Séances ordinaires

Le traitement des traumatismes ostéoarticulaires graves dans une formation de l'avant en ambiance de guerre est analysé à partir de l'expérience acquise dans une antenne chirurgicale et du suivi à long terme dans un hôpital de l'arrière de ce type de blessés. Ces lésions surviennent dans un contexte particulier avec une prise en charge souvent différée dans une formation sanitaire de campagne aux moyens techniques limités. le chirurgien doit gérer l'immédiat en prenant des mesures conservatoires : parage des parties molles selon les règles de la chirurgie de guerre, stabilisation osseuse, geste éventuel de restauration des axes vasculaires.

La place respective de chaque méthode thérapeutique est discutée :

-Les amputations sont des gestes de nécessité imposés par la gravité des lésions ;

-les méthodes orthopédiques utilisées essentiellement au membre supérieur, ne sont qu'une solution d'attente au membre inférieur;

-La fixation externe assure une stabilisation osseuse rapide, facilite le transport et permet les gestes ultérieurs de reconstruction.

Les indications doivent s'adapter aux circonstances :

-dans une structure sanitaire qui peut assurer une évacuation vers l'arrière, le choix dramatique d'une amputation en urgence est souvent évité par l'utilisation du fixateur externe ;

-en mission de courte durée au profit de populations civiles, les amputations ont une place plus importante mais si un traitement conservateur est décidé le fixateur externe doit être largement utilisé.

Trente blessés par explosion de mines antipersonnel ont été traités par notre équipe entre 1989 et 1999 et suivis avec un recul moyen de 5 ans. Ces 30 blessés totalisaient 40 lésions des membres inférieurs qui se répartissaient en 26 lésions du pied et 14 lésions de la cheville ou de la jambe. Dans 37 % des cas le blessé n'était pas uniquement un blessé du pied : 36 % étaient des polycriblés, 17 % avaient une lésion abdominale et/ou thoracique, 7 % une lésion vasculaire des membres inférieurs. Le pronostic vital était immédiatement en jeu dans 13 % des cas. Le traitement chirurgical initial a été réalisé dans une structure chirurgicale de l'avant. Les lésions vitales ont été traitées en priorité. Au niveau des membres inférieurs, des mesures conservatoires ont été prises : parage et plaies laissées ouvertes, immobilisation. A l'arrière, dans un hôpital de l'infrastructure (HIA Bégin et HIA Percy), le traitement a prévenu l'infection par des parages itératifs, un complément de fixation externe, la réalisation de couverture cutanée par greffe de peau ou lambeau. Le parage chirurgical initial a abouti dans 15 % des cas à une amputation de jambe. Dans les autres cas, deux aspects caractéristiques se dégagent : les fractures de jambe ou de cheville dont le traitement a été conservateur (25 %) et les amputations partielles du pied (63 %). Le traitement des lésions par explosion de mine est très différent dans des pays du tiers-monde où il se solde le plus souvent par une amputation de jambe et pour des blessés pris en charge par un service de santé militaire qui peuvent bénéficier rapidement après évacuation vers l'arrière d'un traitement par une équipe multidisciplinaire. L'aspect actuel des " pieds de mine " est dominé par les fracas osseux de jambe ou de cheville, et les amputations du pied. Le traitement des fracas par mine est un cas typique de sauvetage de membre où le succès de la reconstruction squelettique, par apport osseux sous couvert de fixateur externe, est grandement amélioré par des gestes de couvertures cutanéo-musculaires préalables. Les amputations du pied sont mal tolérées si l'avant pied a disparu, elles relèvent alors d'une révision du niveau d'amputation. L'apparition d'engins qui se comportent à la fois comme des mines et comme des grenades fait que le tableau lésionnel ne se limite plus au pied mais entre dans le cadre d'un polycriblage, engageant fréquemment le pronostic vital.

Les traumatismes balistiques de guerre du membre supérieur se caractérisent par une destruction extensive des parties molles et de l'os, aggravée d'une contamination bactérienne massive. Matériel et méthode : Vingt blessés de sexe masculin, victimes de traumatismes balistiques de guerre ont été évacués vers la métropole dans un délai de 1 à 3 jours. Les aspects anatomo-pathologiques bien particuliers de ces lésions ont été étudiés pour dégager quelques grandes orientations de prise en charge dans la période péri-lésionnelle. Résultats : Trois amputations (coude, index, colonne du pouce) ont dû être réalisées d'emblée. Après parage soigneux, toutes les fractures ont été stabilisées par fixation externe. Aucun nerf n'a été réparé en urgence, les pertes de substance tendino-musculaires ont simplement été repérées sans tentative de suture ou de plastie. Les plans cutanés ont été rapprochés sans fermeture étanche sous couvert de larges drainages. Tous les blessés ont été conditionnés en vue de leur évacuation secondaire vers la métropole. Dès leur arrivée, la réfection des pansements a été l'occasion de réaliser un premier parage pour établir une stratégie chirurgicale. Discussion : Au membre supérieur, l'importance du volume osseux par rapport au volume global du segment de membre est telle que l'impact osseux projectilaire est pratiquement inévitable. La libération d'énergie entraînée par un arrêt aussi brutal modifie le profil lésionnel des agents balistiques. Contrairement à ce qui a été écrit, le parage ne doit pas être extensif sous prétexte de traumatisme à haute vélocité, seuls les tissus manifestement nécrosés et les fragments osseux totalement avulsés seront excisés avant de stabiliser les lésions par un fixateur externe. A l'inverse des plaies franches qui peuvent être à l'origine d'une rétraction artérielle salvatrice, les criblages des vaisseaux laissent des plaies ouvertes et hémorragiques engageant le pronostic vital du membre. A moyen terme, les problèmes septiques dominent la physiopathologie des plaies de guerre, ce qui justifie la réalisation de parages itératifs. Le pronostic fonctionnel final dépend le plus souvent des lésions neurologiques qui peuvent se révéler voire s'aggraver à distance car le nerf doit faire face à de nombreuses agressions (surinfection, fibrose). Même si elle ne doit pas être tentée en urgence, la couverture doit faire partie de la planification globale de la reconstruction à venir et le lambeau inguinal de Mac Grégor peut s'avérer une solution très intéressante comme nous avons pu le vérifier. Conclusion : Les principes actuels de prise en charge des traumatismes balistiques de guerre des membres supérieurs repose sur le conditionnement des blessés au plus prêt de la zone de conflit, puis leur évacuation rapide vers des hôpitaux aux plateaux techniques plus performants pour le traitement définitif. Les différents temps de reconstruction chirurgicale dont le but ultime est de préserver la fonction passent par une admission secondaire dans des centres spécialisés.

