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Résumé Introduction : Les techniques de chirurgie mini-invasive ont été développées afin de réduire le traumatisme opératoire et/ou produire un meilleur résultat cosmétique. Cependant, les résultats cosmétiques de la chirurgie mini-invasive thyroïdienne n'ont que rarement été étudiés en utilisant une approche standardisée. Les objectifs de cette étude prospective ont été l'évaluation et la comparaison de l'image corporelle et du résultat cosmétique chez des patients opérés soit par une chirurgie thyroïdienne classique (CL) soit par chirurgie thyroïdienne mini-invasive (MI).
Patients et méthodes : Six cent trente-cinq (635) patients ont été intégrés dans cette étude: 198 patients (31,2%) ont été opérés par voie mini-invasive, et 437 (68,8%) par voie classique. Un questionnaire d'évaluation de l'image corporelle, de la confiance en soi et du résultat cosmétique a été utilisé. Le logiciel SPSS 19.0 a été utilisé pour l'analyse statistique.
Résultats : Bien que la longueur de l'incision cutanée ait été plus courte dans le groupe MI par rapport au groupe CL (2,8 cm vs. 3,5 cm respectivement), les scores moyens d'image corporelle, de confiance en soi et de résultat cosmétique étaient similaires dans les deux groupes (p>0,05). Aucune différence n'a pu être notée entre les deux groupes en ce qui concerne les complications postopératoires (p>0,05).
Conclusion : Dans la littérature scientifique, la majorité des arguments avancés en faveur de la supériorité des techniques mini-invasives thyroïdiennes en terme de résultats cosmétiques ne sont que des avis d'experts. Dans notre département, les résultats de la présente étude semblent montrer que l'approche mini-invasive n'ait pas d'avantage significatif en terme d'image corporelle et de résultat cosmétique pour les patients par rapport à l'approche classique. De études randomisées et portant sur un nombre plus important de patients seront nécessaires afin de d'étudier les avantages de l'utilisation des techniques mini-invasives en chirurgie thyroïdienne.
Commentaires : Fabrice MENEGAUX (Paris)
Analyse du parcours de soin des patients thyroïdectomisés en France, pour cancer, goitre ou nodule.
Résumé Objectif : Le but de ce travail a été d’analyser, à partir des données de remboursements de l’Assurance maladie (SNIIRAM) et du PMSI, le parcours de soin des patients thyroïdectomisés en France en 2010.
Patients et méthodes : Seuls les patients opérés pour cancer (groupe 1), ou nodule/goitre hors hyperthyroïdie (groupe 2) étaient inclus. Dans les 12 mois précédant et suivant l’intervention ont été analysés : hormonologie, consultations ORL et endocrinologiques, échographies, cytoponctions, traitements substitutifs, et réhospitalisations. Un ratio de recours aux soins était calculé entre les groupes 1 et 2 (RG1/G2).
Résultats : Sur les 35367 patients thyroïdectomisés Car certains ont pu avoir 2 actes, 5951 l’étaient pour cancer (G1) et 20638 pour nodule ou goitre (G2). Selon les régions, le RG1/G2 des effectifs bruts de patients opérés variait de 0,15 à 0,43.
Pendant l’année précédant la thyroïdectomie, 80% (G1) versus 83% (G2) (RG1/G2=0,96) avaient eu une échographie, 44% versus 27% (RG1/G2=1,63) une cytoponction, 44% versus 39% (RG1/G2=1,13) un dosage de calcitonine, 89% versus 92% une TSH (RG1/G2=0,98), 37% versus 38% (RG1/G2=0,98) une consultation d’endocrinologie.
Pendant l’année suivant, 95% versus 80% (RG1/G2=1,19) étaient sous hormones thyroïdiennes, 96% (RG1/G2=1,01) avaient eu un dosage de TSH, 52% versus 27% (RG1/G2=1,90) de T3 et 76% versus 66% (RG1/G2=1,15) de T4. 17% versus 20% (RG1/G2=0,87) avaient eu une consultation d’ORL et 40% versus 30% (RG1/G2=1,33) d’endocrinologie.
