Séances ordinaires

L’injection intra-portale d’îlots s’accompagne d’une activation de la coagulation et d’une réaction inflammatoire, deux phénomènes délétères pour l’implantation et la fonction primaire des îlots. Le traitement par haute dose d’antithrombine les prévient efficacement.

Le but de cette étude était d'analyser les résultats des réinterventions pour hyperparathyroïdisme primaire (HPT) persistant (p) ou récidivant (r). De 1965 à 2001, 1888 patients ont été opérés pour HPT primaire. Le taux de guérison après chirurgie initiale était de 97.6 %, 77 ont dû être réopérés (4.1 %) pour HPT p (n=54) ou r (n=23). Trente deux patients sur 77 (41 %) avaient été opérés initialement dans un autre centre. Dans 15 cas (20%), l'HPT était génétiquement déterminé. La réintervention a été effectuée en moyenne après un délai de 41.2 mois (1 jour-190 mois). Dans 2 cas sur 77 il s'agissait d'une hypercalcémie familiale hypocalciurique. Parmi les 75 patients réopérés pour HPT, 22 (29 %) avaient une lésion uniglandulaire (LUG) et 52 (69.3 %) une lésion multiglandulaire (LMG), 1 cas de cancer, 1 cas de parathyromatose. Au total, 94 glandes pathologiques ont été réséquées, 48% orthotopiques, 52 % ectopiques. Dans 29 % des cas, l'adénome était localisé sur une cinquième glande. La réintervention a été menée par voie cervicale dans 78 % des cas, médiastinale dans 16% (+ thoracoscopie, excision de greffon antébrachial). Dans 95 % des cas, les glandes étaient cervicales dont 52 % orthotopiques. Parmi les examens préopératoires, la sensibilité de la scintigraphie au MIBI a été de 71 %, celle de l'association MIBI + échographie 81 % (94 % pour les LUG, 78 % pour les LMG). Soixante huit patients sur 75 (91 %) sont guéris de leur hypercalcémie au prix d'une hypoparathyroïdie dans 10 % des cas. Aucun adénome sporadique n'a été méconnu. Les 7 échecs de la réintervention (9 %) correspondent à 5 cas de LMG dont 4 sporadiques, 1 cas de carcinome et 1 cas de parathyromatose. Trente cinq patients (45.5 %) avaient plus de 4 parathyroïdes et dans 22 cas sur 35 au moins une glande surnuméraire était pathologique. Les réinterventions pour HPT sont essentiellement le fait des LMG sporadiques ou génétiques, souvent sur glande surnuméraire non détectée même par l'imagerie actuelle. La prévention repose sur la cervicotomie bilatérale avec exploration thymique après scintigraphie au MIBI, excluant l'éventualité d'une parathyroïde hyperfonctionnelle médiastinale.

L'allogreffe d'îlots de Langerhans représente une alternative potentielle à l'insulinothérapie chez les patients atteints de formes sévères de diabète de type 1 (Robertson New Engl J Med 20004). La maîtrise de l'isolement des îlots humains conditionne cependant le développement clinique de cette nouvelle approche thérapeutique (Shapiro Lancet 2003). Nous rapportons ici notre expérience du prélèvement de pancréas en vue de l'isolement et de l'allogreffe d'îlots de Langerhans au cours des 12 derniers mois.
Cet essai clinique a été réalisé dans le cadre d'un programme de recherche multidisciplinaire développé depuis une dizaine d'année au CHRU de Lille. Les pancréas ont été prélevés chez des donneurs en état de mort cérébrale et conservés en ischémie froide moins de 8 heures. Les îlots étaient isolés à l'aide des techniques développées au cours des années précédentes et validées chez le porc puis chez l'homme (isolement enzymatique automatisé et purification isopycnique à l'aide d'un séparateur de cellules). La greffe d'une préparation donnée était décidée après contrôle quantitatif (= 4000 îlots d'un diamètre de 150µm / kg de receveur), qualitatif (viabilité, sécrétion d'insuline) et microbiologique. Les îlots ont été transplantés chez des patients diabétiques de type 1 déjà transplantés rénaux ou atteints de diabète sévère et/ou instable, après mise en place d'un cathéter intra portal par voie percutanée ou chirurgicale (Mc Burney). Les patients ont bénéficié du protocole d'immunosuppression dit d'Edmonton, associant une induction par les anticorps anti Rc IL2 (dacluzimab), et un traitement de fond sans corticoïdes (Tacrolimus et Sirolimus). Les greffes étaient répétées une ou deux fois jusqu'à obtenir une quantité totale d'îlots transplantés = 10000 IEQ / kg.
Entre le 1er mars 2003 et le 28 février 2004, 22 pancréas ont été prélevés et 11 préparations ont pu être greffées chez 5 patients. Les greffes ont été réalisées 9 fois par voie percutanée et 2 fois par voie chirurgicale. Nous avons observé 2 complications hémorragiques (anévrysme et hématome sous capsulaire) dont le traitement a pu être conservateur. La fonction initiale des 11 greffons a pu être confirmée par la sécrétion de C-peptide et la diminution des doses d'insuline, voire chez les 4 patients ayant reçu au moins deux greffes l'interruption de toute insulinothérapie. Le sirolimus a dû être interrompu chez un patient après 6 mois en raison de ses effets secondaires.
Ces résultats cliniques préliminaires nous ont permis de confirmer notre maîtrise de la technique d'isolement des îlots humains. Si les résultats de cet essai (évaluation un an après la greffe) confirment les espoirs actuels, nous pourrons proposer l'allogreffe d'îlots à un nombre croissant de patients atteints de diabète sévère.