Les blessés qui arrivent vivants dans les structures chirurgicales de l’avant sont en majorité des blessés des membres. Nombre de ces lésions exigent une stabilisation en urgence dans une formation de l’avant. Il est actuellement admis par les services de santé des armées que cette stabilisation est réalisée à l’aide d’un fixateur externe. La fixation externe est retenue pour ses avantages : geste rapide, peu hémorragique, et sa sûreté vis-à-vis du risque infectieux, même lors de son utilisation dans des structures de terrain. Le Service de Santé des Armées (SSA) a été le premier au monde en 1979 à développer un fixateur spécifique pour le traitement des lésions de guerre. Le fixateur externe du Service de Santé des Armées (FESSA) a depuis été largement utilisé dans toutes les situations d’opérations extérieures, mais aussi de pratique civile. Rigide, robuste, modulable, rustique, simple, ce fixateur reste une référence au sein des appareils de fixation externe. Mais l’ancillaire du FESSA est volumineux, les pièces en acier radio opaques sont nombreuses, leur poids rend le transport difficile. L’équipe d’orthopédie de l’Hôpital d’Instruction des Armées Percy a été le maître d’oeuvre de la conception d’un nouveau fixateur externe s’inspirant des qualités du FESSA en essayant d’en éliminer les inconvénients. Appareil mono-latéral de traumatologie en carbone et matériau composite à usage unique, le Percy Fx est constitué de pièces radio transparentes et amagnétiques de faible poids dont le nombre restreint facilite la gestion des stocks et abaisse les coûts de fabrication. Des couleurs différentes pour chaque pièce facilitent leur reconnaissance. L’ancillaire se résume à une clé à six pans, un vilebrequin et des protèges fiches. Avec deux diamètres de tubes, deux colliers et deux prises de fiches ce matériel est simple. Par effet « meccano » ce système permet des combinaisons multiples avec deux vis. Appareil polyvalent il s’adapte au membre supérieur et inférieur. Totalement compatible avec le FESSA, il répond au cahier des charges du STANAG 2469 de l’OTAN et est capable de reprendre tous les types de fixateur externe utilisés dans les formations de l’OTAN, en conservant les fiches déjà implantées. Plus de 250 Percy Fx ont déjà été implantés dans les HIA Percy, Marseille, Toulon et les Antennes Chirurgicales. Ce fixateur disponible dans les formations sanitaires de campagne, permet de disposer d’un appareil adapté à la prise en charge initiale des lésions de guerre des membres et d’assurer la continuité de la stabilisation osseuse après évacuation dans les hôpitaux d’infrastructure. La mise en œuvre d’un nouvel appareil posait le problème de la formation des personnels. Le SSA, dans le cadre d’une harmonisation des pratiques chirurgicales en opérations extérieures, a apporté une réponse originale par la mise en place d’un apprentissage de ce nouveau fixateur pour l’ensemble des chirurgiens des armées à l’Ecole de chirurgie des hôpitaux de Paris.

Les dernières séries américaines sur les affrontements en Irak et l’Afghanistan montrent que 80% des blessés présentent des lésions des membres. Ces lésions sont essentiellement dues à des explosions au premier rang desquelles les IED (improvised Explosives Deviced). Ces agents vulnérants exposent le combattant à des éclats de tailles et de vitesses variables mais toujours sources de grands délabrements. Si l’atteinte des parties molles est un facteur pronostic déterminant pour l’avenir fonctionnel du membre, la continuité du segment osseux est également un impératif pour la guérison.
La prise en charge initiale oscille entre 2 approches, plus selon les habitudes techniques du chirurgien que selon des principes bien définis. Certains vont raccourcir le membre pour assurer la continuité osseuse d’autres vont choisir une stabilisation associée à la restauration des axes et de la longueur. Dans ce deuxième cas, l’utilisation d’une entretoise en ciment peut permettre de garder un volume pour la reconstruction secondaire tout en induisant une réaction biologique propre à maintenir une vascularisation (technique de la membrane induite).
Après la gestion de la phase initiale, c'est-à-dire une fois le segment osseux couvert par les parties molles, vient le temps du comblement du défect. A ce stade, les pertes de substance osseuse peuvent être classées en plusieurs catégories (celle du GESTO par exemple) mais en fait la question cruciale est de savoir si ce défect est accessible à un comblement par une simple autogreffe spongieuse ou si les autres ressources en os du patient vont devoir être sollicitées. Les techniques, décrites par Ilizarov, d’ascenseur véhiculé par un fixateur externe gardent des indications mais l’évolution des techniques chirurgicales a permis au chirurgien de disposer de nouvelles solutions avec les greffes vascularisées (fibula pour la plus connue) mais également le dispositif qui porte le nom de RIA (pour Reaming, Irrigation, Aspiration) où le produit d’alésage d’une diaphyse d’os long (fémur) fournit la greffe.
Quelque soit le génie chirurgical, l’autogreffe aura toujours ses limites. Les produits de comblement de type céramiques phospho-calciques, même combinés à des protéines d’activation, ne permettent pas d’obtenir la dynamique induite par l’autogreffe. Une des solutions pourrait être l’association de ce duo, déjà utilisé en pratique clinique, à une composante cellulaire autologue démultipliée par culture cellulaire.
L’augmentation du nombre et de la gravité des blessures des membres nous impose le recours à toutes les ressources osseuses autologues disponibles mais doit également intensifier nos efforts en recherche fondamentale