Conclusions : Les pratiques chirurgicales varient de façon importante selon les régions. L’analyse du parcours préopératoire et postopératoire montre un suivi partiel des recommandations de la SFE, quelle que soit la pathologie sous-jacente
Commentaires : Christophe TRESALLET (Paris)
Prévention de l’hypocalcémie transitoire après thyroïdectomie totale par l’alfacalcidol : étude prospective contrôlée.
Résumé Introduction : La survenue d’une hypocalcémie transitoire après thyroïdectomie totale est fréquente puisqu’elle complique 20 à 30% de ces interventions. La supplémentation vitamino-calcique diminuerait l’intensité de l’hypocalcémie et de ses symptômes. L’objectif de cette étude était d’évaluer l’effet de l’administration d’alfacalcidol en péri-opératoire d’une population de patients opérés d’une pathologie thyroïdienne motivant d’emblée une thyroïdectomie totale sur le taux d’hypocalcémie postopératoire immédiate et sur les symptômes liés à cette complication.
Patients et méthodes : du 15 novembre 2010 au 29 janvier 2011, 219 patients consécutifs opérés d’une pathologie thyroïdienne bénigne ou maligne motivant une thyroïdectomie totale (en un ou deux temps) ont été inclus de façon prospective. Les patients ont été randomisés entre 2 groupes, sans ou avec alfacalcidol (2 microgrammes par jour de J-1 à J8). La calcémie et la vitamine D sérique étaient mesurées la veille de l’intervention et à 5 semaines. Une calcémie était dosée à J1 et répétée à J2 en cas d’hypocalcémie, elle-même définie par une calcémie <2.0mmol/L. En cas d’hypocalcémie, des sachets de carbonate de calcium étaient également administrés (3 sachets par jour pour une calcémie entre 1.90 et 2.0 mmol/L, 6 sachets par jour pour une calcémie <1.90mmol/L), puis diminués rapidement en fonction des dosages bi-hebdomadaires de la calcémie.
Résultats : les deux groupes (avec ou sans alfacalcidol) étaient démographiquement comparables : « sex ratio » H/F (respectivement, 16/95 vs. 19/89, p=0.52), âge moyen (53.1 vs. 53.0 ans, p=0.96), histologie maligne de la pièce opératoire (n=42 :38% vs. n=40 :37%, p=0.97), thyroïdectomie totale en 1 ou 2 temps (101/10 vs. 105/3, p>0.05), curage ganglionnaire associé (n=27 : 24.3% vs. n=21 : 19.4%, p=0.38 ; calcémie à J-1 (2.34 vs 2.32 mmol/L, p=0.31) et vitamine D à J-1 (22.0 vs 20.0 ng/mL, p=0.26). En postopératoire, la calcémie était sensiblement plus élevée dans le groupe alfacalcidol à J1 (2.07 vs. 2.03 mmol/L, p=0.05), mais surtout à J2 (2.12 vs 2.04 mmol/L, p=0.04). Le taux d’hypocalcémies profondes (<1.90mmol/L) était comparable à J1 (n=12 :10.8% vs. n=17 : 15.7%, p=0.28) mais nettement diminué à J2 chez les patients sous alfacalcidol (n=1 :0.9% vs. n=6 :5.6%, p=0.05). Les hypocalcémies symptomatiques étaient également statistiquement moins fréquentes dans le groupe alfacalcidol (n=12 :10.6% vs. n=24 :22.2%, p=0.02). A 5 semaines de la chirurgie, il n’existait pas de différence entre les 2 groupes en terme de calcémie (2.26 vs 2.27 mmol/L, p=0.63) et de vitamine D sérique (19.3 vs 22.5 ng/mL, p=0.14).
Conclusion : l’administration d’alfacalcidol en péri-opératoire d’une thyroïdectomie totale diminue le délai de correction d’une hypocalcémie postopératoire. Elle permet également de limiter les symptômes secondaires à cette complication. En revanche, elle ne semble pas avoir d’effet prolongé puisqu’elle n’influence pas les taux de calcémie et de vitamine D sériques à 5 semaines de l’intervention. Un recul plus prolongé et un effectif plus important devraient permettre de savoir si le taux d’hypocalcémies définitives peut être diminué par l’administration précoce d’alfacalcidol.