La prise en charge chirurgicale des hyperthyroïdies sur goitre bilatéral repose sur la mise en euthyroïdie des patients puis la préparation par la solution de Lugol avant thyroïdectomie totale. Celle-ci permet par surcharge en iode de diminuer la vascularisation et la friabilité de la thyroïde, facilitant ainsi l'intervention. Paradoxalement la plupart des équipes excluent l'utilisation de toute autre forme d'iode immédiatement avant thyroïdectomie pour éviter une surcharge en iode qui empêcherait une radiothérapie métabolique post-opératoire en cas de cancer découvert sur la pièce de thyroïdectomie. Le but de ce travail était d'évaluer chez les patients atteints d'un cancer thyroïdien au sein d'un goitre hyperfonctionnel la possibilité d'effectuer une radiothérapie métabolique à l'iode 131 après thyroïdectomie préparée par la solution iodée de Lugol. Cent six patients consécutifs à la fois hyperthyroïdiens et porteurs d'un cancer différencié de la thyroïde ont été inclus. Vingt et un (groupe A) et 11 (groupe B) patients ont eu une thyroïdectomie totale ou quasi-totale suivi d'une radiothérapie métabolique à l'iode 131. L'âge, le sexe, le type d'hyperthyroïdie, les données anatomo-pathologiques, le bilan biologique (TSH, thyroglobuline, anticorps anti-thyroglobuline, iodurie) avant irradiation métabolique et les caractéristiques de celle-ci (délai après chirurgie, dose, fixation scintigraphique, 2ème cure) ont été étudiés dans ces deux groupes. Aucune des scintigraphies à l'iode 131 n'a été blanche, que les patients aient été préparés ou non par le Lugol. Le nombre de patients ayant nécessité une 2ème cure d'iode radioactif a été comparable dans les deux groupes (groupe A 3/21 et groupe B 2/11). L'utilisation de la solution de Lugol pour la préparation à la chirurgie des hyperthyroïdies n'empêche pas la réalisation d'une radiothérapie métabolique efficace à l'iode 131 en cas de découverte d'un cancer différencié sur la pièce de thyroïdectomie.

