Séances ordinaires

Résumé
Lors du soutien aux Forces Armées sur les théâtres d’opérations
extérieures, les chirurgiens du Service de Santé des Armées doivent
être familiarisés avec les principes de la chirurgie de guerre: mise
en oeuvre rapide, matériel polyvalent, techniques simples et reproductibles.
Ces principes d'exercice impliquent une formation de
chirurgien généraliste en traumatologie, mais aussi en urgence digestive,
thoracique et vasculaire. A la lumière de l' expérience de
quatre chirurgiens de l' Hôpital d'Instruction des Armées Desgenettes
de LYON, l'auteur insiste sur l'évidente nécessité de cette formation
initiale pluridisciplinaire des Chirurgiens des Armées, et pointe
les qualités requises dans cette pratique: capacité d'adaptation des
techniques chirurgicales en environnement rustique, maîtrise de
matériels de diverses origines, personnel médical multinational,
autant de difficultés tout au long de la prise en charge des patients,
et que tout chirurgien doit se préparer à rencontrer en mission extérieure.

Abstract
As French Military Forces expected to be deployed in operations
abroad, surgeons belonging to the Health Department of the French
Armed Forces have to complete war-time surgery principles: rapid
preparation and use of multi purpose material, simple surgery techniques
in a surgical environment with limited capabilities; "easy to
learn" surgery techniques in order to facilitate further implementation,
either by local or international surgeons.
Those principles of surgery practices imply a wide training in general
surgery, in traumatology, but also in visceral, thoracic and
vascular emergency.
From the experience of four surgeons of Army Instruction Hospital
DESGENETTES of LYON, the author underlines the obvious necessity
of an overall initial training, for Armed Forces Military
Surgeons, and points out the required qualities for such a practice:
adaptability to surgical techniques with limited capacities, knowledge
and ability to use a large panel of various medical items and
equipments, ability to work within a multinational staff.
Therefore, each Military Surgeon has to be especially prepared to
military operations and to face such difficulties while carrying out
his primary mission: to take care of patients.

Résumé
Les traumatismes balistiques de guerre du membre supérieur se caractérisent par une destruction extensive des parties molles et de l'os, aggravée d'une contamination bactérienne massive. Matériel et méthode : Vingt blessés de sexe masculin, victimes de traumatismes balistiques de guerre ont été évacués vers la métropole dans un délai de 1 à 3 jours. Les aspects anatomo-pathologiques bien particuliers de ces lésions ont été étudiés pour dégager quelques grandes orientations de prise en charge dans la période péri-lésionnelle. Résultats : Trois amputations (coude, index, colonne du pouce) ont dû être réalisées d'emblée. Après parage soigneux, toutes les fractures ont été stabilisées par fixation externe. Aucun nerf n'a été réparé en urgence, les pertes de substance tendino-musculaires ont simplement été repérées sans tentative de suture ou de plastie. Les plans cutanés ont été rapprochés sans fermeture étanche sous couvert de larges drainages. Tous les blessés ont été conditionnés en vue de leur évacuation secondaire vers la métropole. Dès leur arrivée, la réfection des pansements a été l'occasion de réaliser un premier parage pour établir une stratégie chirurgicale. Discussion : Au membre supérieur, l'importance du volume osseux par rapport au volume global du segment de membre est telle que l'impact osseux projectilaire est pratiquement inévitable. La libération d'énergie entraînée par un arrêt aussi brutal modifie le profil lésionnel des agents balistiques. Contrairement à ce qui a été écrit, le parage ne doit pas être extensif sous prétexte de traumatisme à haute vélocité, seuls les tissus manifestement nécrosés et les fragments osseux totalement avulsés seront excisés avant de stabiliser les lésions par un fixateur externe. A l'inverse des plaies franches qui peuvent être à l'origine d'une rétraction artérielle salvatrice, les criblages des vaisseaux laissent des plaies ouvertes et hémorragiques engageant le pronostic vital du membre. A moyen terme, les problèmes septiques dominent la physiopathologie des plaies de guerre, ce qui justifie la réalisation de parages itératifs. Le pronostic fonctionnel final dépend le plus souvent des lésions neurologiques qui peuvent se révéler voire s'aggraver à distance car le nerf doit faire face à de nombreuses agressions (surinfection, fibrose). Même si elle ne doit pas être tentée en urgence, la couverture doit faire partie de la planification globale de la reconstruction à venir et le lambeau inguinal de Mac Grégor peut s'avérer une solution très intéressante comme nous avons pu le vérifier. Conclusion : Les principes actuels de prise en charge des traumatismes balistiques de guerre des membres supérieurs repose sur le conditionnement des blessés au plus prêt de la zone de conflit, puis leur évacuation rapide vers des hôpitaux aux plateaux techniques plus performants pour le traitement définitif. Les différents temps de reconstruction chirurgicale dont le but ultime est de préserver la fonction passent par une admission secondaire dans des centres spécialisés.

Résumé
Le robot chirurgical " Da Vinci " se compose de deux parties : une console dite maître permet de piloter à distance trois bras télémanipulés (pour une caméra et deux instruments interchangeables). Cette communication a pour but d'exposer l'état de l'expérimentation en cours.

Résumé
Depuis 1990, la prise en charge des plaies de l'abdomen a cherché à proposer une chirurgie élective pour réduire le nombre de laparotomies blanches ou de laparotomies non contributives en cas de lésions superficielles ou bénignes des parenchymes. En dehors des indications de laparotomie évidentes sur la notion de choc, d'éviscération, de péritonite, d'épanchement intra-abdominal important, il a été envisagé, entre 1990 et 1996, une approche moins invasive, coelioscopique, pour attester du caractère pénétrant de l'agent vulnérant et faire un bilan lésionnel. Depuis 1996, pour ces blessés chez lesquels la certitude d'atteinte viscérale n'est pas évidente, pour réduire l'agression chirurgicale et éviter les insuffisances de la coelioscopie, il a été progressivement substitué une attitude " conservatrice " de surveillance très stricte de l'état clinique, de la déglobulisation, et de l'imagerie par tomodensitométrie au 1er et au 7ème jour. A propos de plus de 200 blessés, les avantages et écueils de ces divers modes de prise en charge sont analysés. Il est évoqué la perspective plus précise de la surveillance instituée, de la durée d'hospitalisation à définir chez les patients présentant des lésions parenchymateuses et de l'extension de cette attitude conservatrice pour les plaies parenchymateuses où l'adjonction d'un traitement endovasculaire peut permettre d'obtenir une hémostase en concourant à la stabilisation des blessés et l'absence de laparotomie.