Séances ordinaires

Résumé
L'Union Régionale des Médecins Libéraux de la région Rhône-Alpes a réalisé en 2004, dans le contexte de crise générale qu'a connu la chirurgie à cette époque, une étude de la démographie des chirurgiens viscéraux et une tentative de modélisation.
Cette enquête a été réalisée par auto questionnaire auprès de tous les praticiens de la région. La principale difficulté a consisté à identifier les chirurgiens viscéraux. Cette enquête a tenu compte de la consommation de la population et a permis de recomposer le temps travail des chirurgiens viscéraux. Les données des questionnaires ont fait l'objet d'une saisie vérification avec contrôle des données et analyse statistique. Le nombre des chirurgiens viscéraux est estimé à 308 dans la région Rhône-Alpes et 148 réponses ont été obtenues (48 %). Quarante cinq pour cent des chirurgiens viscéraux ont plus de 50 ans, alors que 23 % ont moins de 40 ans. La profession est représentée par 97 % d'hommes. Au total, 57 % ont une activité libérale (21 % pour les chirurgiens hospitaliers). Le temps de travail moyen est de 10 h 30 par jour, 58 heures par semaine hors gardes et astreintes. Ce temps passe à 101 heures par semaine en tenant compte des gardes et astreintes.
Quatre vingt deux pour cent des chirurgiens sont concernés par la formation médicale continue qui occupe en moyenne 50 heures par an. L'activité concerne essentiellement la chirurgie viscérale 63 %, la chirurgie générale 13 %, la chirurgie endocrinienne 4 %, la chirurgie gynécologique 7 %, la chirurgie vasculaire 5 % ; la chirurgie urologique 3 %. Les interventions lourdes (hépatectomies, chirurgie de l'œsophage) se font essentiellement dans le secteur public. L'activité cancérologique concerne 25 % des chirurgiens libéraux et 34 % du temps des chirurgiens publics. La chirurgie coelioscopique est plus pratiquée " en privé ". Un quart des chirurgiens envisagent de prendre leur retraite à l'âge de 60 ans. Quatorze pour cent seulement veulent réduire leur activité. Le déficit démographique est patent : une tentative de modélisation montre que la limitation du temps total de travail à 169 heures par mois nécessiterait une hausse de 49 % de l'effectif.
Les résultats de la modélisation permettent d'estimer les besoins en chirurgiens viscéraux en fonction des différentes hypothèses d'évolution jugées pertinentes pour cette spécialité.

Résumé
Introduction : L'hyperparathyroïdisme tertiaire (HPT III) consiste en une hypersécrétion autonomisée de parathormone qui n'a pas régressé suite aux corrections des troubles métaboliques de l'insuffisance rénale après transplantation rénale réussie. En raison du petit nombre de patients concernés par cette pathologie, il n'y a pas actuellement de consensus sur la prise en charge chirurgicale de ces patients. Patients et méthodes : Analyse rétrospective des patients opérés d'HPT III dans notre service qui ont tous bénéficié d'une parathyroïdectomie subtotale associée à une thymectomie par voie cervicale. Entre janvier 1978 et décembre 2003, 3009 parathyroïdectomies ont été réalisées dans notre service. 594 patients ont été opérés pour HPT II et 70 pour HPT III. Les dossiers de ces patients ainsi que leur suivi ont été analysés. Résultats : Le suivi était disponible pour tous les patients. La durée moyenne de suivi était de 5.6 ± 5 ans. Le GFR (Glomerular Filtration Rate) au suivi était de 42 ± 29 [0 - 115] ml/mn avec une diminution moyenne de 11.8 ± 17 ml/mn durant le suivi. Au suivi, le GFR était <30 ml/min chez 26 patients (37%), 30-60 ml/mn chez 25 patients (36%) et >60 ml/min chez 19 patients (27%). Un patient a été réopéré pour HPT III persistant. Au terme du suivi, aucun patient n'était hypercalcémique. Quatre patients avec un GFR <30 ml/min avaient un taux de PTH>quatre fois la norme (6%) sans signes ni symptômes d'HPT II. Un patient était hypocalcémique (1.5%) et deux patients étaient normocalcémiques avec des taux indétectables ou infranormaux de PTH (3%) sous traitement vitamino-calcique oral. Conclusion : La parathyroïdectomie subtotale de principe associée à une thymectomie trans-cervicale de principe permet non seulement de guérir la grande majorité des patients transplantés rénaux atteints d'HPT III avec un faible taux d'hyperparathyroïdie définitive mais aussi de prévenir la récidive de l'hyperparathyroïdisme en cas de déclin de la fonction rénale. Nous recommandons donc cette approche pour tous les patients atteints d'HPT III, quelles que soient les données de l'imagerie parathyroïdienne pré-opératoire, d'autant que chez les patients dont la fonction rénale est précaire, la parathyroïdectomie n'en empêche pas l'aggravation.

