Séances ordinaires

Les traumatismes par projectiles (balles, éclats) de l'étage inférieur ou mandibulaire de la face sont à l'origine de troubles fonctionnels et de défigurations majeures.

Les procédés de reconstruction par transferts tissulaires revascularisés par microanastomoses vasculaires permettent, du fait de la parfaite vitalité des tissus transplantés, de réhabiliter au mieux la fonction manducatrice.

Parmi les lambeaux libres utilisables, le lambeau libre de péroné nous semble le mieux adapté aux reconstructions de l'étage inférieur de la face, en raison : de la qualité du pédicule vasculaire, de la longueur d'os disponible, de la possibilité d'effectuer des ostéotomies du greffon osseux pour rétablir l'anatomie mandibulaire et d'adjoindre une palette cutanée et/ou d'aponévrose péronière pour restaurer les pertes de substance cutanéo-muqueuses associées.

D’octobre 1995 à mars 1997, au sein de 30 reconstructions microchirurgicales réglées, les auteurs ont réalisé les micro-anastomoses vasculaires chez 16 patients au moyen de la pince automatique V.C.S.® qui permet de poser sur les parois vasculaires éversées des micro-clips en titane. Il s’agissait de 15 hommes, d’une femme, d’une moyenne d’âge de 42 ans. Les lambeaux libres utilisés étaient : de Latissimus Dorsi dans 5 cas, fibulaires dans 7 cas, iliaques dans 2 cas, abdominal inférieur (TRAM) dans 1 cas et parascapulaire dans 1 cas. Le site receveur était l’extrémité cervico-céphalique dans 7 cas, le tronc dans 2 cas, le membre inférieur dans 7 cas. Les vaisseaux receveurs étaient post-radiques dans 3 cas. 26 micro-anastomoses vasculaires, toutes termino-terminales, ont été réalisées selon ce procédé : 11 artérielles dont 3 pontages, 15 veineuses dont 1 pontage. 2 thromboses per-opératoires ont été observées et traitées par démontage de l’anastomose et réfection par points séparés. Au total, aucune complication vasculaire post-opératoire précoce ni tardive n’a été notée. Cette expérience clinique confirme les avantages de ce procédé mécanique de micro-anastomose vasculaire déjà prouvés par des études expérimentales : système non transfixiant, rapidité d’exécution, fiabilité.

La prise en charge des lésions d’irradiation aiguë localisée est un véritable
challenge compte tenu du pronostic fonctionnel mais aussi vital mis
en jeux.
La chirurgie seule est souvent dépassée par les poussées évolutives,
destructives de ces lésions radio induites. Nous rapportons ici deux cas
cliniques d’irradiation aiguë localisée traités par chirurgie et thérapie
cellulaire adjuvante par Cellules Souches Mésenchymateuses autologues.
L’évolution clinique est spectaculaire.
Il ne s’agit là que de résultats préliminaires mais qui doivent selon nous
redéfinir les modalités de prise en charge de ces lésions très spécifiques
de la brûlure radiologique.
Le regroupement en un seul lieu sur l’HIA Percy d’équipes multidisciplinaires
et spécialisées est un atout majeur et indispensable.

Introduction : Les séquelles de brûlures notamment chez les enfants sont à l’origine de retentissements fonctionnels majeurs avec de véritables handicaps secondaires.
Nous distinguons deux types de séquelles : la bride rétractile et le placard hypertrophique rétractile plus ou moins étendu. Dans les deux cas ces lésions cutanées limitent les amplitudes articulaires et nous nous intéresserons ici aux zones fonctionnelles articulaires des régions cervicale, axillaire, poplitée et de la cheville.
Nos indications et choix thérapeutiques ont considérablement évolué en dix ans et nous proposons un algorithme du traitement chirurgical de ces séquelles privilégiant l’utilisation de lambeaux cutanés.
Matériel et méthode : Dix ans de prise en charge des brûlés tant à la phase aigue qu’à la phase des séquelles. Neuf ans de mission en Asie : environ deux cents enfants opérés.
De nombreuses techniques chirurgicales ont été utilisées : greffes de peau mince, greffes de peau totale, plasties locales et lambeaux cutanés au hasard, lambeaux musculo-cutanés et fascio-cutanés à pédicule neurovasculaire individualisé et aussi substituts dermiques.
Résultats : Nous analysons nos résultats :
-Rétraction secondaire des greffes de peau mince mais également de peau totale, rétraction moindre avec la matrice Integra®.
- Réelle efficacité des plasties locales.
- Excellents résultats des lambeaux cutanés avec un potentiel de croissance et d’expansion en fonction de la sollicitation et de l’amélioration des amplitudes articulaires.
- Lambeau delto pectoral et supra claviculaire pour la région cervicale.
- Lambeau parascapulaire pour la région axillaire.
- Lambeau sural postérolatéral proximal pour la région poplitée.
- Lambeau supramalléolaire pour la cheville.

Conclusion : Les brides justifient des plasties locales dans le respect des règles précises spécifiques de ces lambeaux cutanés au hasard.
Le problème est totalement différent pour le placard hypertrophique rétractile et nous privilégions les lambeaux cutanés. Seul un lambeau offre un potentiel de croissance indispensable notamment chez l’enfant. Dans les cas plus difficiles, absence de lambeau utilisable notamment chez les grands brûlés, les substituts dermiques trouvent alors tout leur intérêt. Ils sont le complément indispensable à la greffe de peau mince.

