Séances ordinaires

La faisabilité d'une thyroïdectomie mini-invasive vidéo-assistée partielle ou totale a été démontrée depuis quelques années. Cette intervention reste néanmoins très controversée dans ses indications et ses résultats. En trois ans (2001-2003) sur les 1918 thyroïdectomies pratiquées dans le service, 58 (57 loboisthmectomies totales et 1 thyroïdectomie totale), soit 3,02 %, ont été faites par chirurgie vidéo-assistée.
Les exérèses ont été pratiquées soit par voie latérale en passant en arrière de la sangle des muscles pré-thyroïdiens (11 cas), soit par voie antérieure après dissociation des muscles sous-hyoïdiens (47 cas). Des difficultés de dissection ont nécessité deux conversions. Deux patients ont présenté une complication : une parésie récurrentielle transitoire et une suppuration locale. Les indications étaient représentées par 15 adénomes toxiques ou prétoxiques d'une taille moyenne de 20 mm et 43 nodules folliculaires atypiques d'une taille moyenne de 18,5 mm. Cinq nodules étaient malins et ont justifié une totalisation de la thyroïdectomie par voie ouverte.
Le réel bénéfice de ces interventions en terme de confort postopératoire immédiat et de résultats cicatriciels demande à être apprécié par des études prospectives. Les différentes techniques proposées ne pourront se développer que grâce à une instrumentation plus adaptée à la chirurgie endoscopique cervicale. La taille et les difficultés d'extraction des pièces opératoires limitent actuellement les indications aux lésions ne dépassant pas 2,5-3 cm de diamètre et développées dans des lobes thyroïdiens d'un volume modéré. Pour les petits nodules, ces indications nous paraissent limitées si l'on dispose d'une cytologie performante. L'exérèse de lésions malignes reste discutable. Ces interventions doivent être pratiquées par des chirurgiens possédant une grande expérience de la chirurgie thyroïdienne conventionnelle.

Introduction : La thyroïdectomie totale reste le traitement de choix du cancer papillaire de la thyroïde. Toutefois, en particulier en cas de faux négatif de l'examen histologique extemporané, une thyroïdectomie partielle peut être réalisée. Certains proposent ce type de chirurgie de façon délibérée dans les cancers papillaires de bon pronostic. Le but de cette étude est d'évaluer le suivi des patients traités par chirurgie partielle afin de valider cette attitude thérapeutique. Matériel et Méthodes : Parmi 427 cancers papillaires thyroïdiens opérés entre janvier 1991 et décembre 2003, 52 ont eu une chirurgie partielle dont 34 isthmolobectomies et 18 thyroïdectomies subtotales, en raison d'une erreur d'extemporané dans 48 cas. Tous ces patients ont eu un suivi annuel biologique (thyroglobuline) et échographique (analyse du tissu thyroïdien restant et des aires ganglionnaires), avec un traitement hormonal freinateur. Résultats : L'examen anatomopathologique concluait à 47 microcarcinomes papillaires (taille < 1 cm) et 14 macrocarcinomes. Un cancer multifocal était trouvé chez 7 patients. Dix patients ont été réopérés (19.2 %) en raison de la survenue d'un ou plusieurs nodules dans le tissu thyroïdien restant (10 patients) ou d'adénopathies suspectes (1 patiente). Lors de la réintervention il a été réalisé 10 totalisations et 4 curages récurrentiels. Il s'agissait de nodules bénins dans 6 cas et d'un cancer papillaire controlatéral dans 4 cas. Un envahissement ganglionnaire a été trouvé chez une patiente. Les 42 autres patients n'ont pas été réopérés en raison d'un suivi négatif. Tous les patients sont considérés en rémission complète à la date du dernier contrôle (thyroglobuline indétectable et échographie négative) avec un recul moyen de 8.5 ans pour le groupe chirurgie partielle et de 5.95 ans dans le groupe thyroïdectomie totale (extrêmes : 1 à 13 ans). Conclusion : Sous couvert d'une surveillance échographique annuelle, il ne semble pas licite de totaliser systématiquement les patients porteurs de carcinome papillaire après thyroïdectomie partielle en raison du défaut d'examen extemporané.