Séances ordinaires

L'ischémie néonatale des membres supérieurs, ou syndrome de Volkman néonatal, est une pathologie rare. Nous présentons l'épidémiologie en France, ainsi que quelques arguments appuyant la thèse d'une ischémie secondaire à la migration d'embolies. Matériel et méthodes. Les 32 cas rapportés dans ce travail ont été rassemblés par les membres du GEOP (groupe d'études en orthopédie pédiatrique) Les renseignements anténataux sont peu nombreux. Dans 4 cas, on note un accouchement par césarienne pour souffrance fœtale aiguë, dans 3 cas une naissance de mère diabétique, dans 3 cas une toxémie gravidique. Dans 4 cas, l'atteinte était bilatérale. A la naissance, les pathologies associées observées furent : C.I.V. (1 cas), thromboses des veines rénales (2 cas), thrombose suprarénale (1 cas), porencéphalies (9 cas).
Le traitement chirurgical. Les méthodes sont : désobstruction néonatale, amputations précoces, amputations secondaires, cicatrisation dirigée. Les résultats : les deux tentatives de désobstruction néonatale se sont soldées par des décès. Dans les autres cas, l'avenir fonctionnel est toujours très compromis, malgré la chirurgie des séquelles, notamment au niveau des mains. Discussion. Le diagnostic est relativement simple, écartant la maladie des brides amniotiques, les agénésies, les ischémies d'origine infectieuse, les ischémies mécaniques, la sclérose néonatale, et l'aplasie cutanée. Mais nous sommes frappés par l'importante association avec des pathologies neurologiques (9/32 cas soit 28%). Nous proposons comme étiologie possible, voire probable, l'ischémie anténatale par migration d'un ou plusieurs embols dont l'origine serait des thromboses artérielles dans les zones de flux circulatoire à haute pression (membres supérieurs et cerveau) Conclusion :. La recherche de pathologies annexes est primordiale au moment du diagnostic d'ischémie du membre supérieur chez le nouveau-né, pour essayer de démembrer les différentes étiologies possibles. Une échographie cérébrale trans-fontanellaire, une échographie abdominale à la recherche des thromboses, des examens poussés de la coagulation chez la mère et l'enfant peuvent nous donner des pistes pour mieux comprendre cette pathologie.

Le concept de Trauma Damage Control Orthopédique (TDCO), issu d’une meilleure compréhension de la physiopathologie du traumatisé grave, s’oppose à la fixation définitive précoce des fractures des membres. A la phase initiale, l’objectif est de limiter l’agression chirurgicale en renonçant à l’ostéosynthèse idéale pour une stabilisation temporaire des fractures, de façon rapide et peu invasive, le plus souvent par fixateur externe. Ecourter le temps opératoire diminue l’importance du « choc chirurgical » et permet une prise en charge réanimatoire efficace en évitant le cercle vicieux hypothermie - acidose lactique – CIVD et diminue la réponse inflammatoire.
Le TDCO comporte ainsi trois étapes systématiques :
- En urgence, contrôle de l’hémorragie et de l’infection par débridement et parage des lésions ouvertes puis stabilisation des fractures par fixation externe ;
- Réanimation en soins intensifs ;
- Réintervention pour traitement chirurgical définitif quand le patient est physiologiquement stabilisé (reprise ou complément du fixateur externe ou conversion en synthèse interne).
Tous les patients et tous les contextes ne justifient pas une prise en charge par un TDCO. Certaines indications sont maintenant bien identifiées :
- Polytraumatisé avec lésions vitales associées. C’est l’indication princeps du TDCO. Quatre tableaux cliniques (stable, limite, instable, moribond) sont décrits à partir de trois principaux indicateurs cliniques (état de choc, hypothermie, coagulopathie). Les patients dits stables doivent et les patients limites peuvent bénéficier d’une ostéosynthèse définitive d’emblée alors que cette dernière n’est pas recommandée chez les patients instables ou moribonds ;
- Traumatismes des membres isolés mais graves. Trois situations correspondent à ce TDCO d’indication régionale : le polyfracturé sans lésion vitale avec lésions étagées et fracture du fémur, les fractures ouvertes isolées avec lésions pluritissulaires graves, les fractures impossibles à aborder en urgence pour des raisons de souffrance cutanée ;
- La limitation en moyens techniques et/ou humains. Le TDCO est applicable en situation de précarité qu’elle résulte d’un plateau technique limité, d’un contexte d’insécurité ou d’un afflux massif de blessés. Le « TDCO de guerre » en est l’exemple type. C’est aussi une solution d’attente, dans une structure où l’ensemble des compétences n’est pas disponible avant transfert vers une structure plus spécialisée.

Indications of Trauma Damage Control Orthopaedics (TDCO)

The concept of TDCO, stemming from a better understanding of the physiopathology of the serious traumatized, opposes to early total care of the fractures of the limbs. In the initial phase, the objective is to limit the surgical aggression by giving up the ideal osteosynthesis for a temporary stabilization of fractures, in a simple and quick technique, mostly by external fixation.
To shorten the operating time decreases the importance of the "surgical shock" and allows an intensive care corrects local metabolic disturbances, corrects local hypothermia, and reverses coagulopathy.
The TDCO so contains three systematic stages:
- As a matter of urgency, control of the haemorrhage and the infection by débridement and wound care of the open damage then the stabilization of fractures by temporary external fixation ;
- Resuscitation in intensive care unit and optimisation of patient’s conditions ;
- Intervention for definitive surgical treatment when the patient is physiologically stabilized (complement to the external fixation or conversion in definitive internal fixation).
All the patients and all the contexts do not justify a treatment by a TDCO. Certain indications are now identified well:
- Multiply injured patients with associated vital damage. It is the original indication of the TDCO. Four groups (stable, borderline, unstable, and in extremis) are described from three main clinical indicators (shock, hypothermia, coagulopathy). The stable patients owe and the limit patients can benefit from a definitive osteosynthesis at once while the latter is not recommended in patients unstable or in extremis ;
- Segmental limb injury that combines and addresses complex soft tissue and bony injuries. Three situations correspond to this TDCO of regional indication: the multiple long-bone injuries without vital lesion with damage staged and fracture of the femur, the open fractures with severe open wounds and the extensive closed soft tissue contusion ;
- The limitation in technical means and/or human beings. The TDCO is applicable in precarious situation. The "TDCO of war" is the prime example. A forward surgical unit, in a context of insecurity or a massive afflux of wounded persons, can provide TDCO emergent care, before transfer to a high level trauma center were additional resources are available. It is also a temporary solution, in a civilian structure where all the skills are not available before transfer towards a more specialized structure.