Séances ordinaires

Objectif : Evaluer la faisabilité et les effets d’un clampage aortique coeliaque par voie endovasculaire en cas de choc hémorragique lié à un traumatisme abdominal. Matériel et méthode : 20 porcs soumis à un traumatisme splénique responsable d’un choc hémorragique non contrôlé ont été répartis aléatoirement en trois groupes. Le groupe 1(n=8) est traité par remplissage vasculaire seul (NaCl 9/1000), Le groupe II (n= 8) et III (n=4) sont traités par l’association d’un clampage aortique endovasculaire par voie fémorale (Catheter d’occlusion Equalizer 33/7/100, Boston Scientific®) d’une ou trois heures et d’un remplissage vasculaire. Les variables étudiées sont la durée de survie, les constantes hémodynamiques, les gazométries artérielles et veineuses, l’hémoglobine et la quantité de remplissage vasculaire. Un ionogramme sanguin, un dosage des lactates et de la troponine sont réalisés à différents temps de la procédure chez tous les animaux. Des biopsies rénales, myocardiques et digestives sont prélevées au moment du décès. Résultats : Le clampage aortique endovasculaire a pu être mis en œuvre chez tous les animaux des groupes II et III sans contrôle radiologique. Cette procédure en complément d’un remplissage vasculaire a permis l’augmentation de la durée de survie (p<0,05), l’arrêt du saignement (p<0,05), l’augmentation de la pression artérielle moyenne, la diminution de la fréquence cardiaque (p<0,05) et la diminution du volume de remplissage (p<0.05). Conclusion : Le clampage aortique par voie endovasculaire semble être une technique de sauvetage temporaire simple et efficace dans la prise en charge du choc hémorragique non contrôlé en rapport avec un traumatisme abdominal.

