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L’hyperaldostéronisme primaire (HAP) est une cause rare (1%) mais potentiellement curable chirurgicalement d’hypertension artérielle (HTA). Le bilan préopératoire ne permet pas toujours de différencier un adénome de Conn d’une hyperplasie surrénalienne. L’intérêt d’une surrénalectomie dans les adénomes est démontré mais il est controversé dans les hyperplasies. Objectifs : évaluer les résultats d’une série de surrénalectomies pour HAP avec macronodule surrénalien en imagerie préopératoire. Malades et Méthodes : de juillet 1997 à mai 2008, tous les patients opérés d’un HAP avec macronodule surrénalien ont été étudiés. Tous ont eu une surrénalectomie unilatérale par voie cœlioscopique. A distance (≥ 6 mois), ont été étudiés les résultats de la chirurgie sur la pression artérielle (PA) et sur la kaliémie. La guérison était définie par une PA et une kaliémie normales sans traitement spécifique. Les patients toujours traités pour une HTA mais dont le nombre de médicaments anti-HTA avait pu être diminué ont été considérés comme améliorés. Différents facteurs pré, per et postopératoires ont été étudiés de manière univariée puis multivariée afin de déterminer des éléments prédictifs de guérison ou d’amélioration. Résultats : 57 patients (31 hommes et 26 femmes, d’un âge moyen de 49±10 ans) ont été opérés, 16 à droite et 41 à gauche. Leur indice de masse corporelle (IMC) était de 26±5 kg/m² et la durée médiane de l’HTA était de 6,5 ans (0,4 à 35 ans) avec un nombre médian de 2 anti-HTA en préopératoire (1 à 6 médicaments). Aucune conversion en laparotomie n’a été nécessaire. La durée d’hospitalisation a été de 4,2±2,8 jours. Dans 36 cas (63%), l’examen anatomopathologique a conclu à un adénome et dans 21 cas (37%) à une hyperplasie macronodulaire. Le diamètre maximal des macronodules était de 15 mm (4-50). La durée médiane de suivi postopératoire a été de 6,4 ans (de 0,6 à 12 ans). Tous les patients ont été guéris de leur hypokaliémie, 33 (58%) ont également été guéris de leur HTA et 23 (96% des 24 patients non guéris) ont été améliorés avec une réduction du nombre médian d’anti-HTA de 3 (2-6) à 1 (1-4). Les facteurs prédictifs de guérison (étude univariée) ont été : le sexe (F/H 19/14 patients guéris vs. 7/17 patients non guéris; p=0,03), l’âge (respectivement : 42 vs. 50 ans; p<0,05), l’IMC (IMC≥27 kg/m²: 8 [24%] vs. 16 patients [67%], p<0,05), la durée d’évolution de l’HTA (3 vs. 8 ans, p=0,02), le nombre d’anti-HTA préopératoires (1 vs. 3, p<0,05), la PA systolique préopératoire (136±12 vs. 143±14 mmHg, p=0,02), la fonction rénale (créatininémie : 73±19 vs. 89±68 µmol/L, p=0,01) et la réninémie (1,9 vs. 4,7 pg/mL, p=0,04). Les facteurs postopératoires de guérison ont été la nature histologique de la lésion (30/36 adénomes guéris [91%] vs. 3/18 hyperplasies [25%], p<0,05), sa taille (médiane : 16 vs.15 mm, p=0,01), et les PA systolique (118±11 vs. 129±12 mmHg) et diastolique (72±6 vs. 79±8 mmHg) le jour de la sortie de l’hôpital. Les autres facteurs étudiés (antécédents d’HTA familiale, côté de la lésion, PA diastolique préopératoire, taux d’hémoglobinémie, de kaliémie et d’aldostéronémie préopératoires, rapport aldostéronémie / réninémie) n’ont pas été des facteurs pronostiques de guérison. En multivarié, seul le caractère adénomateux de la lésion est resté un facteur pronostique indépendant de guérison. Conclusion : la surrénalectomie unilatérale pour HAP avec macronodule surrénalien en imagerie permet de guérir tous les malades de leur hypokaliémie et de guérir ou d’améliorer l’équilibre tensionnel de 98% d’entre eux. Il est donc inutile de chercher à préciser le diagnostic préopératoire d’adénome ou d’hyperplasie mais il faut informer les patients de la persistance possible d’une HTA, même mieux contrôlée, en postopératoire, surtout en cas d’hyperplasie surrénalienne.
