantes pour la même localisation et par voie de conséquence d’apprécier l’utilité du dosage systématique de la r-PTH au cours de toute parathyroïdectomie mini-invasive ciblée.
Matériel et méthodes: Nous avons revus les dossiers de 439 patients opérés dans le service d’un HPT-I sporadique entre 2004 et 2007. Tous les patients ont bénéficié en préopératoire d’une échographie et d’une scintigraphie au sestamibi. Les 279 patients dont l’imagerie préopératoire était en faveur d’une localisation unique, positive et concordante ont tous été opérés par chirurgie mini-invasive utilisant un abord ciblé sur la glande pathologique, avec dosage peropératoire de la r-PTH. Une décroissance de plus de 50%, 15 minutes après exérese, du taux de r-PTH le plus élevé avant exérese a été considéré comme significative, d’une resection efficace. Tous les patients présentant un mois après l’intervention un taux de calcémie inférieur à 2,60 mmol/l ont été considérés comme guéris de leur HPT-I.
Résultats: Tous les patients sont guéris avec un recul moyen de 4 mois. Chez 4 patients les taux de r-PTH ne se sont pas abaissés de plus de 50% : 3 d’entre eux ont subi une conversion immédiate en cervicotomie transverse pour exploration des 3 autres glandes. : deux de ces trois patients présentaient une pathologie multiglandulaire mais le troisième patient, porteur d’une insuffisance rénale modérée, présentait 3 autres glandes normales. Le dernier patient, qui présentait des taux des r-PTH avant ablation très bas (39pg/ml, normal :10-55), n’a pas subi de conversion. Une nouveau dosage de r-PTH a été fait 30 minutes après l’ablation de la glande pathologique et s’est avéré indétectable, confirmant l’efficacité de l’exérèse.
Au total, une pathologie parathyroïdienne uniglandulaire a été correctement diagnostiquée chez 277 des 279 patients (99,3%). Sans l’usage des dosages de r-PTH nous aurions ignoré deux cas de pathologie multiglandulaire, mais d’un autre coté nous aurions évité une conversion inutile pour exploration bilatérale chez un patient.
Conclusion : Quand l’imagerie préopératoire (echograhie et scintigraphie mibi) est en faveur d’une pathologie parathyroïdienne uniglandulaire, le risque de pathologie multiglandulaire est très faible (0,7%). Néanmoins, à notre avis, ce faible risque justifie quand même l’utilisation de routine du dosage peropératoire de la r-PTH chez tout patient opéré d’un HPT-I sporadique par chirurgie mini-invasive ciblée.

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Introduction : Les métastases hépatiques des cancers différenciés de la thyroïde (MHCDT) sont rares lors du diagnostic de cancer. Elles apparaissent le plus souvent dans un contexte de maladie multi-métastatique à un stade où la survie des patients est très limitée. Peu d’études sur ce sujet sont disponibles dans la littérature. Le but de notre étude a été de faire un point sur la prise en charge diagnostique et thérapeutique de ces métastases.

Patients et méthodes : Les dossiers de 14 patients (6 femmes et 8 hommes) d'un âge moyen de 59 ans (48-76 ans), pris en charge entre 1995 et 2011 pour un cancer thyroïdien différencié opéré et qui ont présentés des MH, ont été revus rétrospectivement.

Résultats : Sept patients (50%) présentaient un cancer différencié thyroïdien métastatique (osseux et/ou pulmonaire) lors du diagnostic dont 2 avaient des lésions secondaires hépatiques synchrones. Cinq patients (36%) avaient un carcinome papillaire, 7 un carcinome vésiculaire (50%), 1 patient présentait respectivement un carcinome insulaire et 1 vésiculo-papillaire. Douze patients (86 %) ont reçu un traitement par iode131 de leur CDT.

Le délai moyen d’apparition des MH était de 52,2 mois (0-156 mois). Les MH étaient découvertes lors de la surveillance radiologique systématique du cancer thyroïdien opéré et suivi (tomodensitométrie abdominale). Une analyse histologique a confirmé le diagnostic de MHCDT chez 7 patients (50%). Huit patients (57%) ont été traités par chimiothérapie systémique (thérapie ciblée : inhibiteur de la tyrosine kinase) dont 1 patient a eu une résection hépatique de ses MHCDT après chimiothérapie (bisegmentectomie V et VIII avec un décès à un an des suites d’une anémie réfractaire par excès de blastes – AREB, secondaire à l’irathérapie). Quatre autres patients (multimétastastiques ou avec état général altéré), dont un présentant les MH synchrones, n’ont pas reçu de traitement spécifique de leurs lésions secondaires hépatiques et 2 patientes ont reçu un traitement itératif par iode131 après la découverte de ses MHCDT. La survie moyenne après diagnostic de MH était de 17,4 mois (1-28). Cette survie était de 23,6 mois (+/-2,9) pour les patients (n=8) ayant eu de la chimiothérapie versus 3,9 (+/-0,9) mois pour les patients n’ayant pas reçu de thérapie ciblée [n=6 / 4 abstentions thérapeutiques et 2 traitements par iode] (p<0,001).