Indication, sujet : La couverture des pertes de substances du membre inférieur distal est souvent difficile. L’utilisation de lambeaux locaux peut être limitée en terme de surface de couverture, d’arc de rotation nécessitant le recours à un lambeau à distance.
Parmi les lambeaux micro anastomosés, le lambeau perforant antérolatéral de cuisse présente de nombreux avantages : grande surface disponible, couverture des zones les plus distales grâce à un long pédicule, prélèvement d’un lambeau composite, séquelle de prélèvement se limitant à une cicatrice de cuisse,
Matériel et Méthodes : Nous présentons une série de 9 transplants libres de lambeau antérolatéral de cuisse pour des pertes de substance du pied et du tiers distal de jambe : 6 traumatismes conventionnels, 2 brûlures électriques, et un resurfaçage après brûlure. En fonction des conditions locales, les anastomoses artérielles ont été réalisées cinq fois en terminolatéral et quatre fois en terminoterminal. La fermeture directe du site donneur a toujours été possible.
Résultats : Il n’y a eu aucune perte ni souffrance sur ces lambeaux. Les trois premiers patients, qui bénéficieraient d’une anti coagulation par Héparine, ont présenté des complications à type d’hématome. L’arrêt de ce protocole d’anti coagulation a permis d’éviter cet écueil chez les patients suivants.
Conclusion : L’utilisation du lambeau perforant antérolatéral de cuisse est actuellement en pleine expansion. Dans cette série, il a montré sa grande fiabilité même dans des conditions locales difficiles, permettant de s’adapter à toutes les lésions, même les plus distales.

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La brûlure par irradiation ou syndrome d’irradiation aigue localisée est l’exemple même de l’effet déterministe d’une surexposition aux rayonnements ionisants. L’importance de la lésion est directement corrélée à la dose absorbée.
L’épidémiologie et l’étiologie de ces accidents de surexposition doivent alerter sur le fait que la principale cause dans le monde ces dix dernières années est l’exposition médicale !
La prise en charge thérapeutique conventionnelle de ces nécroses est avant tout chirurgicale mais souvent insuffisante.
Depuis 2005, nous avons développé une nouvelle approche thérapeutique combinant chirurgie et thérapie cellulaire pour des accidents industriels graves d’irradiation aigue localisée.
Des injections de Cellules Stromales Mésenchymateuses (CSM) sont réalisées au niveau du site opératoire.
Ces CSM sont issues de prélèvements médullaires autologues et mise en culture pour obtenir un produit de thérapie cellulaire (PTC) injectable qui s’inscrit aujourd’hui dans une démarche de MTIPP (Médicament de Thérapie Innovante Préparé Ponctuellement) auprès de l’ANSM (Agence Nationale de Sécurité du Médicament).
Notre expérience clinique bâtie sur des travaux expérimentaux fait aujourd’hui référence et ouvre des perspectives thérapeutiques dans le domaine de la radiologie interventionnelle qui apparait aujourd’hui comme la principale cause de surexposition aux rayonnements ionisants.

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Les 40 dernières années ont révolutionné la prise en charge médico-chirurgicale des grands brûlés, qui à échelons successifs, vise à réanimer, recouvrir puis réhabiliter (règle des 3 R).
Sauver la vie reste l’objectif prioritaire tout en préservant l’avenir fonctionnel.
La stratégie d’excision - greffe précoce a démontré son efficacité en termes de survie mais également de réduction du risque infectieux.
Dans les brûlures profondes avec destruction complète du derme, l’utilisation de substituts cutanés définitifs ou dermes artificiels vise à reconstruire un néo derme, en particulier au niveau des zones fonctionnelles, à savoir la face, les mains ; mais également lors d’expositions tendineuses ou ostéo-articulaires limitées, sous réserve d’un sous sol bien vascularisé. Il s’agit ici de matrices tridimensionnelles riches en collagène d’origine animale (bovine ou porcine). Revascularisées par le sous-sol, progressivement dégradées et colonisées par fibroblates et cellules de l’inflammation, ces matrices conduisent à la formation d’un néo derme proche du derme natif permettant de limiter les phénomènes de rétraction et l’hypertrophie cicatricielle. En fonction de l’épaisseur du derme artificiel utilisé (1 à 2 mm), une greffe de peau mince complémentaire est respectivement mise en place dans le même temps opératoire, ou après une phase initiale de 15 jours - 3 semaines nécessaires à la revascularisation de la trame collagénique, délai susceptible d’être réduit par l’utilisation d’une thérapie par pression négative.
Coût et sensibilité à l’infection sont les principaux inconvénients de ces produits issus de la bio ingénierie tissulaire, d’ou la recommandation habituelle d’éviter leur utilisation lorsque des germes multi résistants ont été isolés au site receveur.
Les principales indications sont la couverture au stade aigu des brûlures profondes et étendues, afin de concilier couverture transitoire et gestion-optimisation des sites donneurs de greffes ; mais également la reconstruction du derme à la phase des séquelles, chez l’adulte comme chez l’enfant.
P. Duhamel 1,2, A. Baus1, S. Brosset1, M. Brachet1, A. Duhoux1, A. Lakhel1, E. Bey1,2
1 - Service de chirurgie plastique et maxillo-faciale, Hôpital d’Instruction des Armées Percy
2 - Chaire de chirurgie appliquée aux armées, Ecole du Val-de-Grâce, Paris