Introduction : Parmi les missions confiées aux forces militaires françaises, certaines sont effectuées de façon ponctuelle, par des unités à faible effectif, et à une distance importante des bases arrière. Ce sont pour la plupart des missions des forces spéciales, celles-ci étant mandatées pour un objectif très précis tel une action de contre-terrorisme ou une libération d’otages.
Jusqu’à maintenant le dispositif de prise en charge des blessés pour ces missions comportait une relève sur les lieux du combat, puis une médicalisation par le médecin d’unité, ce dernier étant le plus souvent un médecin généraliste rompu à la médecine d’urgence. Le blessé était ensuite évacué, sachant que cette évacuation pouvait durer plus de 10 heures. Ce n’est qu’à ce moment que le blessé pouvait être opéré.
Or on connaît bien la place de la chirurgie dans le traitement des blessés de guerre, et on sait que celle-ci doit intervenir le plus tôt possible après la blessure. La précocité de l’acte chirurgical conditionne le résultat fonctionnel, mais aussi vital : La notion de décès évitable est bien étudiée dans les domaines de la traumatologie tant civile que militaire. Les données épidémiologiques actuelles montrent que les décès évitables représentent entre 20 et 30% du total des décès au combat, et que leurs causes sont dans près de 80% des cas des lésions curables par un geste chirurgical. Il importe donc d’apporter un soutien chirurgical au plus près des blessés, y compris dans le cadre des missions des forces spéciales.
Il existe depuis longtemps des unités chirurgicales mobiles, aérotransportables voire parachutables. Ces unités, bien que considérées comme « légères », nécessitent pour fonctionner 12 personnels, et représentent un poids total de 5 tonnes. Cette relative « lourdeur » fait qu’elles ne sont pas utilisables pour de telles missions, et c’est dans ce contexte qu’il nous a été demandé de travailler sur un nouveau type d’unité chirurgicale mobile.
Genèse et développement du projet : Dans un premier temps, le cahier des charges devait être défini. Il résultait de l’équilibre entre une « offre de soins » acceptable et des « contraintes logistiques ».
L’offre de soins consiste en une capacité opératoire pour au moins 1 ou 2 blessés grave, sachant que le nombre de combattants exposés n’excèdera pas plus de 20.
Les contraintes logistiques, imposées par l’état-major, déterminent le poids du matériel et le nombre de personnels. Il faut en outre que l’ensemble soit parachutable sur terre ou en mer.
Après cette définition du cahier des charges, le travail a été poursuivi à partir d’une « feuille blanche ».
Il a été décidé que l’équipe consisterait en deux médecins (un chirurgien viscéral ou thoracique/vasculaire, et un médecin anesthésiste-réanimateur) et en deux infirmiers spécialisés (un infirmier de bloc opératoire et un infirmier anesthésiste).
Concernant le lot, un premier prototype a été assemblé pendant l’été 2009. Ce lot consiste en des boites de chirurgie et en du matériel d’anesthésie et de réanimation, le tout répartis dans 8 conteneurs étanches. L’abri est fourni par une tente gonflable d’une surface de 20 m², et l’électricité est fournie par un groupe électrogène de 2.4 kW – 3 kVA.
La mise en place opérationnelle du module a nécessité un certain nombre d’étapes de validation :
- Validation du matériel chirurgical et anesthésique, sur réacteur biologique.
- Validation du déploiement du module sous tente.
- Validation de la capacité parachutable, sur terre et sur mer.
- Validation du déploiement dans un bâtiment de surface.
- Validation du déploiement dans un avion de transport tactique.
La validation du matériel chirurgical et anesthésique a consisté en la réalisation de procédures de sauvetage : laparotomie d’hémostase, thoracotomie antérieure, abords vasculaires des racines de membres. Ces procédures ont été réalisées en situation réelle, c’est-à-dire sur des modèles animaux, par les 4 personnels, avec les équipements choisis pour armer le lot.
La validation du déploiement sous tente a consisté en des exercices de jour et de nuit (fig. 1). La tente est montée en moins de 10 mn, à l’aide d’un compresseur. Sa surface est de 20 m². Entre les boudins des sangles sont tendues dans le but de suspendre les sacs contenant les matériels. La table opératoire consiste en un système « porte-brancard », sur lequel on dispose directement le brancard du blessé. Sur la table sont fixés les appuie-bras, la table pont et deux scialytiques (fig. 2). Le chirurgien dispose en plus d’une lumière additionnelle par système de lampe frontale. Le « délai opérationnel » , c’est-à-dire le temps écoulé entre le moment où les conteneurs sont mis à disposition et celui où un blessé peut être opéré, est de moins de 30 mn de jour, et de 45 mn de nuit.
La validation de la capacité « aérolargage » s’est faite par largage de l’ensemble du lot sur terre, puis en mer. Les équipements et leurs conteneurs ont été préalablement conditionnés, de sorte à supporter les différents chocs liés au parachutage (sortie de l’avion, ouverture de la voile et choc à l’atterrissage/amerrissage).
Dans le concept de largage en mer, les équipements et les personnels sont « récupérés » par l’intermédiaire d’une embarcation pneumatique, et rejoignent un bâtiment de surface de type frégate. S’ensuit le déploiement dans ce bâtiment, qui se fait soit dans le poste médical si ce dernier le permet, soit directement dans le hangar à hélicoptères (fig. 3).
Enfin, le MCV a été testé dans un avion de transport tactique (ATT). L’ATT consiste en un C160 (Transall) ou un C130 (Hercules). Dans cette formule, le MCV est déployé directement dans l’avion, qui est amené depuis la métropole jusqu’à une base avancée située non loin du théâtre d’opérations. La soute de l’avion est transformée en salle d’opération et de déchoquage, et devient opérationnelle 10 mn après l’atterrissage de l’ATT. La soute est ouverte au niveau de la tranche arrière, l’accueil des blessés se fait à l’arrière. Le déchoquage est disposé juste en avant, enfin la table opératoire à l’extrémité avant, du côté droit de la soute (fig. 4). Le ou les blessés sont ainsi pris en charge, opérés dans la soute, et l’avion décolle peu après la fin de l’intervention, permettant un rapatriement immédiat ou une évacuation secondaire vers une structure plus classique de type antenne chirurgicale ou groupement médicochirurgical.
Conclusion : Le MCV est une nouvelle unité chirurgicale mobile du service de santé des armées, et il actuellement opérationnel. Il est le fruit d’un long travail de réflexion et d’exercices de validation. Son efficience, associée à une empreinte logistique minimale, le rend employable dans un certain nombre de missions des forces spéciales.

