Séances ordinaires

Introduction : La thyroïdectomie sub totale a longtemps été considérée comme le traitement de choix pour la prise en charge des goitres multinodulaires. La prise en charge des récidives de goitres nodulaires est toujours problématique en raison des adhérences liées à l'intervention initiale et aux difficultés rencontrées lors de la dissection d'une région déjà abordée. Ces interventions sont associées classiquement à un taux de lésions récurrentielles et parathyroïdiennes plus élevé. Le but de cette étude a été d'analyser notre série de réinterventions pour récidive de goitre nodulaire bénin et d'en évaluer la morbidité. Patients et méthodes: de janvier 1991 à juin 2006, 6780 patients ont été opérés de la thyroïde dans notre service, 497 interventions ont été réalisées pour récidive d'un goitre nodulaire bénin (7,3%). Les patients présentant une hyperthyroïdie, une maladie de Basedow et des cancers thyroïdiens ont été exclus de l'étude. Les patients ont été classés en deux groupes: Groupe 1 incluant des patients ayant bénéficié d'une intervention initiale unilatérale puis d'une réintervention controlatérale, Groupe 2 incluant les patients ayant eu une chirurgie initiale avec abord bilatéral. Les données de ces deux groupes ont été analysées et comparées test de Fischer et test du Chi2). Une valeur de p inférieure à 0,05 a été considérée comme significative. Résultats: 262 patients ont été inclus dans le groupe 1 (21 hommes et 241 femmes), 235 patients ont été inclus dans le groupe 2 (20 hommes et 215 femmes). Le délai moyen entre les deux interventions était identique pour les deux groupes (respectivement 15,57 et 13,23 ans). L'indication de la réintervention était la présence de nodules isolés pour 15,6% des patients du groupe 1 et 15,3% pour le groupe 2 ; et la présence d'un goitre multinodulaire récidivé pour 84,4% des patients du groupe 1 et 84,7% des patients du groupe 2. Un microcarcinome papillaire a été mis en évidence à l'examen anatomopathologique chez 21 patients (4,22%). En ce qui concerne les lésions temporaires ou définitives récurrentielles, aucune différence n'a été mise en évidence entre les deux groupes (5,7% groupe 1 vs 5,9% groupe 2 et 1,1% groupe 1 vs 2,5% groupe 2, p>0,05). Une hypocalcémie transitoire a été objectivée chez 14,1% des patients du groupe 1 et 11,9% des patients du groupe 2, sans différence statistique retrouvée (p>0,05). Le taux d'hypocalcémie définitive était sensiblement identique dans les deux groupes (1,1% groupe 1 vs 2,5% groupe 2, p>0,05). Conclusion: les réinterventions chirurgicales pour récidive de goitre nodulaire sont fréquentes et toujours abordées avec appréhension, mais l'expérience en chirurgie thyroïdienne permet de réaliser ce réabord avec une morbidité identique à celle de l'intervention initiale.

Introduction : Les tumeurs oncocytaires de la thyroïde, variantes histologiques des tumeurs épithéliales folliculaires, sont des tumeurs rares dont la genèse et l'évolution sont encore mal comprises. Elles sont caractérisées par la présence de cellules oncocytaires, très riches en mitochondries. Leur diagnostic repose sur des critères histologiques précis, et la distinction entre adénome et carcinome peut s'avérer difficile, seule la présence d'une invasion capsulaire et/ou vasculaire étant discriminante. De nouveaux marqueurs permettant d'affirmer le diagnostic de malignité doivent donc être recherchés. Des altérations génomiques en 19p13 sont plus fréquemment retrouvées dans les tumeurs oncocytaires. Cette région contient entre autre 2 gènes intéressants, impliqués dans le métabolisme mitochondrial, la prolifération et l'apoptose, Grim 19 et p19. Le but de cette étude est d’étudier l’expression des marqueurs de prolifération (Ki67), de différenciation (HBME1), d'adhésion cellulaire (E cadherine), de la régulation cellulaire (Bcl2) et de nos deux marqueurs candidats p19 et Grim 19.
Malades et Méthodes : L’étude a porté sur 80 patients, 63 femmes et 17 hommes, opérés entre 1994 et 2008 aux CHU d’Angers et de Poitiers. Les critères histologiques standards retenus pour distinguer les adénomes des carcinomes ont été l’invasion capsulaire et/ou vasculaire. L’étude a été réalisée à partir de fragments de tumeurs sélectionnés dans les blocs inclus en paraffine, isolés des pièces de thyroïdectomie et inclus en totalité après fixation dans du formol tamponné à 10%. Des coupes de 3 microns ont été réalisées, puis colorées par l’hématéine éosine safran. L’ensemble des coupes a été relu au CHU de Poitiers. Les caractéristiques cliniques, de l’examen macroscopique, et histologique ont été recueillies pour chaque patient. L’expression des marqueurs a été analysée par immunohistochimie de façon concomittente sur toutes les tumeurs après inclusion des prélèvements dans un bloc de Tissu Micro Array(TMA). L’évaluation des marquages a été effectuée de façon quantitative pour Ki 67, semi quantitative pour les autres anticorps. L’étude statistique a reposé sur les tests du Chi2 et de Mann Whitney et Kruskall Wallis. La corrélation entre l’expression de 2 marqueurs a été effectuée par la mesure du coefficient de corrélation de Spearman. L’analyse multivariée pour la prédiction de malignité a été effectuée par régression logistique (logiciel statview).
Nous avons ainsi regroupé sur 2 TMA les tissus normaux et pathologiques de 80 tumeurs oncocytaires (32 carcinomes, 48 adénomes) opérés dans les CHU de Poitiers et d'Angers, pour lesquels nous disposons des données cliniques et macroscopiques.
Résultats : La taille médiane des carcinomes oncocytaires est apparue significativement plus élevée que celle des adénomes oncocytaires au sein de notre série (p = 0,01). Il existe une diminution significative de l'expression de Grim 19 (p = 0,0004) et de p19 (p = 0,0001) dans les tumeurs oncocytaires par rapport au tissu sain. En analyse univariée, Il existe une prolifération cellulaire significativement plus importante dans les carcinomes par rapport aux adénomes (p = 0,0004) et les carcinomes présentent une diminution de l'expression de Grim 19 par rapport aux adénomes à la limite de la significativité (p =0,08). En analyse multivariée, la taille de la tumeur apparaît comme un facteur prédictif indépendant du diagnostic de carcinome, mais l'expression de Grim 19 est à la limite de la significativité (p=0,05), avec une valeur prédictive supérieure à celle de la prolifération (p=0,07). Une corrélation positive significative a été mise en évidence entre la taille de la tumeur et la prolifération (p = 0,027).
Conclusion : la taille tumorale est un facteur prédictif indépendant du diagnostic de carcinome, mais la valeur prédictive de l'expression de Grim19 dépasse celle de la prolifération.Le caractère indépendant est attesté par le fait que l'expression de Grim19 n'est associée ni à la taille de la tumeur ni à la prolifération. L'utilisation de l’expression de Grim19 pourrait être potentiellement intéressante pour affiner le diagnostic différentiel entre adénomes et carcinomes oncocytaires.