Prise en charge chirurgicale des carcinomes médullaires de la thyroïde (série de l'AFCE)
Le cancer médullaire de la thyroïde (CMT), sporadique ou familial, est rare. La chirurgie en est le seul traitement curatif mais ses modalités restent discutées. Patients et méthodes : Une étude rétrospective multicentrique a évalué la prise en charge chirurgicale, entre 1980 à 2009, de patients atteints d’un CMT dans des centres français spécialisés en chirurgie endocrinienne. Huit centres affiliés à l'Association Francophone Chirurgie Endocrinienne (AFCE) ont rempli un questionnaire standardisé. Après une analyse de tous les patients avec CMT, le travail a essentiellement porté sur les formes sporadiques. Résultats: 524 patients avec CMT ont été inclus: 396 (76%) avaient une forme sporadique (CMTs): 170 hommes et 226 femmes, d’un âge médian de 57 ans (18,4 - 86,1 ans), et 128 avaient une forme familiale de CMT (CMTf): 47 hommes et 77 femmes, d’un âge médian de 39 ans (1,2 - 78,9 ans) dont 70 MEN2a, 43 CMT familiaux, 10 MEN2b, et 5 patients d’une autre forme familiale. Une thyroïdectomie totale ou quasitotale a été réalisée chez 128 patients CMTs (100%) et 388 patients CMTf (98%). Seuls 15 patients CMTf (12%) et 73 patients CMTs (18%) n’ont pas eu de curage ganglionnaire. Les CMTs étaient multifocaux chez 72 patients (18%) et bilatéraux chez 39 patients (10%), et une extension extrathyroïdienne de la tumeur était observée chez 40 patients (10%). Cent soixante patients avec CMTs avaient des métastases ganglionnaires (40% de tous les patients CMTs, et 50% des patients CMTs ayant eu un curage), dont 115/304 (38%), 131/284 (46%), et 33/218 (15%) qui avaient eu un curage des compartiments central, latéral homolatéral et latéral controlatéral, respectivement. Parmi les 88 patients CMTs ayant une élévation modérée du taux de calcitoninémie préopératoire (CT) (<100pg/ml), 17 (19%) avaient des métastases ganglionnaires, y compris 10 (11%) dans le compartiment latéral homolatéral et 2 (2%) dans le compartiment latéral controlatéral. Ces taux sont montés à 31%, 24%, et 7% respectivement dans les groupes de patients avec des taux de CT ≥ 100 et <400pg/ml, et à 59%, 51%, et 14% chez les patients avec des taux plus élevés de CT (≥400pg/ml). Trente patients CMTs ont été perdus de vue au cours du suivi. Parmi les 366 patients restants, 237 (65%) ont été biologiquement guéri avec un suivi médian de 7,2 ans (0,6 - 30 ans). Les facteurs statistiquement associées au taux de guérison ont été le sexe (72% des femmes contre 55% des hommes ont été guéris), le statut T de la classification TNM 2007 (T1: 84%, T2: 58%, T3: 33%, T4 : 0%), les métastases ganglionnaires (N0: 95%, N1a: 58%, N1b: 20%, et Nx: 83%), les métastases à distance (M0: 71%, M1: 3%), la multifocalité (40% vs 72% si unifocale) et la bilatéralité (41% vs 68% si unilatérale) de la tumeur, une extension extrathyroïdienne du CMT (23% contre 77% sans extension), et le taux sérique de CT préopératoire (<100pg/ml : 89%, ≥ 100 et <400pg/ml: 78%, et ≥ 400pg/ml: 48%). Dans une analyse multivariée, les métastases ganglionnaires (OR = 18,1 IC 95% [3,4 - 97,2]) et le taux de CT préopératoire ≥ 400pg/ml (OR = 5,4 IC 95% [1,2 - 24,5]) ont été les seuls facteurs indépendants associés de façon significative avec le taux de guérison. Conclusion: La grande majorité des CMT sont actuellement traités par une thyroïdectomie totale associée à un curage ganglionnaire. Les CMT sporadiques sont souvent multifocaux et ont un taux plus élevé de métastases ganglionnaires, même dans les compartiments latéraux. Nous avons trouvé une association forte entre le taux de CT préopératoire et le taux de rémission de la maladie. En outre, même une augmentation modérée du taux de CT peut être associée à une atteinte ganglionnaire, y compris dans les compartiments latéraux. L’atteinte métastatique ganglionnaire étant corrélée avec le taux de guérison, un curage devrait donc être effectué chez tous les patients avec un diagnostic préopératoire de CMT.
