Séances ordinaires

Nous rapportons l'expérience de 317 patients opérés consécutivement sur une période de 5 ans dans un même centre. Le but de l'étude était double : identifier d'une part des facteurs prédictifs d'appendicite perforée et d'autre part étudier la faisabilité et les résultats d'une voie d'abord toujours cœlioscopie d’emblée.
L'âge médian de la série a été de 27 ans avec une prédominance masculine (56%). Le délai entre l'admission et le bloc opératoire a été de 12 heures. Celui-ci n'influençait pas le caractère compliqué de l'appendicectomie. Une valeur de la CRP de plus de 45 mg/L et une bilirubine totale supérieure à la normale (17 umol/L) était significativement corrélé à une appendicite perforée.
Le taux d'appendicite perforée a été de 26%. Il était significativement corrélé à un taux de complications post-opératoires. Ces complications étaient mineures pour 6% des patients et/ou majeures pour 4%. Les suites ont été simples dans 90% des cas. La mortalité a été nulle. Il y a eu une seule ré-intervention pour complication (thoracoscopie pour pleurésie). Toutes les complications majeures ont été traitées par antibiothérapie éventuellement complétée d'un drainage radiologique.
Le taux de conversion a été de 3,5% et la durée opératoire médiane a été de 40 minutes (10-180 minutes). L'anatomopathologie a confirmé le diagnostic d'appendicite aiguë pour 96% des cas. La durée médiane d'hospitalisation post-opératoire a été de 3 jours, elle était significativement augmentée dans les formes perforées.
En conclusion, une appendicite aiguë qui ne présente pas de signe prédictif de perforation peut être opérée dans un délai de 12 heures sous couvert d’une antibiothérapie. L’association d’une CRP supérieure à 45 mg/L et d’une bilirubine à 17 umol/L est un signe prédictif fiable de perforation.
La voie d’abord peut toujours être d’emblée une cœlioscopie. Ses résultats sont superposables à la voie d’abord conventionnelle sans les complications infectieuses de paroi. La cœlioscopie présente de plus l’avantage de traiter les formes ectopiques et les formes compliquées sans voie d’abord délabrante avec une durée opératoire courte et un taux de conversion acceptable.

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Introduction : Les traumatismes graves du bassin sont associés à une mortalité élevée en raison du risque d’exsanguination mixte. Leur traitement passe par : réanimation, stabilisation osseuse et contrôle du saignement par artérioembolisation ou chirurgie. Considérant que l’origine du saignement est veineuse ou osseuse dans plus de 80% des cas, le packing pelvien prépéritonéal (PPP) trouve sa justification pour les traumatisés instables relevant d’un « damage control ». Le but de cette étude était d’évaluer rétrospectivement les patients ayant bénéficié d’un PPP.
Matériels et méthodes : Entre 2010 et 2016, chaque patient de notre institution présentant une fracture du bassin hémodynamiquement instable bénéficiait d’un PPP associé à une stabilisation osseuse. Les données étaient recueillies prospectivement dans notre base de données et analysées rétrospectivement : démographie, mécanisme, ISS, type de fracture, lésions associées, paramètres physiologiques avant et après, durée du geste et procédures associées, suites opératoires.
Résultats : Parmi 157 fractures du bassin, quatorze bénéficiaient d’un PPP. L’âge moyen était de 54,5 ans, l’ISS moyen de 50. La durée moyenne du geste était 19,1 minutes. Une diminution du nombre de CGR transfusés et une augmentation de la PAS après PPP étaient mis en évidence. Quatre (28%) patients avaient un blush artériel persistant et 5 étaient embolisés. Un patient présentait une complication infectieuse locorégionale non létale. La mortalité précoce était de 28% (4/14, parmi lesquels 3 patients « in extremis »). La mortalité globale à 30 jours était de 50%.
Conclusion : Le PPP est une procédure rapide, simple et efficace sur les saignements veineux et osseux. Il peut diminuer le recours à l’artériographie. Il fait partie de la chirurgie de damage control, nous l’utilisons en première intention chez les patients instables. L’angioembolisation est utile et complémentaire. Par ailleurs, le PPP, utilisable en condition précaire, apparaît ainsi tout à fait adapté aux antennes chirurgicales en situation de guerre.

T. Monchal1, M. Coisy1, S. Bourgouin1, A. Caubère2, E. Hornez3, Y. Baudoin3, P.-H. Savoie4, 5, P. Balandraud1, 5
1. Service de Chirurgie viscérale, HIA Sainte Anne, Toulon ;
2. Service de Chirurgie orthopédique, HIA Sainte Anne, Toulon ;
3. Service de Chirurgie viscérale, HIA Percy, Clamart ;
4. Service de Chirurgie urologique, HIA Sainte Anne, Toulon ;
5. Chaire de chirurgie appliquée aux armées, Ecole du Val-de-Grâce, Paris