Séances ordinaires

L’arthroscopie du poignet est une technique relativement récente
puisqu’elle a été décrite dans les années 1970. Dans les années 80
elle est devenue un élément de diagnostic de plus en plus incontournable.
Ce n’est que dans les années 1990 qu’elle a permis la réalisation
de gestes thérapeutiques qui ont bouleversé la compréhension
des pathologies du poignet et modifié considérablement les suites
opératoires et les résultats d’une chirurgie dont les effets iatrogènes
n’étaient pas toujours parfaitement contrôlés. Nous rapportons notre
expérience d’une série de 1000 arthroscopies réalisées entre 1998 et
2005.
Les patients étaient opérés sous garrot pneumatique et anesthésie
locorégionale en chirurgie ambulatoire. La position du bras était
toujours la même en traction dans l’axe du bras fixé à la table. Une
traction de 5 à 7 kgf était exercée. L’arthroscope de 2,4 mm de
diamètre présentait une optique ouverte à 30°. Les 2 articulations
radio et médio carpiennes étaient systématiquement explorées en
commençant par la radio-carpienne et toujours par le côté radial.
Les voies d’abord de très petite taille (2mm environ) étaient laissées
ouvertes.
Dans notre expérience, 42 arthroscopies (4 %) n’ont pas entraîné
de gestes thérapeutiques. Nous avons réparti les traitements en 7
grands chapitres :
1. L’assistance aux traitements des fractures (radius distal articulaire
et scaphoïde : 7 %) ;
2. Les lésions du ligament triangulaire (17 % des cas) ;
3. Les lésions des ligaments intrinsèques (scapho-lunaire et lunotriquétral
: 21%) ;
4. Les résections osseuses (styloidectomie radiale, résection de
l’ulna distal, carpe bossu : 13 %) ;
5. Les résections des kystes synoviaux (21%) ;
6. Les prothèses partielles du carpe (2,5 %) ;
Autres techniques (arthrolyse du poignet, synovectomie… : 14,5 %)

Therapeutic interest of wrist arthroscopy.

Wrist arthroscopy is a relatively recent procedure, described in the
1970’s. During the first period of the 1980’s it became an indisputable
technique of diagnosis. Since the 1990’s many therapeutic
procedure were described by several authors all over the world.
This technique increases a lot the understanding of wrist pathologies
and improves significantly the results for patients. We report
our experience about 1000 wrist arthroscopies between 1998 and
2005.
The patients were always operated on an outpatient basis under
local regional anaesthesia. The arm was laid on the table and the
hand on in-line traction (5-7 kg). We used a 2.4 mm arthroscope,
30° angled. Both joints, radiocarpal and midcarpal, were systematically
explored. The small portals were not closed.
In our experience, only 42 arthroscopies (4 %) were without surgical
procedure.
We separated the indications in 7 chapters :
1. Arthroscopic assistance for fractures treatment (distal radius and
scaphoid: 7 %);
2. TFCC tears (17 %);
3. Treatment of intrinsic ligaments tears (scapholunate and lunotriquetral:
21%);
4. Ectomy (radial styloidectomy, wafer, carpal boss : 13 %);
5. Resection of wrist ganglia (21%);
6. Partial prosthesis (2,5 %);
7. Others techniques (arthrolysis, synovectomy… 14,5 %)

