Séances ordinaires

Buts de l'étude : Définir les caractéristiques anatomiques, cliniques et biologiques des adénomes parathyroïdiens ectopiques rétro-oesophagiens chez des patients porteurs d'une hyperparathyroïdie primaire. Matériel et méthodes : Il s'agit d'une étude rétrospective portant sur 14 patients opérés dans notre service de janvier 1994 à décembre 2003. Résultats : Il s'agissait de 5 hommes et 9 femmes d'âge médian de 65,5 ans (extrêmes : 51-81) au moment de la chirurgie. Treize patients avaient des symptômes dont une hypercalcémie aiguë une fois. Quatre patients avaient une HPT récidivante ou persistante après une ou plusieurs cervicotomies. La calcémie médiane était de 115,5 mg/l (extr : 110-132). La parathormonémie médiane était de 120 ng/l (extr : 71-674). Le repérage de la glande a échappé à l'échographie 6 fois sur 11. La scintigraphie au MIBI a bien montré l'adénome 12 fois sur 13. Six patients ont été opérés par cervicoscopies dont 3 converties et 8 par cervicotomie. Il s'agissait 13 fois d'une ectopie de la glande supérieure et une fois de l'inférieure. Trois patients, dont deux déjà cervicotomisés, avaient un adénome double. L'histologie était en faveur d'un adénome dans tous les cas, de diamètre médian de 20 mm (extr : 10-32) et de poids médian de 1,23 g (extr : 0,81-3,31). A 3 mois, tous les patients étaient normocalcémiques et aucun n'avait de paralysie récurrentielle, hormis un patient porteur d'une récidive dont la paralysie datait de la première cervicotomie. Conclusions : L'ectopie parathyroïdienne rétro-oesophagienne est une cause majeure d'échec de la chirurgie. Elle doit être suspectée devant une image paramédiane à la scintigraphie au MIBI associée à une échographie considérée comme normale. Elle n'est pas une contre-indication formelle à un abord vidéocervicoscopique.

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Objectifs : Les attentats terroristes du 13 novembre 2015 ont été à l’origine de 130 morts et 351 blessés. Cette communication à pour objectif de présenter l’intérêt des stratégies de triage hospitalier et de contrôle lésionnel, acquises au décours des conflits récents en Afghanistan et au Sahel, lors d’un afflux de blessés de guerre en pratique civile.
Méthodes : Nous avons analysé de manière rétrospective la cohorte des 17 patients pris en charge à l’Hôpital d’Instruction des Armées Percy dans la nuit du 13 au 14 novembre 2015.
Résultats : 14 homme (82%) et 3 femmes ont été pris en charge. L’âge moyen était de 39 ± 8 ans. 8 patients (47%) présentaient une lésion thoracique (AIS moyen = 3[1-6]), 5 (29%) une lésion du membre supérieur (AIS moyen = 2[1-3]), 4 (24%) une lésion abdominale (AIS moyen = 3[2-4]), 3 (18%) une lésion de la face (AIS moyen = 2 [1-3]), 3 (18%) une lésion du membre inférieur (AIS = 1), 2 (12%) une lésion du rachis (AIS = 5) et 1 (6%) une lésion cérébrale (AIS = 5). Il n’y a eu aucune erreur relevée par l’identitovigilance. Deux patients (12%) ont été catégorisés comme extrêmes urgences (T1-EU) (ISS 75 et 29), 6 patients ont été catégorisé urgences absolues (T1) (ISS moyen = 24[13-41]) et 9 patients comme urgences relatives (T2) (ISS moyen = 3[1-16]). Quatre patients (24%) ont eu une procédure de contrôle lésionnel avec un temps opératoire moyens de 68 min. (43-84). Tous les patients ont été opérés dans les délais imposés par leur catégorisation. Un seul patient est décédé d’un syndrome de défaillance multiviscérale dans les suites d’une thoracotomie de ressuscitation. Trois prises en charge ont été analysées comme perfectibles, sans conséquence pour les patients concernés.
Conclusion: Le contexte actuel impose aux différents acteurs de la santé de se tenir prêts à la prise en charge d’afflux de blessés de guerre sur le sol français. La connaissance des principes modernes de la chirurgie de guerre semble indispensable pour faire face à ce type de situation, du triage au bloc opératoire.

