Séances ordinaires

L’IRCAD développe des outils de traitement d’images tomodensitométriques permettant de reconstruire automatiquement en 3D un patient virtuel, copie conforme du véritable patient. Ces outils délimitent automatiquement la peau, les côtes, les poumons, les reins, le foie, les veines porte et sus-hépatiques et les tumeurs hépatiques. L’étiquetage des branches de la veine porte et la délimitation automatique des segments anatomiques selon la nomenclature de Couinaud sont réalisés automatiquement. Par le biais d’interfaces homme-machine simples et ergonomiques, le chirurgien peut ainsi planifier et simuler une intervention.

La Chirurgie Endoscopique Transluminale par les voies naturelles (NOTES) est une nouvelle évolution du concept de chirurgie mini-invasive qui avait été initiée par la chirurgie laparoscopique et l’endoscopie interventionnelle.
Décrit en 2004 par le Dr. Anthony Kalloo, NOTES a fait l’objet de nombreux travaux expérimentaux visant à établir les contraintes et les solutions potentielles. Depuis 2005, dans le cadre d’un projet multidisciplinaire appelé ABUBIS, plus de 200 opérations NOTES ont été réalisées à l’IRCAD sur un modèle animal visant à démontrer la faisabilité du geste, son innocuité et ses potentialités. Parmi les différentes voies d’abord qui ont été évaluées (transgastrique, transcolique, transvésicale et transvaginale), seule la voie transvaginale est actuellement validée. Les premières interventions chirurgicales réalisées sur une patiente sont l’aboutissement de trois années de recherches et la convergence des compétences des équipes médico-chirurgicales, des ingénieurs et des industriels.
L’opération réalisée par une équipe multidisciplinaire, incluant un gastro-entérologue et un gynécologue, respectait toutes les règles de la chirurgie biliaire conventionnelle et laparoscopique. La qualité de l’image
était parfaite et à aucun moment, l’équipe n’a eu recours à une chirurgie conventionnelle. L’extraction de la vésicule s’est faite après l’avoir placée dans un sac de protection ; le vagin a été ensuite suturé de façon étanche. Les suites post-opératoires ont été marquées par l’absence totale de douleur, mais par prudence, une hospitalisation de 48 heures a été proposée.
La faisabilité d’un geste chirurgical par les voies naturelles est ainsi prouvée. L’évolution vers une instrumentation plus adaptée permettra son développement et son utilisation pour des interventions de plus en plus complexes.

A l’image de nombreuses innovations de rupture, la chirurgie mini-invasive a essuyé de nombreuses critiques à ses débuts avant de s’imposer comme le “Gold Standard” pour de nombreuses interventions. Les développements des procédures mini-invasives ont non seulement révolutionné la pratique chirurgicale en la propulsant dans l’ère numérique et en jetant les bases de la chirurgie robotisée, mais ils ont aussi imposé le développement de nouvelles méthodes d’apprentissage et d’enseignement. L’IRCAD a été créé en 1994 pour répondre à ces défis, avec une double mission de recherche et de formation, dédiée aux techniques chirurgicales les plus innovantes. Chef de file mondial pour l’enseignement de la chirurgie, l’IRCAD accueille chaque année au sein de l’EITS, 4000 chirurgiens du monde entier qui bénéficient des enseignements de plus de 800 experts internationaux. Cet établissement a également été le premier à mettre l’intégralité de ses cours en ligne sur Internet en 2000, avec la création de l’université virtuelle WeBSurg qui compte 262 000 membres et qui est le numéro 1 pour le référencement dans le domaine de la chirurgie. Dans cette continuité, L’IRCAD a créé en 2012 un nouveau journal électronique multimédia conçu pour l’i-pad, qui a été inauguré en 2012 et qui offre des articles originaux, des techniques opératoires, des cas cliniques et des discussions avec des experts. Par ailleurs, L’IRCAD a été le porteur avec l’Université de Strasbourg du projet d’Institut Hospitalo-Universitaire de chirurgie mini-invasive guidée par l’image, figure emblématique du Programme Investissements d’Avenir. L’objectif de l’IHU Strasbourg est de créer une nouvelle discipline chirurgicale aux frontières de la chirurgie, de la radiologie et de l’endoscopie, avec une quadruple mission d’activité de soins, de recherche et développement, de formation et de transfert de technologie. La réussite future de la chirurgie hybride est indissociable de la formation d’une nouvelle génération de « praticiens » hybrides formés aux trois disciplines mères. L’enjeu est de taille car il impose non seulement de concevoir des formations médicales continues adaptées mais aussi d’avoir dès maintenant une réflexion globale sur les futurs programmes des études de médecine. L’IHU Strasbourg s’est bâti avec un véritable esprit entrepreneurial qui favorise les échanges entre spécialistes de différentes origines : médicales, scientifiques et managériales. Toutes les équipes partagent le souci permanent de concrétiser les avancées scientifiques en thérapies rapidement applicables pour mieux soigner et en projets d’innovation susceptibles de créer une valeur économique et des emplois. C’est dans ce contexte que l’IHU Strasbourg a créé l’Ecole de l’Innovation I-SIP (International School of Innovation Program) inspirée du Programme de Biodesign de l’Université de Stanford. I-SIP formera des équipes mixtes de jeunes médecins, ingénieurs et managers sur la thématique de la chirurgie/thérapie hybride pour imaginer, tester et valoriser des nouvelles technologies biomédicales issues de la R&D de l’IHU, selon une approche pragmatique d’apprentissage par l’action.

