Séances ordinaires

L'efficacité de la chimiothérapie depuis l'introduction des sels de platine a changé le destin des formes évoluées des cancers du testicule. Vis à vis des masses résiduelles d'adénopathies métastatiques rétropéritonéales après chimiothérapie, l'attitude universellement prônée est le curage rétropéritonéal "complet". Les résultats de notre expérience de 74 exérèses limitées de ces masses confirment le bien-fondé de notre attitude. Elle garantit l'avenir et limite les séquelles génitales chez ces sujets jeunes. Elle s'inscrit en droite ligne de l'histoire thérapeutique de ce modèle de la cancérologie : la précision dans l'indication des moyens d'un arsenal pluridisciplinaire assure toujours plus d'efficacité et toujours moins d'invasivité et de séquelles.

Les auteurs rapportent huit observations de lésions kystiques surrénaliennes. Les lésions kystiques ou pseudokystiques bénignes sont statistiquement majoritaires. Toutefois ni la taille, ni l’aspect morphologique, ni l’existence de calcifications pariétales, ni la couleur du contenu de la lésion, ni le bilan biologique de son porteur ne permettent d’exclure une lésion maligne ou hormono-sécrétante. La place thérapeutique de la ponction transpariétale et celle de la simple surveillance radiologique sont discutées. L’indication opératoire est le plus souvent indiquée ou recommandable.

Une symptomatologie de prostatisme, similaire à celle de l'homme plus âgé, peut se manifester plusieurs décennies auparavant et reste habituellement inexpliquée ou attribuée à des facteurs fonctionnels ou infectieux. Elle apparaît pourtant corrélée à une anomalie organique bien individualisée régulièrement retrouvée, l'hypertrophie isolée de la lèvre postérieure du col. Un traitement électif par résection de cette lésion dysectasiante réalisée dans cette série chez 65 hommes de moins de 55 ans amène le plus souvent la disparition de la gêne fonctionnelle, tout en préservant régulièrement l'éjaculation.

Les tumeurs nerveuses bénignes rétro-péritonéales développées aux dépens des racines ou du plexus lombaire sont rares. Leur symptomatologie impose parfois un traitement opératoire. La résection, ailleurs souvent possible, fait ici courir le risque de séquelles déficitaires. L'énucléation, traitement électif, n'est pas toujours réalisable. L'évidement, comme pour les neurinomes de la fosse postérieure du crâne, est un procédé de recours à connaître.

La coopération a pendant longtemps apporté sa large contribution à
la formation médicale au sein des différents pays francophones
d’Outre Mer. Malgré le désengagement progressif lié à l’Indépendance
de ces Etats, les liens étroits existant avec certains d’entreeux
conduisent à proposer un nouveau mode de collaboration technique
pour lequel la visioconférence peut occuper une place de
choix. A partir d’une mission d’évaluation effectuée à l’Hôpital
Principal de DAKAR en Mai 2005, les auteurs analysent les différentes
applications de ce mode original de soutien interactif à l’enseignement
à distance. L’extension aux hôpitaux mobiles de campagne
dans le cadre de missions opérationnelles ou à caractère humanitaire
est également évoquée.

A contribution to training in urology at Dakar main Hospital: a new form of cooperation

For a long time, cooperation has largely contributed to the medical
training within the different french-speaking countries overseas. In
spite of its progressive disengagement due to the independence of
those countries, the tight links still existing with some countries
lead to a new mode of technical collaboration where visioconference
can be used. From a mission of assessment carried out in May
2005 at the Main Hospital in Dakar, the authors analyse the different
applications possible for this original and interactive mode of
support to teaching at a distance. Its extension to field military hospital
as part of operational or humanitarian missions is also evoked.

La chirurgie des masses résiduelles après chimiothérapie des tumeurs germinales du testicule répond actuellement à des critères bien définis et constitue une étape indispensable de la prise en charge des patients. Une chirurgie de rattrapage peut s’avérer nécessaire dans différentes circonstances, qu’il s’agisse d’une chirurgie initialement incomplète, d’une progression en cours de chimiothérapie ou d’une rechute tardive.. Si cette chirurgie conserve dans certaines circonstances un rôle thérapeutique, sa morbidité s’avère plus élevée. 0 partir de 6 cas d’une série de 65 curages réalisés de janvier 2006 à janvier 2009, les auteurs exposent les difficultés et les limites de cette chirurgie.