Les traumatismes balistiques de guerre du membre supérieur se caractérisent par une destruction extensive des parties molles et de l'os, aggravée d'une contamination bactérienne massive. Matériel et méthode : Vingt blessés de sexe masculin, victimes de traumatismes balistiques de guerre ont été évacués vers la métropole dans un délai de 1 à 3 jours. Les aspects anatomo-pathologiques bien particuliers de ces lésions ont été étudiés pour dégager quelques grandes orientations de prise en charge dans la période péri-lésionnelle. Résultats : Trois amputations (coude, index, colonne du pouce) ont dû être réalisées d'emblée. Après parage soigneux, toutes les fractures ont été stabilisées par fixation externe. Aucun nerf n'a été réparé en urgence, les pertes de substance tendino-musculaires ont simplement été repérées sans tentative de suture ou de plastie. Les plans cutanés ont été rapprochés sans fermeture étanche sous couvert de larges drainages. Tous les blessés ont été conditionnés en vue de leur évacuation secondaire vers la métropole. Dès leur arrivée, la réfection des pansements a été l'occasion de réaliser un premier parage pour établir une stratégie chirurgicale. Discussion : Au membre supérieur, l'importance du volume osseux par rapport au volume global du segment de membre est telle que l'impact osseux projectilaire est pratiquement inévitable. La libération d'énergie entraînée par un arrêt aussi brutal modifie le profil lésionnel des agents balistiques. Contrairement à ce qui a été écrit, le parage ne doit pas être extensif sous prétexte de traumatisme à haute vélocité, seuls les tissus manifestement nécrosés et les fragments osseux totalement avulsés seront excisés avant de stabiliser les lésions par un fixateur externe. A l'inverse des plaies franches qui peuvent être à l'origine d'une rétraction artérielle salvatrice, les criblages des vaisseaux laissent des plaies ouvertes et hémorragiques engageant le pronostic vital du membre. A moyen terme, les problèmes septiques dominent la physiopathologie des plaies de guerre, ce qui justifie la réalisation de parages itératifs. Le pronostic fonctionnel final dépend le plus souvent des lésions neurologiques qui peuvent se révéler voire s'aggraver à distance car le nerf doit faire face à de nombreuses agressions (surinfection, fibrose). Même si elle ne doit pas être tentée en urgence, la couverture doit faire partie de la planification globale de la reconstruction à venir et le lambeau inguinal de Mac Grégor peut s'avérer une solution très intéressante comme nous avons pu le vérifier. Conclusion : Les principes actuels de prise en charge des traumatismes balistiques de guerre des membres supérieurs repose sur le conditionnement des blessés au plus prêt de la zone de conflit, puis leur évacuation rapide vers des hôpitaux aux plateaux techniques plus performants pour le traitement définitif. Les différents temps de reconstruction chirurgicale dont le but ultime est de préserver la fonction passent par une admission secondaire dans des centres spécialisés.

Les blessés qui arrivent vivants dans les structures chirurgicales de l’avant sont en majorité des blessés des membres. Nombre de ces lésions exigent une stabilisation en urgence dans une formation de l’avant. Il est actuellement admis par les services de santé des armées que cette stabilisation est réalisée à l’aide d’un fixateur externe. La fixation externe est retenue pour ses avantages : geste rapide, peu hémorragique, et sa sûreté vis-à-vis du risque infectieux, même lors de son utilisation dans des structures de terrain. Le Service de Santé des Armées (SSA) a été le premier au monde en 1979 à développer un fixateur spécifique pour le traitement des lésions de guerre. Le fixateur externe du Service de Santé des Armées (FESSA) a depuis été largement utilisé dans toutes les situations d’opérations extérieures, mais aussi de pratique civile. Rigide, robuste, modulable, rustique, simple, ce fixateur reste une référence au sein des appareils de fixation externe. Mais l’ancillaire du FESSA est volumineux, les pièces en acier radio opaques sont nombreuses, leur poids rend le transport difficile. L’équipe d’orthopédie de l’Hôpital d’Instruction des Armées Percy a été le maître d’oeuvre de la conception d’un nouveau fixateur externe s’inspirant des qualités du FESSA en essayant d’en éliminer les inconvénients. Appareil mono-latéral de traumatologie en carbone et matériau composite à usage unique, le Percy Fx est constitué de pièces radio transparentes et amagnétiques de faible poids dont le nombre restreint facilite la gestion des stocks et abaisse les coûts de fabrication. Des couleurs différentes pour chaque pièce facilitent leur reconnaissance. L’ancillaire se résume à une clé à six pans, un vilebrequin et des protèges fiches. Avec deux diamètres de tubes, deux colliers et deux prises de fiches ce matériel est simple. Par effet « meccano » ce système permet des combinaisons multiples avec deux vis. Appareil polyvalent il s’adapte au membre supérieur et inférieur. Totalement compatible avec le FESSA, il répond au cahier des charges du STANAG 2469 de l’OTAN et est capable de reprendre tous les types de fixateur externe utilisés dans les formations de l’OTAN, en conservant les fiches déjà implantées. Plus de 250 Percy Fx ont déjà été implantés dans les HIA Percy, Marseille, Toulon et les Antennes Chirurgicales. Ce fixateur disponible dans les formations sanitaires de campagne, permet de disposer d’un appareil adapté à la prise en charge initiale des lésions de guerre des membres et d’assurer la continuité de la stabilisation osseuse après évacuation dans les hôpitaux d’infrastructure. La mise en œuvre d’un nouvel appareil posait le problème de la formation des personnels. Le SSA, dans le cadre d’une harmonisation des pratiques chirurgicales en opérations extérieures, a apporté une réponse originale par la mise en place d’un apprentissage de ce nouveau fixateur pour l’ensemble des chirurgiens des armées à l’Ecole de chirurgie des hôpitaux de Paris.