Séances ordinaires

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Objectif : A partir de l’analyse de l’activité de chirurgie urologique faite par la 9e antenne chirurgicale aérotransportable (9e ACA) au cours de la mission Epervier de septembre à décembre 2013 à Ndjamena, discuter la place de l’urologie dans l’aide médicale à la population (AMP) et du chirurgien urologue au sein des missions extérieures de l’armée française.
Résultats : Parmi les 391 interventions chirurgicales réalisées par la 9e ACA, 90 relevaient de la chirurgie urologique (23 % de l’activité chirurgicale) et concernaient 72 patients. Parmi ces 90 interventions, nous avons catégorisé 101 actes d’urologie. Il s’agissait par ordre de fréquence d’actes d’endoscopiques urinaire (29.8%), de chirurgie des organes génitaux externes (OGE) (29.8%), de chirurgie de la lithiase urinaire (26.8%), de chirurgie prostatique (9%), de chirurgie diverses (4.6%). L’âge moyen des patients était de 37,2 ans (1 – 75 ans). Vingt-quatre patients avaient < 15 ans (33 % des patients). La durée opératoire moyenne des interventions était de 71 min (5 – 240 min). La durée moyenne de séjour des patients était de 5,94 jours (1 - 17 jours). La morbidité précoce (Clavien II à IV) était liée essentiellement à la chirurgie prostatique (5/9 patients) et des OGE (4/26 patients).
Discussion : L’affectation inédite d’un chirurgien urologue au sein d’une antenne chirurgicale a permis d’évaluer sur un théâtre d’opération extérieure africain l’activité de chirurgie urologique dans le cadre de l’AMP. L’accès à des moyens d’imagerie, à un laboratoire de bactériologie et à l’endoscopie (cystoscope rigide) au sein du Centre Médico-Chirurgical (CMC) Epervier a permis de développer une activité urologique importante et variée. Pour des raisons épidémiologiques (patients jeunes), diagnostiques (clinique +/- échographique) et thérapeutiques (techniques chirurgicales simples et reproductibles), la chirurgie du calcul de vessie et des OGE semble la plus adaptée à une activité d’AMP. Ces pathologies urologiques et leur prise en charge chirurgicale méritent d’être enseignées dans le cadre du cours avancé de chirurgie en mission extérieure (CACHIRMEX) à tout chirurgien militaire amené à être projeté en opération extérieure au même titre que l’échographie de l’appareil urinaire et l’endoscopie urologique. La place de la chirurgie pédiatrique dans le cursus de formation des chirurgiens militaires reste à discuter. Le chirurgien urologue participe aux opérations extérieures comme chirurgien « viscéraliste » mais pourrait aussi avoir un rôle d’expert intervenant ponctuellement pour des interventions plus complexes soit lors de missions de courte durée programmées soit par télé conseil chirurgical en évaluant les nouveaux outils de communication.
Conclusion : Les chirurgiens militaires en mission extérieure sont fréquemment confrontés à des pathologies urologiques dans le cadre de l’AMP. Certaines pathologies (calcul de vessie, pathologies des OGE) peuvent être prises en charge simplement par tout chirurgien « viscéraliste » quelle que soit sa spécialité et quel que soit le théâtre d’opération. Le chirurgien urologue a toute sa place dans ces équipes chirurgicales de l’avant mais pourrait aussi devenir leader dans le « mentoring » qu’il soit traditionnel ou innovant.