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La chirurgie robotique représente une des innovations technologiques marquante de ces 15 dernières années. Le terme robot est issu des langues slaves signifiant « esclave » ou « travailleur », initialement utilisé par l’écrivain tchécoslovaque Karel Čapek dans sa pièce de théâtre R. U. R. (Rossum's Universal Robots) en 1920. Alors que les « robots » de Karel Čapek étaient des humains organiques artificiels, le mot robot fut emprunté pour désigner des humains « mécaniques » : une machine capable de travailler de façon autonome avec une structure physique similaire à celle humaine. En fait, l’idée originelle de « Robot » peut être attribuée à Leonardo Da Vinci, artiste et innovateur italien, qui en premier avait décrit et construit un modèle de combattant en métal avec une apparence humaine.
La chirurgie robotique a exploité les champs ouverts par la chirurgie mini-invasive représentée par l’avènement de l’abord laparoscopie. La laparoscopie a des contraintes techniques (vision 2D, 5 degrés seulement de liberté, ergonomie précaire....Le concept de la robotique naît de la nécessité de outrepasser les contraintes techniques de la laparoscopie tout en conservant ses avantages permettant ainsi d’en augmenter les indications.
Le système chirurgical Da Vinci (Intuitive, Sunnyvale, California) permet au chirurgien de moduler l’amplitude de ses gestes avec une réduction de l’échelle des mouvements (de 1 pour 1, 1 pour 3, à 1 pour 5), fonctionnalité adaptée aux procédures les plus fines et précises. Le tremblement naturel de la main humaine est éliminé totalement par un système de « tremor filtering ». La vision du champ opératoire est obtenue par l’intégration de deux différents systèmes optiques assurant ainsi une vision tridimensionnelle et magnifiée par l’utilisation d’un « zoom ». Les instruments utiisés assurent les mêmes degrés de liberté que la main humaine c'est-à-dire 7 degrés de liberté. Les avantages techniques du système robotique ont permis la diffusion de l’abord mini-invasif à des interventions avec une complexité technique importante.
Des améliorations techniques et ergonomiques peuvent encore être apporté aux futurs robots chirurgicaux. Mais la chirurgie robotique est à ce jour qu’à ses rudiments et c’est le concept de la chirurgie robotique qu’il faut repenser. Il faut concevoir et imaginer le robot tel la puissance d’un ordinateur interposer entre le patient et le chirurgien permettant un flux d’information et d’analyse de donnée au cours du geste opératoire. Une des applications est la réalité augmentée qui est la synthèse en temps réel d’images issues directement du patient, capturées par la caméra lors d’une intervention mini-invasive et d’images virtuelles du même patient, reconstruites à partir de l’imagerie médicale. Cela permet de voir des structures cachées (vaisseaux, ganglions, etc.) en « transparence virtuelle » durant l’opération
La chirurgie a progressé de façon très significative avec le développement des approches mini-invasives et plus récemment robotiques. Elle conserve cependant des limites intrinsèques parmi lesquelles la connaissance et la vision de l’anatomie propre au patient restent des difficultés opératoires fortes. Des travaux ont ainsi montré que la découverte fortuite d’une variation anatomique en cours d’intervention était non seulement assez fréquente mais plus encore entrainait une augmentation de la morbidité. Le rêve pour un chirurgien serait d’avoir un don de vision en transparence des organes, lui permettant de découvrir avant l’opération les particularités anatomiques et pathologiques de son patient pour mieux définir l’acte, et durant l’opération de localiser ces variations pour atteindre plus rapidement les structures ciblées sans endommager les structures voisines. Ce rêve est aujourd’hui en passe de devenir une réalité par le biais des technologies découlant directement de l’application de l’imagerie médicale à la chirurgie qui devient alors hybride. Avant l’opération, une modélisation 3D fidèle et personnalisée du patient est extraite de l’imagerie Tomodensitométrique ou IRM. A partir de ce clone numérique, le chirurgien peut suivre l’évolution d’une pathologie ou définir et simuler sa stratégie thérapeutique optimale sans risque pour le patient. Durant l’intervention, une image médicale plus rapide est réalisée pour recaler précisément cette modélisation 3D sur la vidéo opératoire du patient, le rendant ainsi virtuellement transparent aux yeux du chirurgien. Un tel bénéfice explique pourquoi les nouvelles technologies de l’imagerie seront un outil incontournable et indispensable à la chirurgie de demain.

