Séances ordinaires

Introduction : La thyroïdectomie totale reste le traitement de choix du cancer papillaire de la thyroïde. Toutefois, en particulier en cas de faux négatif de l'examen histologique extemporané, une thyroïdectomie partielle peut être réalisée. Certains proposent ce type de chirurgie de façon délibérée dans les cancers papillaires de bon pronostic. Le but de cette étude est d'évaluer le suivi des patients traités par chirurgie partielle afin de valider cette attitude thérapeutique. Matériel et Méthodes : Parmi 427 cancers papillaires thyroïdiens opérés entre janvier 1991 et décembre 2003, 52 ont eu une chirurgie partielle dont 34 isthmolobectomies et 18 thyroïdectomies subtotales, en raison d'une erreur d'extemporané dans 48 cas. Tous ces patients ont eu un suivi annuel biologique (thyroglobuline) et échographique (analyse du tissu thyroïdien restant et des aires ganglionnaires), avec un traitement hormonal freinateur. Résultats : L'examen anatomopathologique concluait à 47 microcarcinomes papillaires (taille < 1 cm) et 14 macrocarcinomes. Un cancer multifocal était trouvé chez 7 patients. Dix patients ont été réopérés (19.2 %) en raison de la survenue d'un ou plusieurs nodules dans le tissu thyroïdien restant (10 patients) ou d'adénopathies suspectes (1 patiente). Lors de la réintervention il a été réalisé 10 totalisations et 4 curages récurrentiels. Il s'agissait de nodules bénins dans 6 cas et d'un cancer papillaire controlatéral dans 4 cas. Un envahissement ganglionnaire a été trouvé chez une patiente. Les 42 autres patients n'ont pas été réopérés en raison d'un suivi négatif. Tous les patients sont considérés en rémission complète à la date du dernier contrôle (thyroglobuline indétectable et échographie négative) avec un recul moyen de 8.5 ans pour le groupe chirurgie partielle et de 5.95 ans dans le groupe thyroïdectomie totale (extrêmes : 1 à 13 ans). Conclusion : Sous couvert d'une surveillance échographique annuelle, il ne semble pas licite de totaliser systématiquement les patients porteurs de carcinome papillaire après thyroïdectomie partielle en raison du défaut d'examen extemporané.

Introduction : La thyroïdectomie sub totale a longtemps été considérée comme le traitement de choix pour la prise en charge des goitres multinodulaires. La prise en charge des récidives de goitres nodulaires est toujours problématique en raison des adhérences liées à l'intervention initiale et aux difficultés rencontrées lors de la dissection d'une région déjà abordée. Ces interventions sont associées classiquement à un taux de lésions récurrentielles et parathyroïdiennes plus élevé. Le but de cette étude a été d'analyser notre série de réinterventions pour récidive de goitre nodulaire bénin et d'en évaluer la morbidité. Patients et méthodes: de janvier 1991 à juin 2006, 6780 patients ont été opérés de la thyroïde dans notre service, 497 interventions ont été réalisées pour récidive d'un goitre nodulaire bénin (7,3%). Les patients présentant une hyperthyroïdie, une maladie de Basedow et des cancers thyroïdiens ont été exclus de l'étude. Les patients ont été classés en deux groupes: Groupe 1 incluant des patients ayant bénéficié d'une intervention initiale unilatérale puis d'une réintervention controlatérale, Groupe 2 incluant les patients ayant eu une chirurgie initiale avec abord bilatéral. Les données de ces deux groupes ont été analysées et comparées test de Fischer et test du Chi2). Une valeur de p inférieure à 0,05 a été considérée comme significative. Résultats: 262 patients ont été inclus dans le groupe 1 (21 hommes et 241 femmes), 235 patients ont été inclus dans le groupe 2 (20 hommes et 215 femmes). Le délai moyen entre les deux interventions était identique pour les deux groupes (respectivement 15,57 et 13,23 ans). L'indication de la réintervention était la présence de nodules isolés pour 15,6% des patients du groupe 1 et 15,3% pour le groupe 2 ; et la présence d'un goitre multinodulaire récidivé pour 84,4% des patients du groupe 1 et 84,7% des patients du groupe 2. Un microcarcinome papillaire a été mis en évidence à l'examen anatomopathologique chez 21 patients (4,22%). En ce qui concerne les lésions temporaires ou définitives récurrentielles, aucune différence n'a été mise en évidence entre les deux groupes (5,7% groupe 1 vs 5,9% groupe 2 et 1,1% groupe 1 vs 2,5% groupe 2, p>0,05). Une hypocalcémie transitoire a été objectivée chez 14,1% des patients du groupe 1 et 11,9% des patients du groupe 2, sans différence statistique retrouvée (p>0,05). Le taux d'hypocalcémie définitive était sensiblement identique dans les deux groupes (1,1% groupe 1 vs 2,5% groupe 2, p>0,05). Conclusion: les réinterventions chirurgicales pour récidive de goitre nodulaire sont fréquentes et toujours abordées avec appréhension, mais l'expérience en chirurgie thyroïdienne permet de réaliser ce réabord avec une morbidité identique à celle de l'intervention initiale.

