Séances ordinaires

But de l'étude : les patients présentant une insuffisance rénale au long cours présentent un risque de persistance et récidive de leur hyperparathyroïdisme secondaire (HPT II). Le but de cette étude rétrospective est d'évaluer si la prise en charge de l'HPT II persistant ou récidivant est influencée par la chirurgie parathyroïdienne initiale. Patients et Méthodes : entre 1988 et 2000, 23 patients ont eu 33 réinterventions pour HPT II persistant ou récidivant. La chirurgie initiale consistait en : parathyroïdectomie totale et autotransplantation (PT + AT) (groupe 1, n=13), parathyroïdectomie subtotale (PS) (groupe 2, n=10). Pour tous les patients, la chirurgie initiale comportait la recherche de glande surnuméraire et une thymectomie bilatérale par voie cervicale. Les patients réopérés pour HPT II persistant après une exérèse jugée inadéquate ont été éliminés de cette étude. Résultats : Le suivi moyen est de 159 mois (+/- 54 mois). L'HPT II récidivant survenait plus tard dans le groupe 1 par rapport au groupe 2 mais ce n'était pas statistiquement significatif (82 mois / 47 mois, p=0,2). Le délai entre la chirurgie initiale et la première réintervention était plus long dans le groupe 1 (129 mois) comparé au groupe 2 (104 mois) (p=0,36). Les patients du groupe 1 (n=13) eurent 32 examens préopératoires pour localiser le parenchyme parathyroïdien hyperfonctionnel ; 16 réinterventions sur les greffons et 5 cervicotomies ont été réalisées. Quatre glandes surnuméraires furent identifiées au cours des cervicotomies. Douze patients sont guéris et un patient est perdu de vue. Huit patients sont guéris après réintervention sur les greffons. Les patients du groupe 2 (n=10) eurent 21 examens préopératoires pour localiser le parenchyme parathyroïdien hyperfonctionnel ; 11 cervicotomies et 1 exploration sur un greffon ont été réalisées. Huit patients ont été guéris après réintervention sur le moignon parathyroïdien cervical, un patient présente une persistance de son HPT II, un patient est perdu de vue. Le nombre d'examens préopératoires était moindre dans le groupe 2 (PS) (moyenne 2,1 / 2,9 dans le groupe 1) mais la différence n'était pas significative (p=0,23). Le nombre de réinterventions était moindre dans le groupe 2 (PS) : moyenne 1,2 / 1,6 dans le groupe 1 (p=O,11). On n'observait pas de paralysie récurrentielle ni d'hypoparathyroïdisme définitif. Conclusion : Après PT + AT, 8/13 patients sont guéris par des réinterventions sur le greffon. Après PS 8/10 patients sont guéris par des réinterventions sur le moignon parathyroïdien sans morbidité. Dans 4 cas sur 23, l'HPT II persistant ou récidivant n'était pas causé par un moignon ou un greffon mais par une glande surnuméraire. Dans notre expérience, l'autotransplantation n'a pas simplifié la prise en charge de l'HPT II persistant ou récidivant.

La plupart des ectopies parathyroïdiennes cervicales ou médiastinales s’expliquent soit par un défaut ou un excès de migration embryologique, soit par la migration acquise par gravité d’une glande pathologique. Néanmoins, quelques sites ectopiques restent sans explication. Nous avons émis l’hypothèse que la situation ectopique cervicale ou médiastinale d’une minorité de glandes parathyroïdes hyperfonctionnelles pouvait être la conséquence des connexions étroites qu’entretient le tissu parathyroïdien avec le nerf vague au cours de l’embryogenèse. En 30 ans, 2720 patients ont été opérés dans le service d’un hyperparathyroïdisme primaire (nb:2201) ou secondaire (nb:519). Nous avons passé en revue les protocoles et les schémas opératoires de 94 patients (3,5%) qui présentaient une glande parathyroïde hyperfonctionnelle en situation ectopique majeure. Ces ectopies pouvaient s’expliquer chez 81 patients : défaut (5 cas) ou excès (32 cas) de migration embryologique du complexe parathyroïde-thymus, défaut de migration embryologique de la parathyroïde supérieure (7 cas), ectopie acquise par migration par gravité (10 cas), ectopie secondaire à des remaniements chirurgicaux (2 cas). Enfin, 25 glandes étaient en situation sous-capsulaire ou intra-thyroïdienne. Aucune explication satisfaisante n’a pu être proposée pour les 13 glandes restantes si ce n’est les rapports anatomiques étroits qu’elles entretenaient avec le nerf vague : deux d’entre elles étaient intra-vagale à l’étage cervical et les 11 autres étaient au contact même du nerf, soit dans le cou (7 cas), soit dans le médiastin supérieur (1 cas), soit dans la fenêtre aorto-pulmonaire (3cas). Dans tous les cas aucun tissu thymique n’a été identifié au contact de la glande ectopique. Chez 11 de ces 13 patients une exploration cervicale des glandes orthotopiques a été pratiquée et a permis de conclure que dans les 11 cas la glande ectopique était une glande surnuméraire. Devant un hyperparathyroïdisme persistant ou récidivant, les auteurs suggèrent de considérer le trajet cervical et/ou médiastinal du nerf vague comme une localisation ectopique, certes exceptionnelle, mais possible, d’une glande hyperfonctionnelle.