Analyse du parcours de soin des patients thyroïdectomisés en France, pour cancer, goitre ou nodule.
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Objectif : Le but de ce travail a été d’analyser, à partir des données de remboursements de l’Assurance maladie (SNIIRAM) et du PMSI, le parcours de soin des patients thyroïdectomisés en France en 2010.
Patients et méthodes : Seuls les patients opérés pour cancer (groupe 1), ou nodule/goitre hors hyperthyroïdie (groupe 2) étaient inclus. Dans les 12 mois précédant et suivant l’intervention ont été analysés : hormonologie, consultations ORL et endocrinologiques, échographies, cytoponctions, traitements substitutifs, et réhospitalisations. Un ratio de recours aux soins était calculé entre les groupes 1 et 2 (RG1/G2).
Résultats : Sur les 35367 patients thyroïdectomisés Car certains ont pu avoir 2 actes, 5951 l’étaient pour cancer (G1) et 20638 pour nodule ou goitre (G2). Selon les régions, le RG1/G2 des effectifs bruts de patients opérés variait de 0,15 à 0,43.
Pendant l’année précédant la thyroïdectomie, 80% (G1) versus 83% (G2) (RG1/G2=0,96) avaient eu une échographie, 44% versus 27% (RG1/G2=1,63) une cytoponction, 44% versus 39% (RG1/G2=1,13) un dosage de calcitonine, 89% versus 92% une TSH (RG1/G2=0,98), 37% versus 38% (RG1/G2=0,98) une consultation d’endocrinologie.
Pendant l’année suivant, 95% versus 80% (RG1/G2=1,19) étaient sous hormones thyroïdiennes, 96% (RG1/G2=1,01) avaient eu un dosage de TSH, 52% versus 27% (RG1/G2=1,90) de T3 et 76% versus 66% (RG1/G2=1,15) de T4. 17% versus 20% (RG1/G2=0,87) avaient eu une consultation d’ORL et 40% versus 30% (RG1/G2=1,33) d’endocrinologie.
Conclusions : Les pratiques chirurgicales varient de façon importante selon les régions. L’analyse du parcours préopératoire et postopératoire montre un suivi partiel des recommandations de la SFE, quelle que soit la pathologie sous-jacente
Commentaires : Christophe TRESALLET (Paris)
Prévention de l’hypocalcémie transitoire après thyroïdectomie totale par l’alfacalcidol : étude prospective contrôlée.
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Introduction : La survenue d’une hypocalcémie transitoire après thyroïdectomie totale est fréquente puisqu’elle complique 20 à 30% de ces interventions. La supplémentation vitamino-calcique diminuerait l’intensité de l’hypocalcémie et de ses symptômes. L’objectif de cette étude était d’évaluer l’effet de l’administration d’alfacalcidol en péri-opératoire d’une population de patients opérés d’une pathologie thyroïdienne motivant d’emblée une thyroïdectomie totale sur le taux d’hypocalcémie postopératoire immédiate et sur les symptômes liés à cette complication.
Patients et méthodes : du 15 novembre 2010 au 29 janvier 2011, 219 patients consécutifs opérés d’une pathologie thyroïdienne bénigne ou maligne motivant une thyroïdectomie totale (en un ou deux temps) ont été inclus de façon prospective. Les patients ont été randomisés entre 2 groupes, sans ou avec alfacalcidol (2 microgrammes par jour de J-1 à J8). La calcémie et la vitamine D sérique étaient mesurées la veille de l’intervention et à 5 semaines. Une calcémie était dosée à J1 et répétée à J2 en cas d’hypocalcémie, elle-même définie par une calcémie <2.0mmol/L. En cas d’hypocalcémie, des sachets de carbonate de calcium étaient également administrés (3 sachets par jour pour une calcémie entre 1.90 et 2.0 mmol/L, 6 sachets par jour pour une calcémie <1.90mmol/L), puis diminués rapidement en fonction des dosages bi-hebdomadaires de la calcémie.