Le terme de marine « damage control », utilisé initialement dans le traitement des traumatismes intra abdominaux, est employé en orthopédique pour désigner un concept de prise en charge en urgence des fractures avec une stabilisation initiale rapide et temporaire qui autorise une fixation définitive différée sans en limiter les choix techniques. Les traumatismes des membres rencontrés en contexte d’opération extérieure regroupent deux entités : des lésions spécifiques occasionnées par des agents vulnérants de guerre, et des lésions non spécifiques de traumatologie civile. Le traitement est réalisé dans les structures chirurgicales de l’avant avant une évacuation pour un traitement définitif dans un hôpital d’infrastructure. La stabilisation osseuse indispensable en urgence est réalisée par fixateur externe seul mode d’ostéosynthèse compatible avec un contexte sanitaire peu favorable à la chirurgie osseuse. Nous avons analysé l’utilisation du fixateur externe dans le cadre d’une procédure de « damage control » orthopédique (DCO) chez des militaires français blessés en opération extérieure.
Matériel et méthodes : La série se composait de seize blessés pris en charge entre 2004 et 2009. Treize blessés présentaient des lésions associées, dont trois polytraumatisés. Un traitement séquentiel en trois temps a été appliqué selon les principes du DCO: débridement-parage des lésions ouvertes et stabilisation temporaire par fixateur externe sur le théâtre d’opération ; réanimation et évacuation vers la France ; puis traitement définitif des lésions. La fixation externe a été convertie en ostéosynthèse interne dans huit cas dans un délai moyen de 41 jours [3 à 108 jours]. Dans les huit autres cas l’exofixation a été maintenue jusqu’à la consolidation osseuse.
Résultats : Le recul moyen à la révision est de 16,9 mois [6 à 49 mois]. Deux infections après conversion en ostéosynthèse interne ont été notées. Tous les patients ont recouvré leur autonomie, et la consolidation osseuse est acquise dans tous les cas. Huit patients ont repris une activité professionnelle, 8 sont en congés de longue durée au dernier recul.
Discussion : Le DCO en utilisation civile est pratiqué selon trois scénarios. Celui du traitement des patients polytraumatisés chez qui une fixation des fractures intra articulaires n’est pas une nécessité immédiate ou chez lesquels la fixation définitive des fractures des os longs entraine un risque général inacceptable. Celui de la prise en charge, dans un système régional, ou le DCO est une option de stabilisation temporaire dans un centre qui assure un traitement indispensable en urgence avant transfert vers un centre aux ressources plus importantes. Celui du traitement en urgence des lésions graves pluritissulaires des membres.
Ce concept d’utilisation de la fixation externe n’est pas étranger à la pratique du service de santé qui le premier à la fin des années 70 a développé un appareil dédié à la pratique de guerre compatible avec une utilisation dans les formations chirurgicales de l’avant. La stabilisation initiale se faisait dans un esprit de « traction portable » assez proche de ce qui est demandé à un fixateur externe mis en DCO mais les risques infectieux potentiels ne faisaient que très rarement envisager ultérieurement une stabilisation définitive intra focale. La mise en place de l’appareil n’envisageait donc pas cette option.
L’utilisation actuelle repose sur des montages simples, dont la pose doit être rapide, avec des fiches peu nombreuses et situées à distance du foyer de fracture afin d’interférer au minimum avec l’ostéosynthèse interne secondaire.
La formalisation actuelle de cette utilisation prend en compte l’apport du DCO de la pratique civile de traumatologie et les possibilités d’ostéosynthèse interne des lésions par projectile issues de la pratique civile nord américaine et des conflits d’Irak et d’Afghanistan.
Actuellement le DCO, appliqué en contexte de guerre, est une « chirurgie tactique » avec pour objectifs en urgence d’assurer l’hémostase voire la revascularisation, de décontaminer les plaies et de stabiliser les segments osseux, ultérieurement de ne pas gêner les gestes de réparation des parties molles ou de fixation des fractures par des matériels internes. Ce DCO s’adresse aussi aux lésions fermées du membre inférieur particulièrement au fémur qui pose des problèmes de gestion de la stabilisation sur le terrain et durant l’évacuation et où la fixation définitive la plus souhaitable reste l’enclouage centromédullaire.
Conclusion : Cette série est représentative des lésions des membres rencontrées en contexte de guerre, et des stratégies thérapeutiques possibles après la mise en place d’un fixateur externe en urgence.
Pour les lésions ouvertes la réalisation d’un parage-débridement précoce et d’une exofixation autorise le plus souvent une conversion secondaire en ostéosynthèse interne, avec un risque de complications infectieuses acceptable. Pour les lésions diaphysaires des os longs au membre inférieur le fixateur externe temporaire ne coupe pas les ponts avec une ostéosynthèse idéale secondaire.

