Séances ordinaires

La prise en charge des lésions d’irradiation aiguë localisée est un véritable
challenge compte tenu du pronostic fonctionnel mais aussi vital mis
en jeux.
La chirurgie seule est souvent dépassée par les poussées évolutives,
destructives de ces lésions radio induites. Nous rapportons ici deux cas
cliniques d’irradiation aiguë localisée traités par chirurgie et thérapie
cellulaire adjuvante par Cellules Souches Mésenchymateuses autologues.
L’évolution clinique est spectaculaire.
Il ne s’agit là que de résultats préliminaires mais qui doivent selon nous
redéfinir les modalités de prise en charge de ces lésions très spécifiques
de la brûlure radiologique.
Le regroupement en un seul lieu sur l’HIA Percy d’équipes multidisciplinaires
et spécialisées est un atout majeur et indispensable.

Le terme de marine « damage control », utilisé initialement dans le traitement des traumatismes intra abdominaux, est employé en orthopédique pour désigner un concept de prise en charge en urgence des fractures avec une stabilisation initiale rapide et temporaire qui autorise une fixation définitive différée sans en limiter les choix techniques. Les traumatismes des membres rencontrés en contexte d’opération extérieure regroupent deux entités : des lésions spécifiques occasionnées par des agents vulnérants de guerre, et des lésions non spécifiques de traumatologie civile. Le traitement est réalisé dans les structures chirurgicales de l’avant avant une évacuation pour un traitement définitif dans un hôpital d’infrastructure. La stabilisation osseuse indispensable en urgence est réalisée par fixateur externe seul mode d’ostéosynthèse compatible avec un contexte sanitaire peu favorable à la chirurgie osseuse. Nous avons analysé l’utilisation du fixateur externe dans le cadre d’une procédure de « damage control » orthopédique (DCO) chez des militaires français blessés en opération extérieure.
Matériel et méthodes : La série se composait de seize blessés pris en charge entre 2004 et 2009. Treize blessés présentaient des lésions associées, dont trois polytraumatisés. Un traitement séquentiel en trois temps a été appliqué selon les principes du DCO: débridement-parage des lésions ouvertes et stabilisation temporaire par fixateur externe sur le théâtre d’opération ; réanimation et évacuation vers la France ; puis traitement définitif des lésions. La fixation externe a été convertie en ostéosynthèse interne dans huit cas dans un délai moyen de 41 jours [3 à 108 jours]. Dans les huit autres cas l’exofixation a été maintenue jusqu’à la consolidation osseuse.
Résultats : Le recul moyen à la révision est de 16,9 mois [6 à 49 mois]. Deux infections après conversion en ostéosynthèse interne ont été notées. Tous les patients ont recouvré leur autonomie, et la consolidation osseuse est acquise dans tous les cas. Huit patients ont repris une activité professionnelle, 8 sont en congés de longue durée au dernier recul.
Discussion : Le DCO en utilisation civile est pratiqué selon trois scénarios. Celui du traitement des patients polytraumatisés chez qui une fixation des fractures intra articulaires n’est pas une nécessité immédiate ou chez lesquels la fixation définitive des fractures des os longs entraine un risque général inacceptable. Celui de la prise en charge, dans un système régional, ou le DCO est une option de stabilisation temporaire dans un centre qui assure un traitement indispensable en urgence avant transfert vers un centre aux ressources plus importantes. Celui du traitement en urgence des lésions graves pluritissulaires des membres.
Ce concept d’utilisation de la fixation externe n’est pas étranger à la pratique du service de santé qui le premier à la fin des années 70 a développé un appareil dédié à la pratique de guerre compatible avec une utilisation dans les formations chirurgicales de l’avant. La stabilisation initiale se faisait dans un esprit de « traction portable » assez proche de ce qui est demandé à un fixateur externe mis en DCO mais les risques infectieux potentiels ne faisaient que très rarement envisager ultérieurement une stabilisation définitive intra focale. La mise en place de l’appareil n’envisageait donc pas cette option.
L’utilisation actuelle repose sur des montages simples, dont la pose doit être rapide, avec des fiches peu nombreuses et situées à distance du foyer de fracture afin d’interférer au minimum avec l’ostéosynthèse interne secondaire.
La formalisation actuelle de cette utilisation prend en compte l’apport du DCO de la pratique civile de traumatologie et les possibilités d’ostéosynthèse interne des lésions par projectile issues de la pratique civile nord américaine et des conflits d’Irak et d’Afghanistan.
Actuellement le DCO, appliqué en contexte de guerre, est une « chirurgie tactique » avec pour objectifs en urgence d’assurer l’hémostase voire la revascularisation, de décontaminer les plaies et de stabiliser les segments osseux, ultérieurement de ne pas gêner les gestes de réparation des parties molles ou de fixation des fractures par des matériels internes. Ce DCO s’adresse aussi aux lésions fermées du membre inférieur particulièrement au fémur qui pose des problèmes de gestion de la stabilisation sur le terrain et durant l’évacuation et où la fixation définitive la plus souhaitable reste l’enclouage centromédullaire.
Conclusion : Cette série est représentative des lésions des membres rencontrées en contexte de guerre, et des stratégies thérapeutiques possibles après la mise en place d’un fixateur externe en urgence.
Pour les lésions ouvertes la réalisation d’un parage-débridement précoce et d’une exofixation autorise le plus souvent une conversion secondaire en ostéosynthèse interne, avec un risque de complications infectieuses acceptable. Pour les lésions diaphysaires des os longs au membre inférieur le fixateur externe temporaire ne coupe pas les ponts avec une ostéosynthèse idéale secondaire.