Mots-clés : traumatisme pénétrant, afflux massif, damage control, triage

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Le traumatisme grave et le choc hémorragique qui en découle est à l’origine de ce que l’on décrit classiquement comme la triade létale, associant coagulopathie-acidose-hypothermie. Parallèlement, le traumatisme est à l’origine d’un Syndrome de Réponse Inflammatoire Systémique (SRIS) et d’un Syndrome de Réponse Anti-inflammatoire Compensatoire (SRAC) dont les intensités sont proportionnelles à la charge traumatique initiale. Une réanimation et une chirurgie mal conduites dans les premières heures suivant le traumatisme alimentent la triade létale et peuvent majorer la charge traumatique au-delà du seuil létal conduisant à l'épuisement physiologique et au décès du patient. Le concept de Damage Control chirurgical a été introduit dans les années 90 et a pour objectif d'éviter cet engrenage. Initialement décrit pour la chirurgie viscérale sous le terme de laparotomie écourtée, le principe a été, par la suite, décliné aux autres spécialités chirurgicales. Il est également étendu à la stratégie réanimatoire des traumatisés graves dans une prise en charge globale et continue dite de Damage Control intégré. La séquence s’articule en 3 temps : chirurgie de contrôle lésionnel, restauration physiologique, chirurgie de réparation définitive. C’est au cours du premier temps que sont réalisés les gestes de Damage Control chirurgical à proprement parlé. L’objectif de durée opératoire est de 60 minutes, les gestes réalisés sont temporaires voire sommaires et visent essentiellement à réaliser l’hémostase, l’aérostase, la coprostase, sans refermer le patient de manière définitive. Les indications du Damage Control chirurgical sont de 2 ordres : individuelles et collectives. A titre individuel, la décision d’une procédure de Damage Control chirurgical repose, comme nous l’avons vu, sur l’état physiologique du patient. Elle peut également être lésionnelle en cas de nécessité d’une procédure chirurgicale longue, complexe, inappropriée au contexte traumatique et dont le risque est de mener à l’épuisement physiologique du patient. A titre collectif, la stratégie de Damage Control chirurgical, reposant sur des gestes temporaires et des durées opératoires courtes, permet, en cas d'afflux, de prendre en charge rapidement le maximum de patients et de limiter toute situation de saturation.

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Le concept de Damage Control chirurgical a été introduit dans les années 90 et a pour objectif d'éviter la triade létale, associant coagulopathie-acidose-hypothermie, et l'épuisement physiologique du patient conduisant à son décès. La séquence s’articule en 3 temps : chirurgie de contrôle lésionnel, restauration physiologique, chirurgie de réparation définitive. C’est au cours du premier temps que sont réalisés les gestes de Damage Control chirurgical à proprement parlé. Les gestes réalisés sont temporaires voire sommaires et visent essentiellement à réaliser l’hémostase, l’aérostase, la coprostase, sans refermer le patient de manière définitive. La philosophie est de privilégier la physiologie, l’homéostasie, au détriment d’une réparation anatomique exhaustive, ad integrum, pouvant être délétère chez des patients à charge traumatique élevée. Concernant la chirurgie thoracique, les gestes temporaires sont restreints et l'objectif principal est de limiter la durée opératoire qui ne doit pas excéder 60 minutes. La séquence est simple : réaliser un abord large du thorax, lever une tamponnade péricardique, contrôler une hémorragie cardiaque, réaliser un massage cardiaque interne, clamper l’aorte thoracique descendante, contrôler les lésions pulmonaire et les autres hémorragies intrathoraciques, fermer le thorax de manière temporaire. Les seuls gestes temporaires sont le clampage du hile pulmonaire, éventuellement par une manoeuvre de twist, et le packing thoracique afin de contrôler une hémorragie pariétale ou parenchymateuse. Concernant la chirurgie vasculaire, le rationnel est double, réaliser l'hémostase et, le cas échéant, revasculariser. Etant acté que tout geste réparation vasculaire complexe s'inscrit dans un durée non compatible avec une stratégie de damage control, 3 gestes sont décrits : l'amputation, la ligature, la mise en place d'un shunt vasculaire temporaire. Dans ce dernier cas, la séquence est, là encore, simple et s'inscrit dans une durée inférieure à 60 minutes : réaliser un contrôle vasculaire d'amont et d'aval, réaliser un abord anatomique large de la zone lésionnelle, effectuer un parage vasculaire en zone saine, réaliser un thrombectomie d'amont et d'aval, insérer un shunt vasculaire temporaire adapté et le solidariser, réaliser des aponévromies de décharge, ne pas fermer la plaie.