Séances ordinaires

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Objectifs : Les attentats terroristes du 13 novembre 2015 ont été à l’origine de 130 morts et 351 blessés. Cette communication à pour objectif de présenter l’intérêt des stratégies de triage hospitalier et de contrôle lésionnel, acquises au décours des conflits récents en Afghanistan et au Sahel, lors d’un afflux de blessés de guerre en pratique civile.
Méthodes : Nous avons analysé de manière rétrospective la cohorte des 17 patients pris en charge à l’Hôpital d’Instruction des Armées Percy dans la nuit du 13 au 14 novembre 2015.
Résultats : 14 homme (82%) et 3 femmes ont été pris en charge. L’âge moyen était de 39 ± 8 ans. 8 patients (47%) présentaient une lésion thoracique (AIS moyen = 3[1-6]), 5 (29%) une lésion du membre supérieur (AIS moyen = 2[1-3]), 4 (24%) une lésion abdominale (AIS moyen = 3[2-4]), 3 (18%) une lésion de la face (AIS moyen = 2 [1-3]), 3 (18%) une lésion du membre inférieur (AIS = 1), 2 (12%) une lésion du rachis (AIS = 5) et 1 (6%) une lésion cérébrale (AIS = 5). Il n’y a eu aucune erreur relevée par l’identitovigilance. Deux patients (12%) ont été catégorisés comme extrêmes urgences (T1-EU) (ISS 75 et 29), 6 patients ont été catégorisé urgences absolues (T1) (ISS moyen = 24[13-41]) et 9 patients comme urgences relatives (T2) (ISS moyen = 3[1-16]). Quatre patients (24%) ont eu une procédure de contrôle lésionnel avec un temps opératoire moyens de 68 min. (43-84). Tous les patients ont été opérés dans les délais imposés par leur catégorisation. Un seul patient est décédé d’un syndrome de défaillance multiviscérale dans les suites d’une thoracotomie de ressuscitation. Trois prises en charge ont été analysées comme perfectibles, sans conséquence pour les patients concernés.
Conclusion: Le contexte actuel impose aux différents acteurs de la santé de se tenir prêts à la prise en charge d’afflux de blessés de guerre sur le sol français. La connaissance des principes modernes de la chirurgie de guerre semble indispensable pour faire face à ce type de situation, du triage au bloc opératoire.

Mots-clés : traumatisme pénétrant, afflux massif, damage control, triage

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Les traumatismes abdominaux de guerre sont typiquement des plaies, et selon le port ou non d’un gilet de protection, ils représentent entre 10% et 20% des blessures de guerre. Les plaies abdominales de guerre représentent des urgences chirurgicales hémorragiques lorsqu’elles concernent les organes pleins, infectieuses lorsqu’elles concernent les organes creux. Elles sont volontiers multiples (4 à 5 par blessé en moyenne pour les soldats victimes lors des conflits récents) et associent des lésions thermiques et des lésions internes par blast. La distribution statistique des organes atteints répond grossièrement à la surface relative de chacun de ces organes. C’est ainsi qu'à la différence des traumatismes fermés où les organes les plus fréquemment atteints sont les organes pleins, les lésions les plus fréquentes dans les traumatismes pénétrants concernent l’intestin grêle, le colon transverse et l’estomac. L’atteinte des organes rétropéritonéaux est plus rare et plus grave. En l’absence d’éviscération ou d’écoulement de matières par la plaie, le diagnostic préopératoire des lésions viscérales sous-jacentes peut être difficile. Dans une structure hospitalière de métropole, le bilan lésionnel de telles plaies peut faire appel à des techniques d’imagerie « moderne », même si la laparotomie exploratrice garde une place essentielle. En situation dégradée, la laparotomie exploratrice est non seulement indispensable, mais aussi elle doit être réalisée selon un cahier des charges précis entrant dans le cadre du Damage Control : hémostase et coprostase. Cela nécessite un bilan des lésions hémorragiques en premier, une évaluation d’un hématome rétropéritonéal, puis une exploration rigoureuse du tube digestif, du proximal vers le distal. Les principaux pièges de cette exploration sont les atteintes des segments situés aux limites de l’espace intrapéritonéal : jonction œsogastrique, bloc duodénopancréatique, rectum sous-péritonéal.