Le Service de Santé des Armées emploie sur les différents théâtres d’opérations extérieures des équipes chirurgicales associant un chirurgien viscéraliste et un chirurgien orthopédiste. La formation polyvalente du diplôme de chirurgie générale permet de familiariser les chirurgiens urologues à la prise en charge des blessés au sein d’antennes chirurgicales ou d’hôpitaux de campagne de rôle 3 aux effectifs plus importants comme actuellement en Afghanistan. A la lumière de l’expérience de conflits récents les auteurs ont cherché à préciser la place actuelle de l’urologue au sein de ces équipes chirurgicales.

Urologist surgeon within surgical teams on role 3 external military campaign hospitals

The French Medical Corps employs surgical teams on the different conflict zones, associating a visceral surgeon with an orthopaedic surgeon in the same team.
The polyvalent training in general surgery allows urologists in taking in charge the injured patients within surgical teams or role 3 military campaign hospitals with more important staff, as in Afghanistan today.
With their experience in the different recent conflicts, the authors tried to precise the present role of the urologist within these surgical teams.

Qu’elles soient d’origine congénitale, acquise, ou iatrogène, les sténoses de l’uretère sont parfois méconnues et de diagnostic tardif lorsqu’apparaissent des douleurs lombaires liées à la présence d’une urétéro hydronéphrose et d’une souffrance rénale. La prise en charge par abord chirurgical direct a longtemps occupé une place de choix sans alternative. L’apport des nouvelles technologies a modifié en profondeur cette prise en charge en privilégiant en première intention les techniques endo urologiques. L’incision de la sténose par urétéroscopie (laser Holmium : YAG) avec la dilatation au ballonnet à haute pression réalise une divulsion de la zone fibreuse pariétale à l’origine de ces sténoses. Plus récemment, les approches chirurgicales mini invasives laparoscopiques et robotiques tendent à prendre le pas sur la chirurgie ouverte, occasionnant moins de douleur, une convalescence plus rapide et des cicatrices minimes.

New Technologies in the Management of the Strictures of the Iliac Ureter: Endo Urology and Robotic Surgery

Whether congenital, acquired or iatrogenic, ureteral strictures are sometimes ignored and diagnosis frequently delayed when back pain related to the presence of hydronephrosis appears. Open surgery approach has long occupied a special place without alternative. The contribution of new technologies has fundamentally changed this support by focusing on first-line technical endo urology. The incision of the stenosis by ureteroscopy (Holmium: YAG) with high pressure balloon dilatation create a divulsion of the parietal fibrosis area behind the stenosis. More recently, minimally invasive surgical procedures tend to take precedence over open surgery, causing less pain, faster recovery and minimal scarring.