Le concept de Trauma Damage Control Orthopédique (TDCO), issu d’une meilleure compréhension de la physiopathologie du traumatisé grave, s’oppose à la fixation définitive précoce des fractures des membres. A la phase initiale, l’objectif est de limiter l’agression chirurgicale en renonçant à l’ostéosynthèse idéale pour une stabilisation temporaire des fractures, de façon rapide et peu invasive, le plus souvent par fixateur externe. Ecourter le temps opératoire diminue l’importance du « choc chirurgical » et permet une prise en charge réanimatoire efficace en évitant le cercle vicieux hypothermie - acidose lactique – CIVD et diminue la réponse inflammatoire.
Le TDCO comporte ainsi trois étapes systématiques :
- En urgence, contrôle de l’hémorragie et de l’infection par débridement et parage des lésions ouvertes puis stabilisation des fractures par fixation externe ;
- Réanimation en soins intensifs ;
- Réintervention pour traitement chirurgical définitif quand le patient est physiologiquement stabilisé (reprise ou complément du fixateur externe ou conversion en synthèse interne).
Tous les patients et tous les contextes ne justifient pas une prise en charge par un TDCO. Certaines indications sont maintenant bien identifiées :
- Polytraumatisé avec lésions vitales associées. C’est l’indication princeps du TDCO. Quatre tableaux cliniques (stable, limite, instable, moribond) sont décrits à partir de trois principaux indicateurs cliniques (état de choc, hypothermie, coagulopathie). Les patients dits stables doivent et les patients limites peuvent bénéficier d’une ostéosynthèse définitive d’emblée alors que cette dernière n’est pas recommandée chez les patients instables ou moribonds ;
- Traumatismes des membres isolés mais graves. Trois situations correspondent à ce TDCO d’indication régionale : le polyfracturé sans lésion vitale avec lésions étagées et fracture du fémur, les fractures ouvertes isolées avec lésions pluritissulaires graves, les fractures impossibles à aborder en urgence pour des raisons de souffrance cutanée ;
- La limitation en moyens techniques et/ou humains. Le TDCO est applicable en situation de précarité qu’elle résulte d’un plateau technique limité, d’un contexte d’insécurité ou d’un afflux massif de blessés. Le « TDCO de guerre » en est l’exemple type. C’est aussi une solution d’attente, dans une structure où l’ensemble des compétences n’est pas disponible avant transfert vers une structure plus spécialisée.

Indications of Trauma Damage Control Orthopaedics (TDCO)

The concept of TDCO, stemming from a better understanding of the physiopathology of the serious traumatized, opposes to early total care of the fractures of the limbs. In the initial phase, the objective is to limit the surgical aggression by giving up the ideal osteosynthesis for a temporary stabilization of fractures, in a simple and quick technique, mostly by external fixation.
To shorten the operating time decreases the importance of the "surgical shock" and allows an intensive care corrects local metabolic disturbances, corrects local hypothermia, and reverses coagulopathy.
The TDCO so contains three systematic stages:
- As a matter of urgency, control of the haemorrhage and the infection by débridement and wound care of the open damage then the stabilization of fractures by temporary external fixation ;
- Resuscitation in intensive care unit and optimisation of patient’s conditions ;
- Intervention for definitive surgical treatment when the patient is physiologically stabilized (complement to the external fixation or conversion in definitive internal fixation).
All the patients and all the contexts do not justify a treatment by a TDCO. Certain indications are now identified well:
- Multiply injured patients with associated vital damage. It is the original indication of the TDCO. Four groups (stable, borderline, unstable, and in extremis) are described from three main clinical indicators (shock, hypothermia, coagulopathy). The stable patients owe and the limit patients can benefit from a definitive osteosynthesis at once while the latter is not recommended in patients unstable or in extremis ;
- Segmental limb injury that combines and addresses complex soft tissue and bony injuries. Three situations correspond to this TDCO of regional indication: the multiple long-bone injuries without vital lesion with damage staged and fracture of the femur, the open fractures with severe open wounds and the extensive closed soft tissue contusion ;
- The limitation in technical means and/or human beings. The TDCO is applicable in precarious situation. The "TDCO of war" is the prime example. A forward surgical unit, in a context of insecurity or a massive afflux of wounded persons, can provide TDCO emergent care, before transfer to a high level trauma center were additional resources are available. It is also a temporary solution, in a civilian structure where all the skills are not available before transfer towards a more specialized structure.