Différentes techniques de parathyroïdectomies mini-invasives (PMI) ont été décrites. Certaines sont pratiquées par vision directe au travers d’une petite incision cervicale et d’autres font appel à un endoscope. Dans ce travail les auteurs se proposent de préciser les indications respectives de la parathyroïdectomie mini-invasive ouverte (PMIO) et de la parathyroïdectomie endoscopique (PE). Au cours des 9 dernières années (1998-2006), 1135 interventions pour hyperparathyroïdisme primaire ont été pratiquées dans le service : 510 cervicotomies conventionnelles (44,9%) et 625 PMI (55,1%). En début d’expérience toutes les PMI ont été faites par voie endoscopique en utilisant un abord latéro-cervical permettant d’accéder aux glandes en passant en arrière de la sangle des muscles pré-thyroïdiens. Cet abord direct, qui ne nécessite pas la dissection préalable des lobes thyroïdiens, s’est avéré parfaitement adapté à l’exérèse des parathyroïdes localisées à la face postérieure des lobes thyroïdiens ou dans le médiastin postéro-supérieur mais peu commode pour la dissection des parathyroïdes en situation antérieure au niveau des pôles inférieurs des lobes thyroïdiens ou dans leurs prolongement thyro-thymiques. Ces dernières glandes sont maintenant abordées par une mini-cervicotomie antero-latérale. Par ailleurs la sécurité d’une dissection conduite sous vision endoscopique s’est confirmée en cours d’expérience, notamment lorsque la glande pathologique est à proximité immédiate ou au contact même du nerf récurrent. C’est précisément dans ces cas que les dissections faites par vision directe au travers d’une mini-cervicotomie peuvent s’avérer particulièrement périlleuses. Ainsi, l’utilisation de l’endoscope nous paraît indiquée lorsque le nerf court un risque, c’est à dire lorsque la glande est en situation postérieure. A l’inverse, lorsque la glande est en situation antérieure au niveau du plan pré-trachéal, et donc à distance du nerf, l’utilisation de l’endoscope n’apparaît pas justifiée. C’est donc la localisation précise de la parathyroïde pathologique qui justifie l’utilisation d’un endoscope lorsque l’indication d’une PMI est posée. Dans notre pratique cette localisation repose sur la parfaite concordance des résultats de deux examens de localisation: l’échographie et la scintigraphie au sestamibi. Au cours de l’année 2006, 86 des 165 patients opérés d’un hyperparathyroïdisme primaire ont bénéficié d’une PMI. Sur la base des résultats de l’imagerie pré-opératoire 26 patients ont été opérés par PMIO sans contrôle du nerf récurrent. L’imagerie fut mise en défaut dans un cas (lésion contro-latérale). Les 25 autres patients présentaient tous un adénome développé aux dépens de la parathyroïde inférieure, en situation antérieure au pôle inférieur du lobe thyroïdien ou dans le ligament thyro-thymique. Les 60 autres patients ont été opérés par PE avec dissection du nerf dans tous les cas. L’imagerie ne fut mise en défaut que chez un patient (exploration blanche après conversion et persistance de l’hypercalcémie). Les 59 autres patients présentaient tous un adénome en situation postérieure, développé aux dépens de la parathyroïde supérieure dans 2/3 des cas. La morbidité récurrentielle fut nulle chez les 86 patients. En conclusion, chez un patient candidat à une PMI, le choix de la technique opératoire est déterminé par la localisation pré-opératoire de la glande pathologique. Les auteurs recommandent l’utilisation de l’endoscope lorsque la glande est en situation postérieure.