Introduction : Les tumeurs oncocytaires de la thyroïde, variantes histologiques des tumeurs épithéliales folliculaires, sont des tumeurs rares dont la genèse et l'évolution sont encore mal comprises. Elles sont caractérisées par la présence de cellules oncocytaires, très riches en mitochondries. Leur diagnostic repose sur des critères histologiques précis, et la distinction entre adénome et carcinome peut s'avérer difficile, seule la présence d'une invasion capsulaire et/ou vasculaire étant discriminante. De nouveaux marqueurs permettant d'affirmer le diagnostic de malignité doivent donc être recherchés. Des altérations génomiques en 19p13 sont plus fréquemment retrouvées dans les tumeurs oncocytaires. Cette région contient entre autre 2 gènes intéressants, impliqués dans le métabolisme mitochondrial, la prolifération et l'apoptose, Grim 19 et p19. Le but de cette étude est d’étudier l’expression des marqueurs de prolifération (Ki67), de différenciation (HBME1), d'adhésion cellulaire (E cadherine), de la régulation cellulaire (Bcl2) et de nos deux marqueurs candidats p19 et Grim 19.
Malades et Méthodes : L’étude a porté sur 80 patients, 63 femmes et 17 hommes, opérés entre 1994 et 2008 aux CHU d’Angers et de Poitiers. Les critères histologiques standards retenus pour distinguer les adénomes des carcinomes ont été l’invasion capsulaire et/ou vasculaire. L’étude a été réalisée à partir de fragments de tumeurs sélectionnés dans les blocs inclus en paraffine, isolés des pièces de thyroïdectomie et inclus en totalité après fixation dans du formol tamponné à 10%. Des coupes de 3 microns ont été réalisées, puis colorées par l’hématéine éosine safran. L’ensemble des coupes a été relu au CHU de Poitiers. Les caractéristiques cliniques, de l’examen macroscopique, et histologique ont été recueillies pour chaque patient. L’expression des marqueurs a été analysée par immunohistochimie de façon concomittente sur toutes les tumeurs après inclusion des prélèvements dans un bloc de Tissu Micro Array(TMA). L’évaluation des marquages a été effectuée de façon quantitative pour Ki 67, semi quantitative pour les autres anticorps. L’étude statistique a reposé sur les tests du Chi2 et de Mann Whitney et Kruskall Wallis. La corrélation entre l’expression de 2 marqueurs a été effectuée par la mesure du coefficient de corrélation de Spearman. L’analyse multivariée pour la prédiction de malignité a été effectuée par régression logistique (logiciel statview).
Nous avons ainsi regroupé sur 2 TMA les tissus normaux et pathologiques de 80 tumeurs oncocytaires (32 carcinomes, 48 adénomes) opérés dans les CHU de Poitiers et d'Angers, pour lesquels nous disposons des données cliniques et macroscopiques.
Résultats : La taille médiane des carcinomes oncocytaires est apparue significativement plus élevée que celle des adénomes oncocytaires au sein de notre série (p = 0,01). Il existe une diminution significative de l'expression de Grim 19 (p = 0,0004) et de p19 (p = 0,0001) dans les tumeurs oncocytaires par rapport au tissu sain. En analyse univariée, Il existe une prolifération cellulaire significativement plus importante dans les carcinomes par rapport aux adénomes (p = 0,0004) et les carcinomes présentent une diminution de l'expression de Grim 19 par rapport aux adénomes à la limite de la significativité (p =0,08). En analyse multivariée, la taille de la tumeur apparaît comme un facteur prédictif indépendant du diagnostic de carcinome, mais l'expression de Grim 19 est à la limite de la significativité (p=0,05), avec une valeur prédictive supérieure à celle de la prolifération (p=0,07). Une corrélation positive significative a été mise en évidence entre la taille de la tumeur et la prolifération (p = 0,027).
Conclusion : la taille tumorale est un facteur prédictif indépendant du diagnostic de carcinome, mais la valeur prédictive de l'expression de Grim19 dépasse celle de la prolifération.Le caractère indépendant est attesté par le fait que l'expression de Grim19 n'est associée ni à la taille de la tumeur ni à la prolifération. L'utilisation de l’expression de Grim19 pourrait être potentiellement intéressante pour affiner le diagnostic différentiel entre adénomes et carcinomes oncocytaires.