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Objectif : A partir de l’analyse de l’activité de chirurgie urologique faite par la 9e antenne chirurgicale aérotransportable (9e ACA) au cours de la mission Epervier de septembre à décembre 2013 à Ndjamena, discuter la place de l’urologie dans l’aide médicale à la population (AMP) et du chirurgien urologue au sein des missions extérieures de l’armée française.
Résultats : Parmi les 391 interventions chirurgicales réalisées par la 9e ACA, 90 relevaient de la chirurgie urologique (23 % de l’activité chirurgicale) et concernaient 72 patients. Parmi ces 90 interventions, nous avons catégorisé 101 actes d’urologie. Il s’agissait par ordre de fréquence d’actes d’endoscopiques urinaire (29.8%), de chirurgie des organes génitaux externes (OGE) (29.8%), de chirurgie de la lithiase urinaire (26.8%), de chirurgie prostatique (9%), de chirurgie diverses (4.6%). L’âge moyen des patients était de 37,2 ans (1 – 75 ans). Vingt-quatre patients avaient < 15 ans (33 % des patients). La durée opératoire moyenne des interventions était de 71 min (5 – 240 min). La durée moyenne de séjour des patients était de 5,94 jours (1 - 17 jours). La morbidité précoce (Clavien II à IV) était liée essentiellement à la chirurgie prostatique (5/9 patients) et des OGE (4/26 patients).
Discussion : L’affectation inédite d’un chirurgien urologue au sein d’une antenne chirurgicale a permis d’évaluer sur un théâtre d’opération extérieure africain l’activité de chirurgie urologique dans le cadre de l’AMP. L’accès à des moyens d’imagerie, à un laboratoire de bactériologie et à l’endoscopie (cystoscope rigide) au sein du Centre Médico-Chirurgical (CMC) Epervier a permis de développer une activité urologique importante et variée. Pour des raisons épidémiologiques (patients jeunes), diagnostiques (clinique +/- échographique) et thérapeutiques (techniques chirurgicales simples et reproductibles), la chirurgie du calcul de vessie et des OGE semble la plus adaptée à une activité d’AMP. Ces pathologies urologiques et leur prise en charge chirurgicale méritent d’être enseignées dans le cadre du cours avancé de chirurgie en mission extérieure (CACHIRMEX) à tout chirurgien militaire amené à être projeté en opération extérieure au même titre que l’échographie de l’appareil urinaire et l’endoscopie urologique. La place de la chirurgie pédiatrique dans le cursus de formation des chirurgiens militaires reste à discuter. Le chirurgien urologue participe aux opérations extérieures comme chirurgien « viscéraliste » mais pourrait aussi avoir un rôle d’expert intervenant ponctuellement pour des interventions plus complexes soit lors de missions de courte durée programmées soit par télé conseil chirurgical en évaluant les nouveaux outils de communication.
Conclusion : Les chirurgiens militaires en mission extérieure sont fréquemment confrontés à des pathologies urologiques dans le cadre de l’AMP. Certaines pathologies (calcul de vessie, pathologies des OGE) peuvent être prises en charge simplement par tout chirurgien « viscéraliste » quelle que soit sa spécialité et quel que soit le théâtre d’opération. Le chirurgien urologue a toute sa place dans ces équipes chirurgicales de l’avant mais pourrait aussi devenir leader dans le « mentoring » qu’il soit traditionnel ou innovant.

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La résection endoscopique, qu’elle soit mono ou bipolaire, reste la technique endo-urologique de référence pour le traitement de l’hypertrophie bénigne de la prostate en Afrique Sub Saharienne. La réalisation d’un nombre élevé de procédures s’avère nécessaire lors de la formation d’un résident pour maîtriser cette technique. Le contrôle de l’hémostase constitue l’un des enjeux les plus importants de cette formation. La réduction du temps de compagnonnage au bloc opératoire conduit à envisager de nouvelles méthodes de formation.                                                                                         Différentes études évaluant la place de la simulation pour la formation à la résection endoscopique de prostate ont montré son intérêt, elle s’intègre dans le programme pédagogique de certaines universités.
Les auteurs rapportent leur expérience portant sur le simulateur TURPsim de la Société STORZ  (Virtamed AG, Zurich, Switzerland). Les 43 participants ont été évalués sur un exercice basique de contrôle de l’hémostase ayant pour objectif de réaliser un minimum de 17 hémostases dans un temps déterminé. 27 d’entre eux, ont également effectué la résection d’une prostate de petit volume permettant d’évaluer l’importance du saignement lors de cet acte endoscopique. Parmi les 30 urologues en formation, 14 en 1ère et 2ème année de cursus n’avaient aucune expérience de la résection, 3 des 16 résidents en 2ème partie de cursus avaient réalisé seuls quelques actes. Treize urologues ont également participé à cette étude dont trois experts formateurs.
Pour l’exercice réalisé à partir du module de base du simulateur, les résidents de début de cursus ont réalisé entre 1 et 14 hémostases (moyenne: 6), les urologues confirmés entre 4 et 18 (moyenne : 14) dont plus de 17 hémostase pour les trois experts.
Pour le module de résection on note une différence significative concernant l’importance du saignement lors des procédures réalisées par les 16 résidents estimé entre 6 et 526 ml (moyenne: 223ml) par rapport aux procédures effectuées par les trois experts avec un saignement moyen de 32 ml (19 à 50 ml)
L’enquête effectuée auprès des participants confirme le bénéfice de la formation en réalité virtuelle permettant de multiplier les procédures et d’en effectuer l’analyse critique avant de permettre l’accès du résident au bloc opératoire simplifiant ainsi la courbe d’apprentissage. Un véritable programme pédagogique incluant la simulation peut, à la lumière de cette expérience, s’envisager dans des centres experts de formation comme au Sénégal.