Séances ordinaires

De janvier 1998 à juin 2002, 473 patients ayant un hyperparathyroïdisme primaire ont été opérés dans notre service. Les 205 patients (43,3 %) opérés par cervicotomie classique présentaient une contre-indication à un abord mini invasif : goitre nodulaire associé (n=94), antécédents de chirurgie cervicale (n=37), absence de localisation préopératoire (n=38), suspicion de lésions multiglandulaires (n=23), causes diverses (n=13). Chez 268 patients (56,7 %) ayant un hyperparathyroïdisme primaire sporadique, l'indication d'une intervention mini invasive vidéo-assistée a été posée : 253 patients ont été opérés par un abord latérocervical, 14 par voie centrale et 1 par thoracoscopie. Une conversion en cervicotomie a été nécessaire chez 41 patients (15 %). Tous les patients étaient normo-calcémiques le lendemain de l'intervention. Un patient avait un hyperparathyroïdisme récidivant au moment de l'étude. Aujourd'hui, une parathyroïdectomie mini invasive vidéo-assistée est proposée à tous nos patients ayant un hyperparathyroïdisme primaire sporadique, sans goitre associé et porteurs d'un adénome unique localisé en préopératoire. Si l'imagerie préopératoire (échographie et scintigraphie au MIBI) est en faveur d'une localisation postérieure, l'intervention est pratiquée par voie latérale, avec insufflation. En cas de localisation antérieure, au pôle inférieur des lobes thyroïdiens ou dans les ligaments thyro-thymiques, l'exérèse vidéo-assistée est faite par voie centrale, sans insufflation. A condition de sélectionner rigoureusement les patients, la parathyroïdectomie mini-invasive vidéo-assistée peut être proposée à plus de la moitié des patients ayant un hyperparathyroïdisme primaire.

La faisabilité d'une thyroïdectomie mini-invasive vidéo-assistée partielle ou totale a été démontrée depuis quelques années. Cette intervention reste néanmoins très controversée dans ses indications et ses résultats. En trois ans (2001-2003) sur les 1918 thyroïdectomies pratiquées dans le service, 58 (57 loboisthmectomies totales et 1 thyroïdectomie totale), soit 3,02 %, ont été faites par chirurgie vidéo-assistée.
Les exérèses ont été pratiquées soit par voie latérale en passant en arrière de la sangle des muscles pré-thyroïdiens (11 cas), soit par voie antérieure après dissociation des muscles sous-hyoïdiens (47 cas). Des difficultés de dissection ont nécessité deux conversions. Deux patients ont présenté une complication : une parésie récurrentielle transitoire et une suppuration locale. Les indications étaient représentées par 15 adénomes toxiques ou prétoxiques d'une taille moyenne de 20 mm et 43 nodules folliculaires atypiques d'une taille moyenne de 18,5 mm. Cinq nodules étaient malins et ont justifié une totalisation de la thyroïdectomie par voie ouverte.
Le réel bénéfice de ces interventions en terme de confort postopératoire immédiat et de résultats cicatriciels demande à être apprécié par des études prospectives. Les différentes techniques proposées ne pourront se développer que grâce à une instrumentation plus adaptée à la chirurgie endoscopique cervicale. La taille et les difficultés d'extraction des pièces opératoires limitent actuellement les indications aux lésions ne dépassant pas 2,5-3 cm de diamètre et développées dans des lobes thyroïdiens d'un volume modéré. Pour les petits nodules, ces indications nous paraissent limitées si l'on dispose d'une cytologie performante. L'exérèse de lésions malignes reste discutable. Ces interventions doivent être pratiquées par des chirurgiens possédant une grande expérience de la chirurgie thyroïdienne conventionnelle.