Résultats : les deux groupes (avec ou sans alfacalcidol) étaient démographiquement comparables : « sex ratio » H/F (respectivement, 16/95 vs. 19/89, p=0.52), âge moyen (53.1 vs. 53.0 ans, p=0.96), histologie maligne de la pièce opératoire (n=42 :38% vs. n=40 :37%, p=0.97), thyroïdectomie totale en 1 ou 2 temps (101/10 vs. 105/3, p>0.05), curage ganglionnaire associé (n=27 : 24.3% vs. n=21 : 19.4%, p=0.38 ; calcémie à J-1 (2.34 vs 2.32 mmol/L, p=0.31) et vitamine D à J-1 (22.0 vs 20.0 ng/mL, p=0.26). En postopératoire, la calcémie était sensiblement plus élevée dans le groupe alfacalcidol à J1 (2.07 vs. 2.03 mmol/L, p=0.05), mais surtout à J2 (2.12 vs 2.04 mmol/L, p=0.04). Le taux d’hypocalcémies profondes (<1.90mmol/L) était comparable à J1 (n=12 :10.8% vs. n=17 : 15.7%, p=0.28) mais nettement diminué à J2 chez les patients sous alfacalcidol (n=1 :0.9% vs. n=6 :5.6%, p=0.05). Les hypocalcémies symptomatiques étaient également statistiquement moins fréquentes dans le groupe alfacalcidol (n=12 :10.6% vs. n=24 :22.2%, p=0.02). A 5 semaines de la chirurgie, il n’existait pas de différence entre les 2 groupes en terme de calcémie (2.26 vs 2.27 mmol/L, p=0.63) et de vitamine D sérique (19.3 vs 22.5 ng/mL, p=0.14).
Conclusion : l’administration d’alfacalcidol en péri-opératoire d’une thyroïdectomie totale diminue le délai de correction d’une hypocalcémie postopératoire. Elle permet également de limiter les symptômes secondaires à cette complication. En revanche, elle ne semble pas avoir d’effet prolongé puisqu’elle n’influence pas les taux de calcémie et de vitamine D sériques à 5 semaines de l’intervention. Un recul plus prolongé et un effectif plus important devraient permettre de savoir si le taux d’hypocalcémies définitives peut être diminué par l’administration précoce d’alfacalcidol.
Commentaires : Philippe CHAFFANJON (Grenoble)
Quel bilan, quelle prise en charge thérapeutique devant un incidentalome surrénalien?
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Conduite à tenir devant un incidentalome surrénalien Les performances de l’imagerie médicale entrainent la découverte fortuite de nombreuses lésions tumorales silencieuses et ignorées. Le terme « incidentalome » surrénalien désigne une masse surrénalienne, égale ou supérieure à 1 cm de grand axe, découverte de façon fortuite lors d’un examen d’imagerie abdominale non motivée par l’exploration d’une pathologie surrénalienne. Ils peuvent être secrétants ou non, bénins ou malins. Ces caractéristiques doivent être déterminées par le clinicien afin de l’aider dans le choix de la prise en charge. La biologie et l’imagerie, essentiellement le scanner sans et avec injection de produit de contraste, sont extrêmement utiles. Les examens doivent être choisis de façon adéquate pour ne pas multiplier les explorations inutiles et à l’inverse, ne pas être trop limités pour ne pas méconnaitre le diagnostic d’une tumeur maligne ou sécrétante. Ces examens vont dicter la prise en charge : surveillance ou chirurgie. En cas de surveillance, des critères stricts doivent être respectés, tant sur les modalités (clinique, biologique, imagerie) que la durée. Commentateur : Fabrice MENEGAUX
Nerf récurrent : état de l’Art médico-légal et synthèse des recommandations AFCE sur la neurostimulation.
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Le but du neuromonitoring est de diminuer le risque de lésions du nerf laryngé récurrent (NLR) lors de la chirurgie thyroïdienne. Les études cliniques ne démontrent cependant pas une réduction significative du taux de paralysie récurrentielle. Trois fonctions du neuromonitoring semblent se dégager : aide à l’identification du NLR et à sa dissection, prédiction de la fonction du NLR en postopératoire et identification du site de lésion. L’un des principaux objectifs des recommandations AFCE était de se prononcer sur le caractère opposable ou non de cette technique dans le cadre de la chirurgie thyroïdienne et parathyroïdienne, en l’état actuel des connaissances scientifiques et d’évaluer l’état du droit depuis l’apparition de cette technique.