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Introduction: En 2009, la France a pris le commandement de l'Hôpital Médico-Chirurgical (HMC) ou rôle 3 de KaIA (Kaboul International Aiport) dans le cadre de son engagement dans l'opération Pamir en Afghanistan. Le but de ce travail était d'analyser l'activité chirurgicale des 4 dernières années et plus particulièrement celle d'orthopédie, afin d'en dégager les particularités et d’améliorer la formation des chirurgiens orthopédistes militaires.
Hypothèse: La chirurgie orthopédique représente la part la plus importante de l'activité en mission, durant lesquelles les chirurgiens doivent s'adapter à des situations et des lésions différentes de celles rencontrées en métropole. La formation des chirurgiens orthopédistes militaires doit répondre à ces spécificités.
Matériel et méthode: Tous les patients opérés entre juillet 2009 et juin 2013 ont été inclus prospectivement dans une base de données informatique. Celle-ci a été revue rétrospectivement afin d'analyser l'activité globale, et plus spécifiquement celle d'orthopédie, en fonction du nombre d'actes opératoires réalisé et de patients pris en charge, du type des lésions et des interventions réalisées.
Résultats: Sur les 4318 interventions réalisées lors de ces 4 années, la chirurgie réglée représentée 53 % de l’activité et les urgences 47%. La chirurgie orthopédique concernait 43% (n=1875) de l’activité globale. Les 2/3 étaient réalisés dans un contexte d'urgence, et 55 % étaient des urgences en lien avec la guerre. Les militaires français représentaient 17% des patients, les patients locaux 47% et les enfants 17%. Prés de la moitié des lésions concernaient les parties molles. Les ostéosynthèses représentaient 20% des interventions, dont 40% d’éxofixation (n=141). Le taux d'amputation était de 6%. La diversité des gestes réalisés était importante allant de la chirurgie d'urgence à la chirurgie réparatrice. La chirurgie de la main représentait 10% des actes.
Discussion/Conclusion: L'activité de ce rôle 3 est comparable à celui des autres rôles 3 en Afghanistan, avec une part importante d'aide médicale à la population et de chirurgie réglée en plus de la prise en charge primaire et/ou secondaire des blessés. La diversité des actes réalisés rend compte du défi que représente la formation des orthopédistes militaires, parallèlement à l'hyperspécialisation du milieu civil. Une formation spécifique pour les chirurgiens en formation est organisée en France par l'Ecole du Val de Grâce à l’initiative de la chaire de chirurgie de guerre comprenant un Cours Avancé de Chirurgie en Mission Extérieure en 5 modules, 3 semestres de chirurgie générale et un stage d'immersion en opération extérieure. Une Formation Professionnelle Continue spécifique serait aussi nécessaire pour les plus anciens, spécifique et hors champ d’expertise.

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Objectif : Évaluer quantitativement et qualitativement l’activité des chirurgiens généraux et orthopédistes affectés en Antenne Chirurgicale Aérotransportable (ACA) (rôle 2 OTAN) en Côte d’Ivoire depuis 2002 afin d’identifier le panel des pathologies chirurgicales rencontrées et d’analyser la façon dont est dispensée l’Aide Médicale aux Populations (AMP) en situation isolée en Afrique.
Patients et méthodes : Entre septembre 2002 et août 2012, tous les patients opérés dans les différentes ACA présentes sur le territoire ivoirien ont été inclus dans l’étude. Il s’agissait des militaires français et de la population locale ivoirienne dans le cadre de AMP. L’activité chirurgicale a été analysée par spécialités chirurgicales et également subdivisée en « blessés de guerre (BG) », « urgences traumatiques non de guerre (UTNG) », « urgences non traumatiques (UNT) » et « chirurgie réglée (CR) ». Les variables étudiées ont compris les données démographiques (âge, sexe, statut), les circonstances de prise en charge, les organes lésés, les types d’interventions chirurgicales réalisées et les spécialités concernées.
Résultats : Les chirurgiens ont opéré 2559 patients (2816 interventions chirurgicales). La CR a représenté 71,7 % de l’activité chirurgicale, les UNT 18,6 %, les UTNG 8,3 % et les BG 1,4 %. L’AMP a représenté 91,1 % de l’ensemble de l’activité chirurgicale qui s’est répartie en 41,3 % de chirurgie viscérale, 23,1 % de chirurgie des parties molles, 18,8 % de chirurgie orthopédique, 8,5 % de chirurgie gynécologique, 5,2 % de chirurgie urologique, 2,8 % de chirurgie de la tête et du cou, 0,2 % de chirurgie thoracique et 0,1 % de chirurgie vasculaire.
Conclusion : La réalisation de l’AMP en situation isolée nécessite des bases théoriques, techniques et éthiques solides afin d’en garantir le succès.

French forward Surgical Team in Ivory Coast Deployment (Opération Licorne): The place of Medical Support to the Population in ten years of Military Surgical Activity

Aims: To quantify and review qualitatively the activity of the military general and orthopedic surgeons deployed throughout Ivorian territory between 2002 and 2012 in French FST (NATO role 2). To confront the epidemiology of the surgical pathologies, the human resources, the logistic capacities and to analyze how Medical Support to the Population (MSP) is achieved in a secluded location in Africa.
Patients and methods: Between 2002 and 2012, all the patients (military personal and local nationals) operated in the different FST deployed in the Ivory Coast were eligible and included in the study. The surgical activity was analyzed and broken down into surgical specialties, war wounds (WW), non war related trauma emergencies (NWTE), non trauma emergencies (NTE) and elective surgery (ES). Demographics (age, sex, status), the circumstances of healthcare management, the wounded organs, the type of surgical procedure as well as surgical specialties were described.
Results: Over this period, surgeons operated on 2559 patients and realized 2816 surgical procedures. ES accounted for 71,7 % of the surgical activity, NTE 18,6 %, NWTE 8,3 %, WW 1,4 %. MSP represented 91,1 % of the global surgical activity. The visceral surgery represented 41,3 % of the activity, soft tissues 23,1 %, orthopedic 18,8 %, gynecology 8,5 %, urology 5,2 %, head and neck 2,8 %, thoracic 0,2 % and vascular surgery 0,1 %.
Conclusion: Over ten years of deployment on the territory, 90 % of the French FST activity was dedicated to MSP covering a large range of surgical specialties for the benefit of the Ivorian people. MSP requires specific skills beyond the original surgical specialty of military surgeons to fulfill the needs of local populations.