Résumé
L'intérêt récent suscité par les tumeurs stromales gastro-intestinales (GIST) est lié à la découverte quasi simultanée d'une anomalie moléculaire (mutation du gène c-KIT), et d'un traitement médical spécifique indiqué dans les récidives, le Glivec. Les réponses cliniques "inespérées" obtenues avec le Glivec ont soulevé la question d'une chirurgie "secondaire". L'objectif de notre étude était d'éclaircir les indications opératoires et d'en évaluer les résultats préliminaires. Patients et méthode : Cent quatre vingt patients atteints de GIST métastatiques ou localement évolués ont été inclus dans 3 protocoles successifs évaluant le Glivec. Vingt d'entre eux ont été opérés. Les indications chirurgicales, le timing opératoire et la survie ont été revus. Résultats: Trois patients ont été opérés en urgence (ruptures de volumineuses masses nécrosées) et 17 en chirurgie réglée. La durée moyenne de traitement pré-opératoire était de 12 mois (1-30). Radiologiquement, 16 patients (80 %) étaient en réponse partielle, 1 patient (5%) en réponse complète, 1 patient (5%) en maladie stable et 2 patients (10%) en progressions localisées. Histologiquement, la réponse était complète chez 2 patients (10 %), partielle chez 14 patients (70 %), et sans réponse observée chez 4 patients (20 %). La corrélation entre la réponse radiologique et la réponse pathologique est de 70%. La survie globale 2 ans après la chirurgie est de 62%. La médiane de survie sans progression des patients opérés à dater de la mise sous Glivec est de 18,7 mois. Conclusion : La chirurgie doit être discutée lorsque la réponse au Glivec est maximale (autour de 1 an de traitement) afin d'essayer de mettre le patient en rémission complète. Environ 10% de la population étudiée a pu bénéficier d'une chirurgie secondaire. Trois sous-groupes de patients semblent bénéficier de cette chirurgie secondaire : les tumeurs primitives rendues résécables ou lorsqu'un bénéfice fonctionnel est attendu, les grosses masses nécrotiques si possible de façon programmée, certaines re-progressions localisées. L'intérêt de la chirurgie secondaire sur les reliquats solides des métastases péritonéales et hépatiques reste en évaluation chez les autres patients répondeurs.

Résumé
L’arthroscopie du poignet est une technique relativement récente
puisqu’elle a été décrite dans les années 1970. Dans les années 80
elle est devenue un élément de diagnostic de plus en plus incontournable.
Ce n’est que dans les années 1990 qu’elle a permis la réalisation
de gestes thérapeutiques qui ont bouleversé la compréhension
des pathologies du poignet et modifié considérablement les suites
opératoires et les résultats d’une chirurgie dont les effets iatrogènes
n’étaient pas toujours parfaitement contrôlés. Nous rapportons notre
expérience d’une série de 1000 arthroscopies réalisées entre 1998 et
2005.
Les patients étaient opérés sous garrot pneumatique et anesthésie
locorégionale en chirurgie ambulatoire. La position du bras était
toujours la même en traction dans l’axe du bras fixé à la table. Une
traction de 5 à 7 kgf était exercée. L’arthroscope de 2,4 mm de
diamètre présentait une optique ouverte à 30°. Les 2 articulations
radio et médio carpiennes étaient systématiquement explorées en
commençant par la radio-carpienne et toujours par le côté radial.
Les voies d’abord de très petite taille (2mm environ) étaient laissées
ouvertes.
Dans notre expérience, 42 arthroscopies (4 %) n’ont pas entraîné
de gestes thérapeutiques. Nous avons réparti les traitements en 7
grands chapitres :
1. L’assistance aux traitements des fractures (radius distal articulaire
et scaphoïde : 7 %) ;
2. Les lésions du ligament triangulaire (17 % des cas) ;
3. Les lésions des ligaments intrinsèques (scapho-lunaire et lunotriquétral
: 21%) ;
4. Les résections osseuses (styloidectomie radiale, résection de
l’ulna distal, carpe bossu : 13 %) ;
5. Les résections des kystes synoviaux (21%) ;
6. Les prothèses partielles du carpe (2,5 %) ;
Autres techniques (arthrolyse du poignet, synovectomie… : 14,5 %)

Abstract
Wrist arthroscopy is a relatively recent procedure, described in the
1970’s. During the first period of the 1980’s it became an indisputable
technique of diagnosis. Since the 1990’s many therapeutic
procedure were described by several authors all over the world.
This technique increases a lot the understanding of wrist pathologies
and improves significantly the results for patients. We report
our experience about 1000 wrist arthroscopies between 1998 and
2005.
The patients were always operated on an outpatient basis under
local regional anaesthesia. The arm was laid on the table and the
hand on in-line traction (5-7 kg). We used a 2.4 mm arthroscope,
30° angled. Both joints, radiocarpal and midcarpal, were systematically
explored. The small portals were not closed.
In our experience, only 42 arthroscopies (4 %) were without surgical
procedure.
We separated the indications in 7 chapters :
1. Arthroscopic assistance for fractures treatment (distal radius and
scaphoid: 7 %);
2. TFCC tears (17 %);
3. Treatment of intrinsic ligaments tears (scapholunate and lunotriquetral:
21%);
4. Ectomy (radial styloidectomy, wafer, carpal boss : 13 %);
5. Resection of wrist ganglia (21%);
6. Partial prosthesis (2,5 %);
7. Others techniques (arthrolysis, synovectomy… 14,5 %)