Commentateurs : Éric ALLAIRE, Gérard MORVAN (Paris)

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Au décours de ces dernières années, le nombre de publication relative aux pancréatectomies réalisées par voie mini-invasive n’a cessé de s’accroitre. Cependant, la chirurgie pancréatique représente toujours un défi pour les chirurgiens en raison de ses difficultés techniques et du fort risque de morbidité postopératoire. Le développement de l’approche robotique a suscité un intérêt tout particulier pour cette chirurgie pancréatique mini-invasive complexe.
Une revue systématique de la littérature rapporte des résultats satisfaisants et encourageant de la chirurgie pancréatique robotique mais qui reste encore dans une phase initiale de son développement. Pour chaque procédure (duodénopancréatectomie céphalique (DPC) et pancréatectomie distale), les résultats de l'approche robotique doivent être comparés à ceux obtenus avec l'approche laparoscopique. Même si la dextérité est améliorée par l'approche robotique, aucune réduction du taux des complications post-opératoires n’a pu être démontrée par rapport à l'approche laparoscopique. Cependant, l’approche robotique pourrait permettre de réaliser certaine procédure complexe telle qu’une DPC par voie mini-invasive en facilitant la gestuelle. Par ailleurs, la voie robotique pourrait être bénéfique pour les pancréatectomies distales permettant un taux plus élevé de conservation splénique. L'analyse des coûts est peu rapportée. Il n’existe pas de résultats oncologiques en terme de survie. Au-delà de la phase initiale de la courbe d'apprentissage, les résultats peuvent s’améliorer avec comme corollaire la nécessité d’une formation et un accompagnement avant de débuter toute expérience en chirurgie pancréatique robotique. Des études prospectives seront nécessaires pour définir le rôle exact et les indications de l'approche robotique dans le champ particulier de la chirurgie pancréatique.
Duodénopancréatectomie céphalique et pancréatectomie distale robotiques : état de l’art.
R. Memeo, F. Sangiuolo, V. De Blasi, S. Tzedakis, D. Mutter, J. Marescaux, P. Pessaux
J Visc Surg 2016 ; 153 : 353-9