Commentaires : Philippe CHAFFANJON (Grenoble)
Métastases hépatiques de cancers thyroïdiens différenciés : leçons tirées de la prise en charge de 14 patients Diagnostic and Therapeutic Management of Liver Metastases of Differentiated Thyroid Carcinoma
Résumé Introduction : Les métastases hépatiques des cancers différenciés de la thyroïde (MHCDT) sont rares lors du diagnostic de cancer. Elles apparaissent le plus souvent dans un contexte de maladie multi-métastatique à un stade où la survie des patients est très limitée. Peu d’études sur ce sujet sont disponibles dans la littérature. Le but de notre étude a été de faire un point sur la prise en charge diagnostique et thérapeutique de ces métastases.
Patients et méthodes : Les dossiers de 14 patients (6 femmes et 8 hommes) d'un âge moyen de 59 ans (48-76 ans), pris en charge entre 1995 et 2011 pour un cancer thyroïdien différencié opéré et qui ont présentés des MH, ont été revus rétrospectivement.
Résultats : Sept patients (50%) présentaient un cancer différencié thyroïdien métastatique (osseux et/ou pulmonaire) lors du diagnostic dont 2 avaient des lésions secondaires hépatiques synchrones. Cinq patients (36%) avaient un carcinome papillaire, 7 un carcinome vésiculaire (50%), 1 patient présentait respectivement un carcinome insulaire et 1 vésiculo-papillaire. Douze patients (86 %) ont reçu un traitement par iode131 de leur CDT.
Le délai moyen d’apparition des MH était de 52,2 mois (0-156 mois). Les MH étaient découvertes lors de la surveillance radiologique systématique du cancer thyroïdien opéré et suivi (tomodensitométrie abdominale). Une analyse histologique a confirmé le diagnostic de MHCDT chez 7 patients (50%). Huit patients (57%) ont été traités par chimiothérapie systémique (thérapie ciblée : inhibiteur de la tyrosine kinase) dont 1 patient a eu une résection hépatique de ses MHCDT après chimiothérapie (bisegmentectomie V et VIII avec un décès à un an des suites d’une anémie réfractaire par excès de blastes – AREB, secondaire à l’irathérapie). Quatre autres patients (multimétastastiques ou avec état général altéré), dont un présentant les MH synchrones, n’ont pas reçu de traitement spécifique de leurs lésions secondaires hépatiques et 2 patientes ont reçu un traitement itératif par iode131 après la découverte de ses MHCDT. La survie moyenne après diagnostic de MH était de 17,4 mois (1-28). Cette survie était de 23,6 mois (+/-2,9) pour les patients (n=8) ayant eu de la chimiothérapie versus 3,9 (+/-0,9) mois pour les patients n’ayant pas reçu de thérapie ciblée [n=6 / 4 abstentions thérapeutiques et 2 traitements par iode] (p<0,001).
Conclusion : En conclusion, le pronostic des patients présentant des MHCDT reste très sévère mais le recours à des protocoles de thérapie ciblée semble l’améliorer pour les patients sélectionnés et engage à poursuivre les protocoles de recherche clinique dans ce sens.