Conclusion : En conclusion, le pronostic des patients présentant des MHCDT reste très sévère mais le recours à des protocoles de thérapie ciblée semble l’améliorer pour les patients sélectionnés et engage à poursuivre les protocoles de recherche clinique dans ce sens.

Commentaires : Eric MIRAILLE (Nantes)

Diagnostic and Therapeutic Management of Liver Metastases of Differentiated Thyroid Carcinoma

Introduction : les tumeurs neuro-endocrines non fonctionnelles du pancréas (TNENFP) sont de plus en plus souvent découvertes fortuitement (“incidentalome pancréatique”). Actuellement, la prise en charge des tumeurs ≤2 cm ne fait pas l’objet d’un consensus. Le but de ce travail était d’évaluer les résultats de la chirurgie et de la surveillance simple chez des patients présentant des TNENFP ≤2 cm.

Patients et méthodes: Les patients pris en charge pour TNENFP ≤2 cm, entre 1999 et 2012, dans 7 services de chirurgie digestive, ont été rétrospectivement inclus dans cette étude. Les données préopératoires (taille, Ki67 sur ponction), peropératoires (gestes effectués) et la morbi-mortalité ont été étudiées. Les tumeurs ont été considérées comme malignes en cas de métastases synchrones ou métachrones ganglionnaires ou viscérales.

Résultats: Les patients opérés (n=66) avaient un âge moyen de 59 ans et une taille tumorale moyenne de 1,54 cm. Les patients non-opérés (n=14) avaient un âge moyen de 63 ans, une taille tumorale de 1,5 cm. Les groupes n’étaient pas statistiquement différents pour l’âge et la taille tumorale. Cinquante-deux patients ont eu un prélèvement tumoral avant le choix du traitement (65%), ce prélèvement était non contributif chez 7 patients. Le Ki67 a pu être étudié chez 33 patients (41.2%) en pré-thérapeutique. Dans le groupe opéré, il y a eu 2 décès périopératoires (2,5%), 19 fistules pancréatiques (28,8%). Dans le groupe non-opéré, aucun patient n’est décédé de sa maladie. Selon la classification ENETS, les grades tumoraux des patients étaient les suivants : 46 G1 (57,5%), 22 G2 ou G3 (27,5%), et 12 indéterminés. Au cours d’un suivi moyen de 38 mois, 9 patients (11,2%) ont eu une progression tumorale (6 du groupe opéré, 3 du groupe non-opéré). Aucune différence n’a été noté entre les deux groupes en terme de survie globale ou de survie sans progression (p=0,51 et p=0,12 respectivement). L’analyse, à l’aide d’une courbe ROC a montré que le seul facteur prédictif de malignité était la taille tumorale avec un cut-off à 1,65 cm (OR : 10,8 ; p=0,003).

Conclusion: Cette série montre que 25% des patients avaient une tumeur agressive (grade ENETS > 1). La taille tumorale est le facteur le plus pertinent pour prédire la malignité avec un seuil à 1,65 cm.

Commentaires : Fréderic SEBAG (Marseille)

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L’imagerie anatomique, morphologique, reste la première ligne pour les tumeurs surrénaliennes. Le scanner est souvent le premier examen, souvent réalisé pour une autre raison. Il occupe toujours une position clé. Il est facile d’accès, d’un coût acceptable, et sa résolution spatiale est excellente. Ce dernier argument est primordial pour une prise en charge chirurgicale. Les différents temps d’acquisition permettront d’évaluer les caractéristiques morphologiques de la lésion mais également son contenu graisseux. Il permettra également une exploration plus complète du patient (bilan d’extension). Au final, il devrait être le premier et unique examen dans plus de 70 % des cas.
L’IRM est plus classiquement recommandée en deuxième ligne, pour les lésions non clairement caractérisées par la TDM. Sa disponibilité plus réduite explique également ce positionnement. Elle comportera des séquences multiples qui aideront à caractériser au mieux la lésion, et notamment sa nature chimique. Certains rapportent sa pertinence pour évaluer l’atteinte des organes de voisinage.
L’imagerie fonctionnelle s’appuie sur l’utilisation de radio isotopes spécifiques ou non. La TEP[18F]-FDG permet d’évaluer le métabolisme de la tumeur, traditionnellement corrélé à l’agressivité de la tumeur. Le phéochromocytome en est une exception notable. On évaluera le SUV max de la tumeur mais aussi par rapport au foie (ratio). La Scintigraphie MIBG est, elle, spécifique des tumeurs chromaffines, phéochromocytomes et paragangliomes. La TEP F DOPA l’est aussi, avec une technique plus rapide, plus fine et au moins aussi sensible. La Scintigraphie au Norcholestérol est la technique des lésions corticosurrénaliennes. Avec le développement des radio isotopes marqués au Gallium68, le champ des possibles en imagerie TEP ne cessent de s’élargir. Ceci impactera probablement positivement la prise en charge des tumeurs surrénaliennes.
Au final, des critères TDM simples permettent de répondre dans la majorité des cas sur la nature de la lésion et une éventuelle indication chirurgicale. Le recours à l’IRM et à l’imagerie fonctionnelle laissent aujourd’hui peu de doutes diagnostics sur les lésions surrénaliennes. Reste au chirurgien à déterminer la meilleure stratégie…
Discussant : JL Peix (Pierre-Bénite)