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B.Malgras*, O.Barbier, L.Petit, S.Rigal, F.Pons, P.Pasquier
*Service de chirurgie viscérale - HIA du Val de Grâce – Paris

Introduction: le 11 janvier 2013, La France a lancé l’opération militaire Serval au Mali suite à la résolution 2085 du Conseil de Sécurité de l’ONU. Entre janvier et mars 2013, plus de 4000 soldtas français ont été déployés pour épauler l’armée malienne et les forces africaines engagées dans le conflit.
Méthode: tous les patients opérés au rôle 2 de Gao ont été inclus de façon prospective dans une base de données.
Résultats: 268 patients ont été opérés au rôle 2 français de Gao avec un total de 296 chirurgies. Parmi ceux-ci, 40% étaient des civils maliens, 24% des soldats français et 36% des soldats de la coalition internationale. L’activité de chirurgie orthopédique a été majoritaire suivie de la chirurgie viscérale avec 43% des actes chirurgicaux. Des actes de chirurgie spécialisées ont été également réalisés avec de la neurochirurgie, de la chirurgie thoracique, vasculaire ou gynécologique.
Conclusion: cette analyse de l’activité chirurgicale du rôle 2 français de Gao confirme les caractéristiques spécifiques des nouveaux conflits dits “asymétriques”. Devant la diversité des spécialités chirurgicales auxquelles sont confrontés les chirurgiens des rôles 2 en mission, une formation spécifique appelée CACHIRMEX a été mise en place depuis 2007à l’Ecole du Val de Grâce.

Commentateur : Djibril SANGARE (Bamako)

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• La simulation médicale, militaire comme civile, utilise un panel de techniques et d’outils pédagogiques complémentaires les uns des autres (Task Trainer, mannequins basse, moyenne et haute-fidélité, prothèse de grimage, blessés simulés, réacteurs biologiques et pièces anatomiques, Serious Game).
• Dans le domaine de la médecine opérationnelle, la formation et l’entraînement par la simulation se sont considérablement développés en moins de dix ans, touchant tous les maillons de la chaîne de soins en opérations extérieures.
• La formation à la prise en charge des blessés de guerre avant un déploiement opérationnel est organisée par l’Ecole du Val de Grâce (EVDG) en s’appuyant sur le Centre d’enseignement et de simulation de médecine opérationnelle (CESimMO) et ses trois antennes à Paris, Toulon et Lyon-La Valbonne.
• Un programme pédagogique cohérent accompagne les différents acteurs de la prise en charge des blessés de guerre tout au long de leur formation : formation initiale en école ou centre de formation opérationnelle, formation continue pour les médecins et infirmiers des forces mais aussi les praticiens hospitaliers.
• L’avenir de la simulation opérationnelle au sein du SSA passe par une coopération marquée avec les centres de simulation universitaires civils, un partage des savoir-faire et des compétences, en particulier dans le domaine de la recherche en simulation.

Commentateur : François PONS (Paris)

Importance of Predeployment Training in Emergency Medicine and War Surgery Using Simulation Programs in the French Military Health Service

• Civilian as military medical simulation requires a wide range of techniques and educational tools, complementary to each other: Task Trainers, low-mid and high fidelity mannequins, simulated-injured patients, live-tissue training, serious games.
• In the field of operational medicine, education and training through simulation have expanded considerably in less than ten years in most Western armies, covering all links in the care chain in external operations.
• For the French Military Health Service, all those programs are coordinated by the Val de Grace School of Military Medicine and are implemented in its three simulation centers (Paris, Lyon, Toulon).
• Medical and paramedical students, then medical doctors, surgeons and seniors paramedics, must follow dedicated programs during their primary training or their specialized exercise, before every overseas deployment.
• A good cooperation between French Military Simulation Centers and University Centers is mandatory as a cornerstone point, in order to share not only expensive materials but also knowledge and human competencies, especially in Research and Development.

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Objectifs : Les attentats terroristes du 13 novembre 2015 ont été à l’origine de 130 morts et 351 blessés. Cette communication à pour objectif de présenter l’intérêt des stratégies de triage hospitalier et de contrôle lésionnel, acquises au décours des conflits récents en Afghanistan et au Sahel, lors d’un afflux de blessés de guerre en pratique civile.
Méthodes : Nous avons analysé de manière rétrospective la cohorte des 17 patients pris en charge à l’Hôpital d’Instruction des Armées Percy dans la nuit du 13 au 14 novembre 2015.
Résultats : 14 homme (82%) et 3 femmes ont été pris en charge. L’âge moyen était de 39 ± 8 ans. 8 patients (47%) présentaient une lésion thoracique (AIS moyen = 3[1-6]), 5 (29%) une lésion du membre supérieur (AIS moyen = 2[1-3]), 4 (24%) une lésion abdominale (AIS moyen = 3[2-4]), 3 (18%) une lésion de la face (AIS moyen = 2 [1-3]), 3 (18%) une lésion du membre inférieur (AIS = 1), 2 (12%) une lésion du rachis (AIS = 5) et 1 (6%) une lésion cérébrale (AIS = 5). Il n’y a eu aucune erreur relevée par l’identitovigilance. Deux patients (12%) ont été catégorisés comme extrêmes urgences (T1-EU) (ISS 75 et 29), 6 patients ont été catégorisé urgences absolues (T1) (ISS moyen = 24[13-41]) et 9 patients comme urgences relatives (T2) (ISS moyen = 3[1-16]). Quatre patients (24%) ont eu une procédure de contrôle lésionnel avec un temps opératoire moyens de 68 min. (43-84). Tous les patients ont été opérés dans les délais imposés par leur catégorisation. Un seul patient est décédé d’un syndrome de défaillance multiviscérale dans les suites d’une thoracotomie de ressuscitation. Trois prises en charge ont été analysées comme perfectibles, sans conséquence pour les patients concernés.
Conclusion: Le contexte actuel impose aux différents acteurs de la santé de se tenir prêts à la prise en charge d’afflux de blessés de guerre sur le sol français. La connaissance des principes modernes de la chirurgie de guerre semble indispensable pour faire face à ce type de situation, du triage au bloc opératoire.