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Les traumatismes pénétrants abdominaux concernent 8 à 10% des soldats blessés dans les conflits modernes. La multitude des agents vulnérants ne permet pas de systématiser les lésions. L’association lésionnelle est la règle avec une fréquence élevée des traumatismes complexes qui concernent souvent plusieurs compartiments anatomiques : thoraco-abdominales, abdomino-pelviennes, abdomino-pelvi-fessières. Leur spécificité, qui en fait toute leur gravité, réside dans l’association quasi-systématique de plaies septiques d’organes creux et de plaies hémorragiques d’organes pleins et des gros vaisseaux. A cela s’ajoutent le délai important de prise en charge, l’environnement hostile et les ressources chirurgicales limitées. Dans ce contexte, la prise en charge dans les antennes chirurgicales françaises repose sur le principe de damage control ressucitation, associant chirurgie d’hémostase et réanimation hémostatique agressive d’emblée. Le premier temps chirurgical a pour objectif l’obtention rapide de l’hémostase : le recours aux packing péri-hépatique et pelvien est recommandé aidés par l’usage d’éponges à visée hémostatique. La coprostase est obtenue par le simple agrafage des plaies digestives. La fermeture primaire de l’abdomen est différée au profit d’une laparostomie avec un procédé d’expansion de la paroi de type pansement à pression négative. Un temps opératoire inférieur à 60 minutes est recommandé. A l’issue de la chirurgie, le rapatriement du patient vers les hôpitaux militaires de métropole est systématique dans des délais courts, habituellement inférieurs à 24 heures. La chirurgie de second look est réalisée à la 48ème heure suivant le traumatisme initial pour réaliser l’ablation du packing et le traitement analytique des lésions. Les suites post opératoires et la morbidité spécifique sont similaires à celles décrites dans les séries de traumatologie civiles. La durée totale de la prise en charge est dépendante du traitement des lésions associées.

Discussant : François PONS (directeur du Val de Grace), Sylvain RIGAL (directeur département chirurgie orthopédique)

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Introduction : Les traumatismes graves du bassin sont associés à une mortalité élevée en raison du risque d’exsanguination mixte. Leur traitement passe par : réanimation, stabilisation osseuse et contrôle du saignement par artérioembolisation ou chirurgie. Considérant que l’origine du saignement est veineuse ou osseuse dans plus de 80% des cas, le packing pelvien prépéritonéal (PPP) trouve sa justification pour les traumatisés instables relevant d’un « damage control ». Le but de cette étude était d’évaluer rétrospectivement les patients ayant bénéficié d’un PPP.
Matériels et méthodes : Entre 2010 et 2016, chaque patient de notre institution présentant une fracture du bassin hémodynamiquement instable bénéficiait d’un PPP associé à une stabilisation osseuse. Les données étaient recueillies prospectivement dans notre base de données et analysées rétrospectivement : démographie, mécanisme, ISS, type de fracture, lésions associées, paramètres physiologiques avant et après, durée du geste et procédures associées, suites opératoires.
Résultats : Parmi 157 fractures du bassin, quatorze bénéficiaient d’un PPP. L’âge moyen était de 54,5 ans, l’ISS moyen de 50. La durée moyenne du geste était 19,1 minutes. Une diminution du nombre de CGR transfusés et une augmentation de la PAS après PPP étaient mis en évidence. Quatre (28%) patients avaient un blush artériel persistant et 5 étaient embolisés. Un patient présentait une complication infectieuse locorégionale non létale. La mortalité précoce était de 28% (4/14, parmi lesquels 3 patients « in extremis »). La mortalité globale à 30 jours était de 50%.
Conclusion : Le PPP est une procédure rapide, simple et efficace sur les saignements veineux et osseux. Il peut diminuer le recours à l’artériographie. Il fait partie de la chirurgie de damage control, nous l’utilisons en première intention chez les patients instables. L’angioembolisation est utile et complémentaire. Par ailleurs, le PPP, utilisable en condition précaire, apparaît ainsi tout à fait adapté aux antennes chirurgicales en situation de guerre.

T. Monchal1, M. Coisy1, S. Bourgouin1, A. Caubère2, E. Hornez3, Y. Baudoin3, P.-H. Savoie4, 5, P. Balandraud1, 5
1. Service de Chirurgie viscérale, HIA Sainte Anne, Toulon ;
2. Service de Chirurgie orthopédique, HIA Sainte Anne, Toulon ;
3. Service de Chirurgie viscérale, HIA Percy, Clamart ;
4. Service de Chirurgie urologique, HIA Sainte Anne, Toulon ;
5. Chaire de chirurgie appliquée aux armées, Ecole du Val-de-Grâce, Paris