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Introduction : Les traumatismes pénétrants du pelvis restent fréquents malgré le port systématique des protections balistiques par les soldats français. Cette région anatomique demeure vulnérable car mal protéger notamment lors des phases de combat. Ces traumatismes pénétrants sont complexes et associent des lésions des différentes filières : Digestive, osseuse, urinaire et neurologique. L'objectif principal se travaille étudier le profil lésionnel d'une cohorte de patients présentant un traumatisme pénétrant du pelvis.
Méthodes : étude rétrospective sur les soldats français et les polytraumatisés civils pris en charge à l’hôpital Percy de 2008 à 2017 présentant une plaie pénétrante du pelvis ou un fracas ouvert du pelvis.
Résultats : 27 patients ont été inclus. 70% présentaient des plaies de guerre avec plusieurs sites lésionnels : 60% l’abdomen, 60% les membres inférieurs et 30% le thorax. 26% des patients avaient une plaie du rectum (7/27) dont 43% sont des plaies de guerre. 86% des patients avec une plaie du rectum avaient une atteinte d’autres sites lésionnels :71% l’abdomen, 71% les membres inférieurs, 29% le thorax et 14% les membres supérieurs. 86% des patients avec une plaie du rectum avaient une atteinte osseuse du bassin. 41% des patients ont bénéficié d’une chirurgie de damage control contre 77.6% pour le groupe avect une plaie du rectum. 81% des patients ont eu des chirurgies itératives ou de deuxième look contre 85.7% pour le rectum. 71% des patients avec une plaie du rectum ont eu une colostomie (5 patients sur 7), 14.3% une iléostomie (1 patient), 28.6 % (2 patients) une suture du rectum, 14.3% ( 1 patient) une colectomie sans anastomoses. La médiane d’hospitalisation totale était de 32 jours (écart de 5 à 89 jours) dont une médiane de 4 jours en réanimation (écart de 0 à 37 jours), contre 47 jours (écart de 10 à 67 jours) lorsqu’il y a une plaie du rectum avec une médiane de 6 jours en réanimation (écart de 2 à 12 jours). 48% des 27 patients ont eu une complication contre 43% pour ceux qui ont eu une plaie du rectum. Les principales complications étaient le sepsis, la douleur chronique, le déficit neurologique et le syndrome de stress post traumatique. Un seul des 27 patients est décédé.
Hornez Emmanuel1, Moritz Celine1, de Carbonnieres Anne1, Baudoin Yoann1, Reslinger Vincent1, Mocellin Nicolas1, Bonnet Stéphane1,2
1Service de Chirurgie viscérale, HIA Percy, Clamart ;
2 Chaire de chirurgie appliquée aux armées, Ecole du Val-de-Grâce, Paris

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Introduction : Les traumatismes graves du bassin sont associés à une mortalité élevée en raison du risque d’exsanguination mixte. Leur traitement passe par : réanimation, stabilisation osseuse et contrôle du saignement par artérioembolisation ou chirurgie. Considérant que l’origine du saignement est veineuse ou osseuse dans plus de 80% des cas, le packing pelvien prépéritonéal (PPP) trouve sa justification pour les traumatisés instables relevant d’un « damage control ». Le but de cette étude était d’évaluer rétrospectivement les patients ayant bénéficié d’un PPP.
Matériels et méthodes : Entre 2010 et 2016, chaque patient de notre institution présentant une fracture du bassin hémodynamiquement instable bénéficiait d’un PPP associé à une stabilisation osseuse. Les données étaient recueillies prospectivement dans notre base de données et analysées rétrospectivement : démographie, mécanisme, ISS, type de fracture, lésions associées, paramètres physiologiques avant et après, durée du geste et procédures associées, suites opératoires.
Résultats : Parmi 157 fractures du bassin, quatorze bénéficiaient d’un PPP. L’âge moyen était de 54,5 ans, l’ISS moyen de 50. La durée moyenne du geste était 19,1 minutes. Une diminution du nombre de CGR transfusés et une augmentation de la PAS après PPP étaient mis en évidence. Quatre (28%) patients avaient un blush artériel persistant et 5 étaient embolisés. Un patient présentait une complication infectieuse locorégionale non létale. La mortalité précoce était de 28% (4/14, parmi lesquels 3 patients « in extremis »). La mortalité globale à 30 jours était de 50%.
Conclusion : Le PPP est une procédure rapide, simple et efficace sur les saignements veineux et osseux. Il peut diminuer le recours à l’artériographie. Il fait partie de la chirurgie de damage control, nous l’utilisons en première intention chez les patients instables. L’angioembolisation est utile et complémentaire. Par ailleurs, le PPP, utilisable en condition précaire, apparaît ainsi tout à fait adapté aux antennes chirurgicales en situation de guerre.

T. Monchal1, M. Coisy1, S. Bourgouin1, A. Caubère2, E. Hornez3, Y. Baudoin3, P.-H. Savoie4, 5, P. Balandraud1, 5
1. Service de Chirurgie viscérale, HIA Sainte Anne, Toulon ;
2. Service de Chirurgie orthopédique, HIA Sainte Anne, Toulon ;
3. Service de Chirurgie viscérale, HIA Percy, Clamart ;
4. Service de Chirurgie urologique, HIA Sainte Anne, Toulon ;
5. Chaire de chirurgie appliquée aux armées, Ecole du Val-de-Grâce, Paris