Mots-clés : traumatisme pénétrant, afflux massif, damage control, triage

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Extension du concept de damage control chirurgical, le damage control orthopédique (DCO) a été initialement développé pour limiter l’agression chirurgicale chez les polytraumatisés instables présentant des fractures de la diaphyse fémorale et du bassin. L’objectif est d’éviter la triade létale (acidose, hypothermie, coagulopathie) par une stabilisation rapide des fractures au moyen d’un fixateur externe qui sera relayé de façon précoce par une ostéosynthèse interne. Ce principe de fixation externe temporaire a ensuite été appliqué à la prise en charge de traumatismes isolés mais sévères des membres ne pouvant être traités de façon idéale en urgence. Il s’agit surtout des fractures avec lésion artérielle nécessitant une réparation vasculaire, des fractures épiphysaires avec souffrance cutanée (autour du genou et de la cheville essentiellement) et des traumatismes étagés des membres, en particulier lorsque le fémur est impliqué. Le fixateur externe permet une stabilisation rapide et peu invasive des fractures le temps de lever l’ischémie, d’évaluer l’évolution cutanée ou de réaliser des ostéosynthèses complexes multiples. Les deux autres circonstances d’application du DCO sont liées au contexte sanitaire : soit parce que les compétences chirurgicales de la structures d’accueil sont limitées, soit parce qu’il existe un afflux de blessés imposant un damage control collectif. Pour toutes ces raisons, la prise en charge des traumatismes balistiques des membres impose souvent le recours aux procédures de DCO, à fortiori chez des patients polyagressés ou dans un contexte de crise. Le fixateur externe temporaire s’intègre alors dans une stratégie globale visant à sauver la vie en stoppant l’hémorragie, à sauver le membre en levant l’ischémie et à préserver sa fonction en évitant l’infection et le syndrome compartimental. Le choix du mode fixation définitive, interne ou externe, se fait secondairement en fonction du segment osseux considéré, de la gravité des lésions et surtout de la survenue complications infectieuses au niveau du foyer de fracture ou des fiches du fixateur.

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A la suite des attentats du 13 novembre 2015, sept services d’orthopédie traumatologie, issus de cinq CHU de l’APHP et de deux Hôpitaux d’Instruction des Armées (HIA), ont réuni leurs données respectives de prise en charge chirurgicale des blessés pour dégager un certain nombre de règles susceptibles de faire consensus et de valoir recommandation.
Trois grands thèmes ont alimenté la réflexion : le caractère spécifique des lésions balistiques, l’organisation logistique intra-hospitalière et les orientations thérapeutiques.
Il ressort de la confrontation des expériences que la formation des équipes hospitalières concernées par le terrorisme urbain doit avant tout insister sur les modalités du triage en cas d’afflux massif et sur la mise en œuvre des techniques chirurgicales de damage control.

Management of Orthopedic Lesions in Casualties of Urban Terrorism in Paris, November 2015

Following the tragic events caused by urban terrorist attacks in Paris, November 2015, seven departments of orthopedic and trauma surgery have compared their management of the casualties. Three notions have been debated: the characteristics of gunshot wounds, the management of flood and the surgical indications on emergency. The conclusion was the need for a specific learning on « triage » and surgical damage control.

