Séances ordinaires

Les lésions artérielles de membres représentent désormais 10 % des blessés en situation de conflit. Leur survenue constitue un événement grave qui met en jeu le pronostic vital et fonctionnel. Leur prise en charge nécessite une hémostase chirurgicale par un contrôle d’amont large et classiquement une réparation artérielle en un temps. L’utilisation du shunt artériel temporaire rapportée à plusieurs reprises dans la littérature civile et militaire, représente une alternative séduisante conforme au principe de Damage control.

Temporary Vascular Shunt Member Interest in Wartime

Arterial injuries to the extremities account for 10% of combat casualties. Both vital and functional prognoses are involved. Classically, the treatment requires a surgical hemostasis prior to surgery with revascularization in one time. Repeatedly reported in the civilian and military literature, the use of temporary vascular shunt is an attractive alternative fitting to the principle of damage control.

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Le traumatisme grave et le choc hémorragique qui en découle est à l’origine de ce que l’on décrit classiquement comme la triade létale, associant coagulopathie-acidose-hypothermie. Parallèlement, le traumatisme est à l’origine d’un Syndrome de Réponse Inflammatoire Systémique (SRIS) et d’un Syndrome de Réponse Anti-inflammatoire Compensatoire (SRAC) dont les intensités sont proportionnelles à la charge traumatique initiale. Une réanimation et une chirurgie mal conduites dans les premières heures suivant le traumatisme alimentent la triade létale et peuvent majorer la charge traumatique au-delà du seuil létal conduisant à l'épuisement physiologique et au décès du patient. Le concept de Damage Control chirurgical a été introduit dans les années 90 et a pour objectif d'éviter cet engrenage. Initialement décrit pour la chirurgie viscérale sous le terme de laparotomie écourtée, le principe a été, par la suite, décliné aux autres spécialités chirurgicales. Il est également étendu à la stratégie réanimatoire des traumatisés graves dans une prise en charge globale et continue dite de Damage Control intégré. La séquence s’articule en 3 temps : chirurgie de contrôle lésionnel, restauration physiologique, chirurgie de réparation définitive. C’est au cours du premier temps que sont réalisés les gestes de Damage Control chirurgical à proprement parlé. L’objectif de durée opératoire est de 60 minutes, les gestes réalisés sont temporaires voire sommaires et visent essentiellement à réaliser l’hémostase, l’aérostase, la coprostase, sans refermer le patient de manière définitive. Les indications du Damage Control chirurgical sont de 2 ordres : individuelles et collectives. A titre individuel, la décision d’une procédure de Damage Control chirurgical repose, comme nous l’avons vu, sur l’état physiologique du patient. Elle peut également être lésionnelle en cas de nécessité d’une procédure chirurgicale longue, complexe, inappropriée au contexte traumatique et dont le risque est de mener à l’épuisement physiologique du patient. A titre collectif, la stratégie de Damage Control chirurgical, reposant sur des gestes temporaires et des durées opératoires courtes, permet, en cas d'afflux, de prendre en charge rapidement le maximum de patients et de limiter toute situation de saturation.

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Le concept de Damage Control chirurgical a été introduit dans les années 90 et a pour objectif d'éviter la triade létale, associant coagulopathie-acidose-hypothermie, et l'épuisement physiologique du patient conduisant à son décès. La séquence s’articule en 3 temps : chirurgie de contrôle lésionnel, restauration physiologique, chirurgie de réparation définitive. C’est au cours du premier temps que sont réalisés les gestes de Damage Control chirurgical à proprement parlé. Les gestes réalisés sont temporaires voire sommaires et visent essentiellement à réaliser l’hémostase, l’aérostase, la coprostase, sans refermer le patient de manière définitive. La philosophie est de privilégier la physiologie, l’homéostasie, au détriment d’une réparation anatomique exhaustive, ad integrum, pouvant être délétère chez des patients à charge traumatique élevée. Concernant la chirurgie thoracique, les gestes temporaires sont restreints et l'objectif principal est de limiter la durée opératoire qui ne doit pas excéder 60 minutes. La séquence est simple : réaliser un abord large du thorax, lever une tamponnade péricardique, contrôler une hémorragie cardiaque, réaliser un massage cardiaque interne, clamper l’aorte thoracique descendante, contrôler les lésions pulmonaire et les autres hémorragies intrathoraciques, fermer le thorax de manière temporaire. Les seuls gestes temporaires sont le clampage du hile pulmonaire, éventuellement par une manoeuvre de twist, et le packing thoracique afin de contrôler une hémorragie pariétale ou parenchymateuse. Concernant la chirurgie vasculaire, le rationnel est double, réaliser l'hémostase et, le cas échéant, revasculariser. Etant acté que tout geste réparation vasculaire complexe s'inscrit dans un durée non compatible avec une stratégie de damage control, 3 gestes sont décrits : l'amputation, la ligature, la mise en place d'un shunt vasculaire temporaire. Dans ce dernier cas, la séquence est, là encore, simple et s'inscrit dans une durée inférieure à 60 minutes : réaliser un contrôle vasculaire d'amont et d'aval, réaliser un abord anatomique large de la zone lésionnelle, effectuer un parage vasculaire en zone saine, réaliser un thrombectomie d'amont et d'aval, insérer un shunt vasculaire temporaire adapté et le solidariser, réaliser des aponévromies de décharge, ne pas fermer la plaie.