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Objectifs : Les attentats terroristes du 13 novembre 2015 ont été à l’origine de 130 morts et 351 blessés. Cette communication à pour objectif de présenter l’intérêt des stratégies de triage hospitalier et de contrôle lésionnel, acquises au décours des conflits récents en Afghanistan et au Sahel, lors d’un afflux de blessés de guerre en pratique civile.
Méthodes : Nous avons analysé de manière rétrospective la cohorte des 17 patients pris en charge à l’Hôpital d’Instruction des Armées Percy dans la nuit du 13 au 14 novembre 2015.
Résultats : 14 homme (82%) et 3 femmes ont été pris en charge. L’âge moyen était de 39 ± 8 ans. 8 patients (47%) présentaient une lésion thoracique (AIS moyen = 3[1-6]), 5 (29%) une lésion du membre supérieur (AIS moyen = 2[1-3]), 4 (24%) une lésion abdominale (AIS moyen = 3[2-4]), 3 (18%) une lésion de la face (AIS moyen = 2 [1-3]), 3 (18%) une lésion du membre inférieur (AIS = 1), 2 (12%) une lésion du rachis (AIS = 5) et 1 (6%) une lésion cérébrale (AIS = 5). Il n’y a eu aucune erreur relevée par l’identitovigilance. Deux patients (12%) ont été catégorisés comme extrêmes urgences (T1-EU) (ISS 75 et 29), 6 patients ont été catégorisé urgences absolues (T1) (ISS moyen = 24[13-41]) et 9 patients comme urgences relatives (T2) (ISS moyen = 3[1-16]). Quatre patients (24%) ont eu une procédure de contrôle lésionnel avec un temps opératoire moyens de 68 min. (43-84). Tous les patients ont été opérés dans les délais imposés par leur catégorisation. Un seul patient est décédé d’un syndrome de défaillance multiviscérale dans les suites d’une thoracotomie de ressuscitation. Trois prises en charge ont été analysées comme perfectibles, sans conséquence pour les patients concernés.
Conclusion: Le contexte actuel impose aux différents acteurs de la santé de se tenir prêts à la prise en charge d’afflux de blessés de guerre sur le sol français. La connaissance des principes modernes de la chirurgie de guerre semble indispensable pour faire face à ce type de situation, du triage au bloc opératoire.

Mots-clés : traumatisme pénétrant, afflux massif, damage control, triage

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Le traumatisme grave et le choc hémorragique qui en découle est à l’origine de ce que l’on décrit classiquement comme la triade létale, associant coagulopathie-acidose-hypothermie. Parallèlement, le traumatisme est à l’origine d’un Syndrome de Réponse Inflammatoire Systémique (SRIS) et d’un Syndrome de Réponse Anti-inflammatoire Compensatoire (SRAC) dont les intensités sont proportionnelles à la charge traumatique initiale. Une réanimation et une chirurgie mal conduites dans les premières heures suivant le traumatisme alimentent la triade létale et peuvent majorer la charge traumatique au-delà du seuil létal conduisant à l'épuisement physiologique et au décès du patient. Le concept de Damage Control chirurgical a été introduit dans les années 90 et a pour objectif d'éviter cet engrenage. Initialement décrit pour la chirurgie viscérale sous le terme de laparotomie écourtée, le principe a été, par la suite, décliné aux autres spécialités chirurgicales. Il est également étendu à la stratégie réanimatoire des traumatisés graves dans une prise en charge globale et continue dite de Damage Control intégré. La séquence s’articule en 3 temps : chirurgie de contrôle lésionnel, restauration physiologique, chirurgie de réparation définitive. C’est au cours du premier temps que sont réalisés les gestes de Damage Control chirurgical à proprement parlé. L’objectif de durée opératoire est de 60 minutes, les gestes réalisés sont temporaires voire sommaires et visent essentiellement à réaliser l’hémostase, l’aérostase, la coprostase, sans refermer le patient de manière définitive. Les indications du Damage Control chirurgical sont de 2 ordres : individuelles et collectives. A titre individuel, la décision d’une procédure de Damage Control chirurgical repose, comme nous l’avons vu, sur l’état physiologique du patient. Elle peut également être lésionnelle en cas de nécessité d’une procédure chirurgicale longue, complexe, inappropriée au contexte traumatique et dont le risque est de mener à l’épuisement physiologique du patient. A titre collectif, la stratégie de Damage Control chirurgical, reposant sur des gestes temporaires et des durées opératoires courtes, permet, en cas d'afflux, de prendre en charge rapidement le maximum de patients et de limiter toute situation de saturation.