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Introduction : En opérations extérieures, les chirurgiens militaires sont fréquemment confrontés à des traumatismes pluritissulaires des membres nécessitant une reconstruction de l’enveloppe cutanée. Ces gestes de couverture sont réalisés en situation précaire, sans moyens microchirurgicaux, par des orthopédistes formés à la chirurgie réparatrice.
Hypothèse : La réparation cutanée des membres peut être effectuée en situation précaire de façon fiable par des chirurgiens non plasticiens utilisant uniquement des lambeaux pédiculés.
Patients et méthode : Une étude rétrospective descriptive a été menée chez les patients opérés par un seul chirurgien au cours de quatre missions au Tchad, en Afghanistan et au Mali. Ont été inclus les patients ayant bénéficié d’un ou plusieurs lambeaux pédiculés pour la réparation d’une perte de substance cutanée des membres.
Résultats : Au cours des quatre missions 41 patients d’âge moyen 25,6 ans ont bénéficié d’un ou plusieurs lambeaux pédiculés. Ils représentaient 12,5% de l’ensemble des patients opérés au Tchad, 16,5% en Afghanistan et 25% au Mali. La perte de substance était liée à un traumatisme récent dans 19 cas, à un traumatisme ancien dans 14 cas et à une autre cause dans 8 cas. Dix-neuf (46%) patients présentaient une lésion initialement infectée. Un total de 56 lambeaux a été effectué, dont 15 lambeaux musculaires et 41 lambeaux (fascio-)cutanés. Ils ont été en majorité réalisés à la jambe (29 lambeaux) et à la main (17 lambeaux). Treize complications précoces ont été notées dont 7 infections sous-jacentes et 1 nécrose partielle d’un lambeau inguinal. Le recul moyen à la révision était de 70 jours [extrêmes : 12 jours à 1 an]. Un patient avait subi une amputation de jambe en raison d’une infection non contrôlée. L’aspect des lambeaux était satisfaisant dans tous les autres cas, mais une fistule purulente persistait dans 7 cas.
Discussion : Les lambeaux pédiculés sont fréquemment utilisés pour la reconstruction cutanée des membres en opérations extérieures. Il s’agit de procédés de couverture fiables en situation précaire. Les complications tiennent surtout aux difficultés d’assèchement des lésions infectées liées aux limitations du diagnostic bactériologique et du traitement antibiotique.
L Mathieu1,4, J-C Murison1, A Bouchard2, O Barbier2, A Bertani3, C Gaillard3, S Rigal1,4
1- Service de chirurgie orthopédique, traumatologie et chirurgie réparatrice des membres, Hôpital d’Instruction des Armées Percy, Clamar
2- Service de chirurgie orthopédique et traumatologie, Hôpital d’Instruction des Armées Bégin, Saint-Mandé
3- Service de chirurgie orthopédique et traumatologie, Hôpital d’Instruction des Armées Desgenettes, Lyon
4- Chaire de chirurgie appliquée aux armées, Ecole du Val-de-Grâce, Paris

Introduction : Le développement des procédures de damage control orthopédique (DCO) a conduit à la mise au point de fixateurs externes mono-corticaux temporaires (FEMT) visant à limiter les complications infectieuses profondes.
Patients et méthodes : Une étude rétrospective observationnelle a été menée dans deux trauma centers militaires français en incluant tous les patients traités par un FEMT (UNYCO - société ORTHOFIX) entre septembre 2015 et avril 2018. Les paramètres étudiés étaient le mécanisme traumatique, le type lésionnel, l’indication du DCO, le délai de conversion en une fixation définitive, la survenue de complications et le résultat fonctionnel.
Résultats : Quinze patients d’âge moyen 38 ans ont été inclus, et totalisaient 16 fractures du tibia. Le mécanisme était un accident de la voie publique dans tous les cas. Il y avait 4 fractures fermées et 12 fractures ouvertes dont un type 1, huit types 2 et trois types 3b de Gustilo. L’indication du DCO était un polytraumatisme pour quatre patients, une lésion ouverte ou infectée pour dix patients, et de circonstance pour un patient. Un polytraumatisé a dû être amputé précocement en raison d’une lésion vasculaire associée. Dans les autres cas, le fixateur a été converti en une fixation interne définitive après un délai moyen de 8,5 jours. Aucune perte de réduction n’a été constatée entre les deux temps. Le fixateur a été laissé en place durant la procédure de fixation interne dans 11 cas. Après un recul moyen de 14 mois, toutes les fractures étaient consolidées ou en cours de consolidation. Deux patients ont présenté une pandiaphysite à la suite de fractures ouvertes.
Discussion : Cette étude préliminaire tend à montrer la fiabilité du FEMT pour maintenir la réduction des fractures du tibia et faciliter la conversion précoce en une ostéosynthèse interne. Les complications septiques observées étaient liées à la sévérité de l’ouverture cutanée initiale.

Il y a un siècle la grande guerre se terminait. Cette période a marqué un tournant dans l’évolution des pratiques médicales et chirurgicales.
Le nombre astronomique de blessures non familières, graves, multiples et infectées a contribué à l’évolution de la chirurgie.
Le développement de la chirurgie orthopédique a été un des plus importants et la mobilisation scientifique et organisationnelle a permis des avancées majeures dans ce domaine.
Les progrès ont été nombreux en anesthésie, réanimation, transfusion sanguine, radiologie, connaissance des lésions et de leur microbiologie et dans la réalisation d’infrastructure de traitement et d’évacuation.
Les auteurs font le bilan des évolutions organisationnelles (triage, chirurgie précoce dans des structures chirurgicales de l’avant) et techniques (prévention de l’infection par le débridement et le parage, irrigation des plaies, réparation des parties molles, consolidation osseuse, suture des nerfs) qui restent appliquées en pratique civile ou dans des conditions d’exception en 2018.

La technique de la membrane induite est largement employée pour la reconstruction des défects osseux segmentaires, quelles que soient leur localisation et l’origine de la perte de substance osseuse. Une étude rétrospective a été menée dans un trauma center militaire afin d’évaluer l’efficacité de ce procédé pour la reconstruction osseuse des traumatismes balistiques. Trente-trois patients opérés entre 2009 et 2018 ont été inclus. Deux groupes ont été distingués pour l’analyse : 1-les traumatismes balistiques, qu’ils soient survenus en contexte de guerre ou en pratique civile ; 2- les traumatismes conventionnels, incluant tous les autres mécanismes. La comparaison des résultats entre ces deux groupes était principalement basée sur le taux de consolidation, son délai et la nécessité de procédures complémentaires pour l’obtenir. L’analyse a également porté sur la notion d’infection associée à la perte de substance osseuse, sur le mode traitement de cette infection et sur les complications survenues lors du processus de reconstruction.