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Les 40 dernières années ont révolutionné la prise en charge médico-chirurgicale des grands brûlés, qui à échelons successifs, vise à réanimer, recouvrir puis réhabiliter (règle des 3 R).
Sauver la vie reste l’objectif prioritaire tout en préservant l’avenir fonctionnel.
La stratégie d’excision - greffe précoce a démontré son efficacité en termes de survie mais également de réduction du risque infectieux.
Dans les brûlures profondes avec destruction complète du derme, l’utilisation de substituts cutanés définitifs ou dermes artificiels vise à reconstruire un néo derme, en particulier au niveau des zones fonctionnelles, à savoir la face, les mains ; mais également lors d’expositions tendineuses ou ostéo-articulaires limitées, sous réserve d’un sous sol bien vascularisé. Il s’agit ici de matrices tridimensionnelles riches en collagène d’origine animale (bovine ou porcine). Revascularisées par le sous-sol, progressivement dégradées et colonisées par fibroblates et cellules de l’inflammation, ces matrices conduisent à la formation d’un néo derme proche du derme natif permettant de limiter les phénomènes de rétraction et l’hypertrophie cicatricielle. En fonction de l’épaisseur du derme artificiel utilisé (1 à 2 mm), une greffe de peau mince complémentaire est respectivement mise en place dans le même temps opératoire, ou après une phase initiale de 15 jours - 3 semaines nécessaires à la revascularisation de la trame collagénique, délai susceptible d’être réduit par l’utilisation d’une thérapie par pression négative.
Coût et sensibilité à l’infection sont les principaux inconvénients de ces produits issus de la bio ingénierie tissulaire, d’ou la recommandation habituelle d’éviter leur utilisation lorsque des germes multi résistants ont été isolés au site receveur.
Les principales indications sont la couverture au stade aigu des brûlures profondes et étendues, afin de concilier couverture transitoire et gestion-optimisation des sites donneurs de greffes ; mais également la reconstruction du derme à la phase des séquelles, chez l’adulte comme chez l’enfant.
P. Duhamel 1,2, A. Baus1, S. Brosset1, M. Brachet1, A. Duhoux1, A. Lakhel1, E. Bey1,2
1 - Service de chirurgie plastique et maxillo-faciale, Hôpital d’Instruction des Armées Percy
2 - Chaire de chirurgie appliquée aux armées, Ecole du Val-de-Grâce, Paris