Introduction : Si les adénomes parathyroïdiens ectopiques médiastinaux sont relativement fréquents, leur localisation dans le médiastin moyen au niveau de la fenêtre aorto-pulmonaire (FAP) est exceptionnelle. L’origine, glande inférieure, supérieure ou surnuméraire, est inconnue et reste controversée. Le but de cette étude rétrospective multicentrique est de discuter l’origine embryologique de ces adénomes et la stratégie thérapeutique. Matériels et méthodes : Parmi 7499 patients opérés d’hyperparathyroïdisme, on a trouvé 175 adénomes parathyroïdiens médiastinaux (4%) dont 17 situés dans la FAP (0,25%). Il s’agissait de 7 hommes et 10 femmes d’âge moyen 47 ans (15 à 87 ans). Les données cliniques, comptes-rendus opératoires et anatomopathologiques ont été revus. Résultats : Il s’agissait de 10 HPT primaires et 7 HPT secondaires. Dans 13 cas l’adénome a été localisé dans la FAP après une cervicotomie infructueuse. Dans 4 cas l’adénome de la FAP était suspecté par les examens localisateurs pré-opératoires et une approche cervico-thoracique ou thoracique pure a été pratiquée en premier. Quatorze patients avaient un HPT persistant après l’opération initiale et ont été réopérés après réalisation d’examens localisateurs : scintigraphie Thallium (3), scintigraphie Sestamibi (6), scanner (5), dosages veineux étagés (2), artériographie (1). La voie d’abord pour la seconde intervention a été une sternotomie (9), une thoracotomie gauche (2) ou une thoracoscopie gauche (2). Dans 5 cas l’origine de l’adénome parathyroïdien pouvait être déterminée grâce au résultat de la cervicotomie initiale (4 PT supérieures et 1 inférieure manquante). Dans 9 cas, 4 glandes avaient été identifiées au cou, l’adénome de la FAP était alors considéré comme développé sur une glande surnuméraire. Dans 3 cas aucune conclusion ne pouvait être tirée, en raison de l’absence de cervicotomie. Conclusion : l’adénome de la FAP est rare et habituellement diagnostiqué après une cervicotomie initiale infructueuse. L’origine embryonnaire reste incertaine mais on note le grand nombre de glandes surnuméraires ou de parathyroïdes supérieures manquantes au cou.

Introduction: Chez les patients obèses diabétiques, la perte pondérale secondaire à la chirurgie, qu’elle soit exclusivement restrictive (anneau gastrique / AG) ou associée à une dérivation intestinale (gastric bypass / GBP), s’accompagne d’une amélioration notable mais seulement partiellement comprise du Diabète de type 2 (DT2). Objectif : Confirmer l’influence de facteurs indépendants de la perte pondérale sur l’homéostasie glucidique après chirurgie de l’obésité chez les patients diabétiques. Méthodes: Etude prospective contrôlée réalisée chez 33 patients (13F/20H, 49±9 ans) obèses (IMC 50±9 kg/m2) et diabétiques (HbA1c 8,7±2,1%), candidats à un AG (n=11) ou un GBP (n=22) par laparoscopie. Chaque patient a été évalué avant l’intervention, après une perte pondérale de 10%, et après un an. A chaque temps, la sécrétion d’insuline (SI) a été évaluée durant 3h après ingestion d’un repas standardisé par le ratio [élévation post prandiale de l’insulinémie (mU/L) x sensibilité à l’insuline (QUICKI) ]. Le glucagon like peptide 1 (GLP-1) post prandial a également été mesuré chez 12 patients (6 AG / 6 GBP). Résultats : Les caractéristiques initiales des deux groupes étaient comparables (P>0.05). Un an après l’intervention, la rémission du diabète (glycémie<1,26 g/L sans traitement) était observée dans 48% des cas (2/11 AG et 14/22 GBP, p<0.05). La perte de poids et la diminution de l'HbA1c étaient significatives chez l'ensemble des patients (p<0.0001 vs inclusion), mais supérieures après GBP (-29±8 % du poids initial, <0.001 vs AG ; -2,1±1,6% d'HbA1c, <0.05 vs AG). Après une perte pondérale de 10%, la SI était légèrement améliorée après AG (p<0,05) mais nettement augmentée après GBP (p<0,0001). A un an, la SI était stable après AG et encore accrue après GBP (p<0.01). Après 10% de perte pondérale comme à un an, le GLP-1 postprandial était inchangé après AG mais nettement augmenté après GBP (p< 0,01) et étroitement corrélé à l’évolution de la SI (r=0,891; p<0.0001). Conclusion : Cette étude démontre pour la première fois chez l’homme que l’amélioration du diabète de type 2 après GBP est indépendante de la perte pondérale et due à la restauration de la fonction des cellules beta, elle-même vraisemblablement liée à l’élévation du GLP-1 accompagnant l’afflux rapide des nutrients dans l’iléon terminal.

