Séances ordinaires

Le but de cette étude était d'analyser une série de goitres nodulaires récidivés et d'évaluer la morbidité récurrentielle et parathyroïdienne dans les réinterventions. Cette série rétrospective a concerné 372 réinterventions réalisées entre janvier 1991 et juin 2002 sur un total de 4642 thyroïdectomies (8 %). Le but de la réintervention était de réaliser une totalisation de la thyroïdectomie. Un contrôle postopératoire des cordes vocales et de la calcémie était réalisé systématiquement. Les patients ayant présenté une morbidité ont été revus à 3, 6 et 12 mois. Il s'agissait de 28 hommes et 344 femmes, âgés de 52.37 ans en moyenne (extrêmes : 15-80 ans). Le délai moyen entre les 2 interventions était de 13.5 ans, la récidive étant diagnostiquée en moyenne 27.23 mois avant la réintervention. Des antécédents familiaux de pathologie thyroïdienne étaient notés chez 97 patients (26.08%) et 22 patients avaient déjà eu une réintervention. Le geste initial était unilatéral (isthmectomie, lobectomie ou isthmolobectomie) dans 204 cas (54.8 %) et bilatéral (thyroïdectomie subtotale ou isthmolobectomie avec énucléation d'un nodule controlatéral) dans 168 cas (45.2%). Lors de la réintervention un seul côté a été réabordé dans 245 cas (65.86 %), et les deux dans 111 cas (29.84%), pour réaliser la totalisation de la thyroïdectomie. Pour 16 patients (4.3 %), un moignon postérieur était préservé, compte tenu du risque récurrentiel jugé trop important. Ces derniers patients, opérés dans les premières années de l'étude, n'ont pas récidivé actuellement. Dans les suites opératoires, une paralysie récurrentielle unilatérale transitoire a été observée chez 25 patients (6.72 %) et définitive chez 9 patients (2.42 %). Dix autotransplantations parathyroïdiennes ont dû être réalisées. Aucun de ces patients n'a eu d'hypocalcémie postopératoire. Cinquante huit patients (15.6 %) ont été traités pour une hypocalcémie définitive. L'examen anatomopathologique a mis en évidence 23 cancers (6.18 %). Compte tenu de la morbidité récurrentielle et parathyroïdienne accrue constatée dans la littérature et de l'incidence des cancers découverts fortuitement lors de réinterventions, il paraît légitime de proposer des thyroïdectomies totales à tous les patients porteurs de nodules thyroïdiens bilatéraux. La chirurgie itérative peut être réalisée, avec une morbidité équivalente à une intervention première, par un chirurgien expérimenté en chirurgie thyroïdienne.

La faisabilité d'une thyroïdectomie mini-invasive vidéo-assistée partielle ou totale a été démontrée depuis quelques années. Cette intervention reste néanmoins très controversée dans ses indications et ses résultats. En trois ans (2001-2003) sur les 1918 thyroïdectomies pratiquées dans le service, 58 (57 loboisthmectomies totales et 1 thyroïdectomie totale), soit 3,02 %, ont été faites par chirurgie vidéo-assistée.
Les exérèses ont été pratiquées soit par voie latérale en passant en arrière de la sangle des muscles pré-thyroïdiens (11 cas), soit par voie antérieure après dissociation des muscles sous-hyoïdiens (47 cas). Des difficultés de dissection ont nécessité deux conversions. Deux patients ont présenté une complication : une parésie récurrentielle transitoire et une suppuration locale. Les indications étaient représentées par 15 adénomes toxiques ou prétoxiques d'une taille moyenne de 20 mm et 43 nodules folliculaires atypiques d'une taille moyenne de 18,5 mm. Cinq nodules étaient malins et ont justifié une totalisation de la thyroïdectomie par voie ouverte.
Le réel bénéfice de ces interventions en terme de confort postopératoire immédiat et de résultats cicatriciels demande à être apprécié par des études prospectives. Les différentes techniques proposées ne pourront se développer que grâce à une instrumentation plus adaptée à la chirurgie endoscopique cervicale. La taille et les difficultés d'extraction des pièces opératoires limitent actuellement les indications aux lésions ne dépassant pas 2,5-3 cm de diamètre et développées dans des lobes thyroïdiens d'un volume modéré. Pour les petits nodules, ces indications nous paraissent limitées si l'on dispose d'une cytologie performante. L'exérèse de lésions malignes reste discutable. Ces interventions doivent être pratiquées par des chirurgiens possédant une grande expérience de la chirurgie thyroïdienne conventionnelle.