Introduction : L’éventualité d’un phéochromocytome au cours d’une grossesse est particulièrement rare. Moins de 200 cas sont décrits dans la littérature. Son diagnostic est capital car le risque vital pour la mère et le fœtus est majeur. Les problèmes essentiels concernent : la place du traitement chirurgical du phéochromocytome en fonction du stade de la grossesse, le retentissement de celui-ci sur le fœtus et la mère, et la stratégie par rapport à l’accouchement. Les prises en charge préopératoires du phéochromocytome, le suivi fœtal, les techniques chirurgicales et anesthésiques permettent actuellement un meilleur contrôle du retentissement materno-fœtal.
Malade : Il s’agit d’une patiente de 23 ans primigeste chez qui il a été découvert un phéochromocytome à 25 semaines d’aménorrhées (SA) révélé par une hypertension artérielle (HTA) paroxystique. La patiente n’a pas décrit de céphalées, de sueurs, ni de palpitation. Le bilan hormonal a mis en évidence une chromogranine A plasmatique à 116µg/l (N<98), une adrénaline plasmatique à 261 ng/l (N<185), une noradrénaline plasmatique à 3783ng/l (N<500), une adrénaline urinaire à 980nmol/l (N<100) et une noradrénaline urinaire à 7820 nmol/l (N<500). Le bilan morphologique a montré à l’IRM une masse surrénalienne gauche de 45 x 34 x 36 mm. Ces différents éléments ont confirmé le diagnostic de phéochromocytome gauche. Un traitement par Nicardipine 50 LP x 2/jour a permis un contrôle des poussées tensionnelles. Après bilan materno-fœtal, il a été décidé de poursuivre la grossesse avec l’idée d’obtenir une meilleure maturation foetale. A 28 SA en raison d’une HTA sévère non contrôlée par bithérapie et l’apparition d’une souffrance fœtale, une césarienne a été décidée en urgence avec, dans le même temps opératoire, une exérèse du phéochromocytome par coelioscopie.
Discussion : Chez cette patiente, la Nicardipine a été débutée en raison d’un antécédent d’asthme contre-indiquant l’instauration de bêtabloquants. Il a été initialement décidé de poursuivre la grossesse car les poussées tensionnelles étaient bien contrôlées et qu’il n’y avait pas de retentissement fœtal. La souffrance fœtale et la survenue de nouvelles poussées tensionnelles malgré le traitement ont motivé une prise en charge chirurgicale. Ainsi trois attitudes thérapeutiques se dégagent. En premier lieu il peut être réalisé une exérèse cœlioscopique du phéochromocytome, préférentiellement en début de grossesse pour des raisons d’exposition, puis poursuivre la grossesse jusqu’au terme. En deuxième lieu, il faut réaliser la césarienne et la résection du phéochromocytome dans le même temps en cas de souffrance fœtale et de retentissement maternel. Enfin, si la symptomatologie maternelle est bien contrôlée il est possible de réaliser une césarienne en fin de terme et de pratiquer l’ablation du phéochromocytome à distance. Dans tous les cas l’accouchement par voie basse doit être proscrit en raison du risque majeur de décharge de catécholamines pendant le travail.
Conclusion : La décision d’une césarienne doit être guidée par le retentissement fœtal. S’il est peu important, la grossesse peut être poursuivie jusqu’à son terme avec un accouchement par césarienne. Quant à l’exérèse du phéochromocytome, elle est fonction du retentissement maternel et fœtal. Dans tout les cas, il s’agit d’une prise en charge multidisciplinaire entre les obstétriciens, les anesthésistes et les chirurgiens.