Commentaires : Eric MIRAILLE (Nantes)
Tumeurs neuro-endocrines non fonctionnelles du pancréas de 2 cm ou moins de grand axe. Résultats d’une étude multicentrique française
MIRAILLE E (1), CARRERE N (2), BOULANGER G (1), HAMY A (3), CALAN L de (4), KRAIMPS JL (5), MATHONNET M (6), PESSAUX P (7), REGENET N (1) 1 : Clinique de Chirurgie Digestive et Endocrinienne. Hôtel Dieu CHU Nantes 2 : Chirurgie Générale et Digestive. Hôpital Purpan Toulouse. 3 : Chirurgie Digestive et Endocrinienne. CHU Angers. 4 : Chirurgie Digestive et Endocrinienne. CHU Tours. 5 : Chirurgie Digestive et Endocrinienne. CHU Poitiers. 6 : Chirurgie Digestive et Endocrinienne. CHU Limoges. 7 : Chirurgie Viscérale. CHU Strasbourg. Résumé/Abstract
Résumé Introduction : les tumeurs neuro-endocrines non fonctionnelles du pancréas (TNENFP) sont de plus en plus souvent découvertes fortuitement (“incidentalome pancréatique”). Actuellement, la prise en charge des tumeurs ≤2 cm ne fait pas l’objet d’un consensus. Le but de ce travail était d’évaluer les résultats de la chirurgie et de la surveillance simple chez des patients présentant des TNENFP ≤2 cm.
Patients et méthodes: Les patients pris en charge pour TNENFP ≤2 cm, entre 1999 et 2012, dans 7 services de chirurgie digestive, ont été rétrospectivement inclus dans cette étude. Les données préopératoires (taille, Ki67 sur ponction), peropératoires (gestes effectués) et la morbi-mortalité ont été étudiées. Les tumeurs ont été considérées comme malignes en cas de métastases synchrones ou métachrones ganglionnaires ou viscérales.
Résultats: Les patients opérés (n=66) avaient un âge moyen de 59 ans et une taille tumorale moyenne de 1,54 cm. Les patients non-opérés (n=14) avaient un âge moyen de 63 ans, une taille tumorale de 1,5 cm. Les groupes n’étaient pas statistiquement différents pour l’âge et la taille tumorale. Cinquante-deux patients ont eu un prélèvement tumoral avant le choix du traitement (65%), ce prélèvement était non contributif chez 7 patients. Le Ki67 a pu être étudié chez 33 patients (41.2%) en pré-thérapeutique. Dans le groupe opéré, il y a eu 2 décès périopératoires (2,5%), 19 fistules pancréatiques (28,8%). Dans le groupe non-opéré, aucun patient n’est décédé de sa maladie. Selon la classification ENETS, les grades tumoraux des patients étaient les suivants : 46 G1 (57,5%), 22 G2 ou G3 (27,5%), et 12 indéterminés. Au cours d’un suivi moyen de 38 mois, 9 patients (11,2%) ont eu une progression tumorale (6 du groupe opéré, 3 du groupe non-opéré). Aucune différence n’a été noté entre les deux groupes en terme de survie globale ou de survie sans progression (p=0,51 et p=0,12 respectivement). L’analyse, à l’aide d’une courbe ROC a montré que le seul facteur prédictif de malignité était la taille tumorale avec un cut-off à 1,65 cm (OR : 10,8 ; p=0,003).
Conclusion: Cette série montre que 25% des patients avaient une tumeur agressive (grade ENETS > 1). La taille tumorale est le facteur le plus pertinent pour prédire la malignité avec un seuil à 1,65 cm.
Commentaires : Fréderic SEBAG (Marseille)
Exploration bilatérale et hyperparathyroïdie primaire : peut-on mieux sélectionner les indications par l’imagerie préopératoire ?
Résumé Introduction : les tumeurs neuro-endocrines non fonctionnelles du pancréas (TNENFP) sont de plus en plus souvent découvertes fortuitement (“incidentalome pancréatique”). Actuellement, la prise en charge des tumeurs ≤2 cm ne fait pas l’objet d’un consensus. Le but de ce travail était d’évaluer les résultats de la chirurgie et de la surveillance simple chez des patients présentant des TNENFP ≤2 cm.
Patients et méthodes: Les patients pris en charge pour TNENFP ≤2 cm, entre 1999 et 2012, dans 7 services de chirurgie digestive, ont été rétrospectivement inclus dans cette étude. Les données préopératoires (taille, Ki67 sur ponction), peropératoires (gestes effectués) et la morbi-mortalité ont été étudiées. Les tumeurs ont été considérées comme malignes en cas de métastases synchrones ou métachrones ganglionnaires ou viscérales.
