Séances ordinaires

Indication, sujet : La couverture des pertes de substances du membre inférieur distal est souvent difficile. L’utilisation de lambeaux locaux peut être limitée en terme de surface de couverture, d’arc de rotation nécessitant le recours à un lambeau à distance.
Parmi les lambeaux micro anastomosés, le lambeau perforant antérolatéral de cuisse présente de nombreux avantages : grande surface disponible, couverture des zones les plus distales grâce à un long pédicule, prélèvement d’un lambeau composite, séquelle de prélèvement se limitant à une cicatrice de cuisse,
Matériel et Méthodes : Nous présentons une série de 9 transplants libres de lambeau antérolatéral de cuisse pour des pertes de substance du pied et du tiers distal de jambe : 6 traumatismes conventionnels, 2 brûlures électriques, et un resurfaçage après brûlure. En fonction des conditions locales, les anastomoses artérielles ont été réalisées cinq fois en terminolatéral et quatre fois en terminoterminal. La fermeture directe du site donneur a toujours été possible.
Résultats : Il n’y a eu aucune perte ni souffrance sur ces lambeaux. Les trois premiers patients, qui bénéficieraient d’une anti coagulation par Héparine, ont présenté des complications à type d’hématome. L’arrêt de ce protocole d’anti coagulation a permis d’éviter cet écueil chez les patients suivants.
Conclusion : L’utilisation du lambeau perforant antérolatéral de cuisse est actuellement en pleine expansion. Dans cette série, il a montré sa grande fiabilité même dans des conditions locales difficiles, permettant de s’adapter à toutes les lésions, même les plus distales.

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Les 40 dernières années ont révolutionné la prise en charge médico-chirurgicale des grands brûlés, qui à échelons successifs, vise à réanimer, recouvrir puis réhabiliter (règle des 3 R).
Sauver la vie reste l’objectif prioritaire tout en préservant l’avenir fonctionnel.
La stratégie d’excision - greffe précoce a démontré son efficacité en termes de survie mais également de réduction du risque infectieux.
Dans les brûlures profondes avec destruction complète du derme, l’utilisation de substituts cutanés définitifs ou dermes artificiels vise à reconstruire un néo derme, en particulier au niveau des zones fonctionnelles, à savoir la face, les mains ; mais également lors d’expositions tendineuses ou ostéo-articulaires limitées, sous réserve d’un sous sol bien vascularisé. Il s’agit ici de matrices tridimensionnelles riches en collagène d’origine animale (bovine ou porcine). Revascularisées par le sous-sol, progressivement dégradées et colonisées par fibroblates et cellules de l’inflammation, ces matrices conduisent à la formation d’un néo derme proche du derme natif permettant de limiter les phénomènes de rétraction et l’hypertrophie cicatricielle. En fonction de l’épaisseur du derme artificiel utilisé (1 à 2 mm), une greffe de peau mince complémentaire est respectivement mise en place dans le même temps opératoire, ou après une phase initiale de 15 jours - 3 semaines nécessaires à la revascularisation de la trame collagénique, délai susceptible d’être réduit par l’utilisation d’une thérapie par pression négative.
Coût et sensibilité à l’infection sont les principaux inconvénients de ces produits issus de la bio ingénierie tissulaire, d’ou la recommandation habituelle d’éviter leur utilisation lorsque des germes multi résistants ont été isolés au site receveur.
Les principales indications sont la couverture au stade aigu des brûlures profondes et étendues, afin de concilier couverture transitoire et gestion-optimisation des sites donneurs de greffes ; mais également la reconstruction du derme à la phase des séquelles, chez l’adulte comme chez l’enfant.
P. Duhamel 1,2, A. Baus1, S. Brosset1, M. Brachet1, A. Duhoux1, A. Lakhel1, E. Bey1,2
1 - Service de chirurgie plastique et maxillo-faciale, Hôpital d’Instruction des Armées Percy
2 - Chaire de chirurgie appliquée aux armées, Ecole du Val-de-Grâce, Paris