La présence d’une glande parathyroïde hyperfonctionnelle médiastinale est une situation rare, de prise en charge difficile. Nous rapportons notre expérience avec ces glandes inaccessibles par une cervicotomie.
Nous avons rétrospectivement revu les données des patients opérés pour hyperparathyroïdisme primaire ou d’origine rénale entre février 1965 et août 2007. Nous avons inclus les cas qui avaient nécessité un abord thoracique pour une parathyroïde hyperfonctionnelle médiastinale non réséquable au cours d’une cervicotomie préalable.
27 des 3522 (0,76 %) des patients qui ont bénéficié d’une cervicotomie pour hyperparathyroïdie primaire ou rénale n’ont pas été guéris en raison de la localisation médiastinale profonde d’une parathyroïde hyperfonctionnelle. Il y avait 9 hommes et 18 femmes, d’âge moyen 53,3 ans (extrêmes 18 – 82). En pré-opératoire, les valeurs moyennes étaient pour la calcémie de 114 mg/l (extrêmes 81 – 160) et pour la PTH de 588 ng/l (extrêmes 96 – 2960). 4 voies d’abord ont été utilisées : 16 sternotomies, 6 médiastinotomies antérieures (voie de Chamberlain), 3 thoracoscopies et 1 thoracotomie. 12 interventions ont été réalisées immédiatement après la cervicotomie infructueuse. La dernière sternotomie a été pratiquée en 2004 et la première approche focalisée en 1991. Tous les patients ont été guéris après leur abord médiastinal, sauf une patiente prévue pour avoir une thoracoscopie robotique. 3 patients ont été opérés sans étude de localisation. La parathyroïde médiastinale hyperfonctionnelle a été localisée par une étude d’imagerie chez 8 malades, par deux examens chez 11 malades et par trois chez 5 malades. La scintigraphie MIBI a été positive dans 22 cas sur 23 (95 %), le scanner dans 15 sur 19 (79 %) et la RMN dans 7 sur 10 (70 %).
Seules les parathyroïdes hyperfonctionnelles profondément situées dans le médiastin ne sont pas accessibles par cervicotomie. Elles sont responsables de 0,76 % des cervicotomies infructueuses parmi tous les patients opérés pour hyperparathyroïdisme primaire ou rénal. Les progrès de l’imagerie les rendent accessibles à des approches mini invasives, sans avoir recours à une « sternotomie exploratrice ». La scintigraphie MIBI est extrêmement sensitive dans cette situation. Le scanner multi barrettes confirme la présence du foyer de fixation et donne une localisation précise dans le médiastin pour choisir la voie d’abord la plus appropriée.

Introduction : Les recommandations cliniques éditées en 2006 par l’American Thyroid Association (ATA) et par l’European Thyroid Association (ETA) préconisent le curage central systématique (compartiment VI du cou) en association à la thyroïdectomie totale pour le traitement chirurgical des cancers thyroïdiens différenciés. Ce curage central augmente l’incidence de l’hypocalcémie post-opératoire, liée à la thymectomie bilatérale qui nécessite la résection ou la dévascularisation des parathyroïdes inférieures. Certains auteurs réalisent de ce fait une thymectomie unilatérale afin de diminuer cette complication en préservant au moins une parathyroïde inférieure. Le but de notre étude était d’évaluer le rapport bénéfice/risque (incidence de la découverte de métastases ganglionnaires thymiques et de la survenue d’une hypocalcémie post-opératoire) de ces deux attitudes.
Méthodes : Nous avons revu rétrospectivement les données de 138 patients qui ont bénéficié d’une thyroïdectomie totale avec curage central pour cancer thyroïdien différencié entre 2004 et 2007. Une thymectomie bilatérale a été réalisée chez 45 patients (groupe I incluant 15 hommes et 30 femmes) et une thymectomie unilatérale chez 93 patients (groupe II – 27 hommes et 66 femmes). Il y avait 42 cancers papillaires et 3 médullaires dans le groupe I versus 75 papillaires, 2 folliculaires et 17 médullaires dans le groupe II. La présence de métastases thymiques a été recherchée, de même que les hypocalcémies post-opératoires avec un suivi d’au moins 12 mois.
Résultats : 2 métastases thymiques d’un cancer papillaire ont été retrouvées dans le groupe I. Il s’agissait de micro métastases ganglionnaires, toutes deux homolatérales à la tumeur primitive. Une hypocalcémie précoce était significativement plus fréquente (p < 0.001) dans le groupe I que dans le groupe II : 16 patients (35,5 %) versus 10 (10,7 %) respectivement. Il n’y avait pas d’hypocalcémie définitive à la fin de la période de surveillance des deux groupes de patients.
Conclusion : les risques fonctionnels dépassent le bénéfice carcinologique escompté d’une thymectomie bilatérale. Nous ne recommandons pas la réalisation systématique d’une thymectomie bilatérale lors d’un curage central pour cancer thyroïdien différencié.