Résultats: Les patients opérés (n=66) avaient un âge moyen de 59 ans et une taille tumorale moyenne de 1,54 cm. Les patients non-opérés (n=14) avaient un âge moyen de 63 ans, une taille tumorale de 1,5 cm. Les groupes n’étaient pas statistiquement différents pour l’âge et la taille tumorale. Cinquante-deux patients ont eu un prélèvement tumoral avant le choix du traitement (65%), ce prélèvement était non contributif chez 7 patients. Le Ki67 a pu être étudié chez 33 patients (41.2%) en pré-thérapeutique. Dans le groupe opéré, il y a eu 2 décès périopératoires (2,5%), 19 fistules pancréatiques (28,8%). Dans le groupe non-opéré, aucun patient n’est décédé de sa maladie. Selon la classification ENETS, les grades tumoraux des patients étaient les suivants : 46 G1 (57,5%), 22 G2 ou G3 (27,5%), et 12 indéterminés. Au cours d’un suivi moyen de 38 mois, 9 patients (11,2%) ont eu une progression tumorale (6 du groupe opéré, 3 du groupe non-opéré). Aucune différence n’a été noté entre les deux groupes en terme de survie globale ou de survie sans progression (p=0,51 et p=0,12 respectivement). L’analyse, à l’aide d’une courbe ROC a montré que le seul facteur prédictif de malignité était la taille tumorale avec un cut-off à 1,65 cm (OR : 10,8 ; p=0,003).
Conclusion: Cette série montre que 25% des patients avaient une tumeur agressive (grade ENETS > 1). La taille tumorale est le facteur le plus pertinent pour prédire la malignité avec un seuil à 1,65 cm.
Commentaires : Fréderic SEBAG (Marseille)
L'approche mini-invasive en chirurgie thyroïdienne ne semble pas améliorer le résultat cosmétique post-opératoire : une étude prospective incluant 635 patients Minimal Access Thyroid Surgery does not Improve Postoperative Cosmesis: a Prospective Study on 635 Patients
Résumé Introduction : Les techniques de chirurgie mini-invasive ont été développées afin de réduire le traumatisme opératoire et/ou produire un meilleur résultat cosmétique. Cependant, les résultats cosmétiques de la chirurgie mini-invasive thyroïdienne n'ont que rarement été étudiés en utilisant une approche standardisée. Les objectifs de cette étude prospective ont été l'évaluation et la comparaison de l'image corporelle et du résultat cosmétique chez des patients opérés soit par une chirurgie thyroïdienne classique (CL) soit par chirurgie thyroïdienne mini-invasive (MI).
Patients et méthodes : Six cent trente-cinq (635) patients ont été intégrés dans cette étude: 198 patients (31,2%) ont été opérés par voie mini-invasive, et 437 (68,8%) par voie classique. Un questionnaire d'évaluation de l'image corporelle, de la confiance en soi et du résultat cosmétique a été utilisé. Le logiciel SPSS 19.0 a été utilisé pour l'analyse statistique.
Résultats : Bien que la longueur de l'incision cutanée ait été plus courte dans le groupe MI par rapport au groupe CL (2,8 cm vs. 3,5 cm respectivement), les scores moyens d'image corporelle, de confiance en soi et de résultat cosmétique étaient similaires dans les deux groupes (p>0,05). Aucune différence n'a pu être notée entre les deux groupes en ce qui concerne les complications postopératoires (p>0,05).
Conclusion : Dans la littérature scientifique, la majorité des arguments avancés en faveur de la supériorité des techniques mini-invasives thyroïdiennes en terme de résultats cosmétiques ne sont que des avis d'experts. Dans notre département, les résultats de la présente étude semblent montrer que l'approche mini-invasive n'ait pas d'avantage significatif en terme d'image corporelle et de résultat cosmétique pour les patients par rapport à l'approche classique. De études randomisées et portant sur un nombre plus important de patients seront nécessaires afin de d'étudier les avantages de l'utilisation des techniques mini-invasives en chirurgie thyroïdienne.
ACADEMIE NATIONALE DE CHIRURGIE
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