Séances ordinaires

Nous rapportons l'expérience de 317 patients opérés consécutivement sur une période de 5 ans dans un même centre. Le but de l'étude était double : identifier d'une part des facteurs prédictifs d'appendicite perforée et d'autre part étudier la faisabilité et les résultats d'une voie d'abord toujours cœlioscopie d’emblée.
L'âge médian de la série a été de 27 ans avec une prédominance masculine (56%). Le délai entre l'admission et le bloc opératoire a été de 12 heures. Celui-ci n'influençait pas le caractère compliqué de l'appendicectomie. Une valeur de la CRP de plus de 45 mg/L et une bilirubine totale supérieure à la normale (17 umol/L) était significativement corrélé à une appendicite perforée.
Le taux d'appendicite perforée a été de 26%. Il était significativement corrélé à un taux de complications post-opératoires. Ces complications étaient mineures pour 6% des patients et/ou majeures pour 4%. Les suites ont été simples dans 90% des cas. La mortalité a été nulle. Il y a eu une seule ré-intervention pour complication (thoracoscopie pour pleurésie). Toutes les complications majeures ont été traitées par antibiothérapie éventuellement complétée d'un drainage radiologique.
Le taux de conversion a été de 3,5% et la durée opératoire médiane a été de 40 minutes (10-180 minutes). L'anatomopathologie a confirmé le diagnostic d'appendicite aiguë pour 96% des cas. La durée médiane d'hospitalisation post-opératoire a été de 3 jours, elle était significativement augmentée dans les formes perforées.
En conclusion, une appendicite aiguë qui ne présente pas de signe prédictif de perforation peut être opérée dans un délai de 12 heures sous couvert d’une antibiothérapie. L’association d’une CRP supérieure à 45 mg/L et d’une bilirubine à 17 umol/L est un signe prédictif fiable de perforation.
La voie d’abord peut toujours être d’emblée une cœlioscopie. Ses résultats sont superposables à la voie d’abord conventionnelle sans les complications infectieuses de paroi. La cœlioscopie présente de plus l’avantage de traiter les formes ectopiques et les formes compliquées sans voie d’abord délabrante avec une durée opératoire courte et un taux de conversion acceptable.

Objectif. L’hémorragie est une cause majeure de morbi-mortalité en chirurgie. Elle est responsable de la moitié des décès sur le champ de bataille et représente la seconde cause de mortalité en traumatologie civile. Certains saignements de plaies difficiles d’accès et/ou survenant sur des tissus fragilisés mettent en échec les procédures traditionnelles d’hémostase chirurgicale. Un nouveau concept d’hémostase basé sur le tamponnement sous dépression de la plaie hémorragique a été imaginé et breveté au CHU de Grenoble. Cela a débouché sur la création et le développement d’une gamme de nouveaux dispositifs hémostatiques dont les études expérimentales d’efficacité, les premiers essais cliniques et les premières applications cliniques sont ici rapportés.
Matériel et méthode. Le dispositif hémostatique est constitué d’une cupule en silicone simple ou munie d’une colonne centrale rigide. La cupule, dont la taille est variable pour pouvoir s’adapter à différents types de plaies, est reliée à un dispositif d’aspiration. Lorsque le vide est transmis dans la cupule (-700 mmHg), le dispositif se plaque hermétiquement sur le pourtour de la plaie et permet au pilier central de tamponner efficacement l’hémorragie.
Résultats. L’étude expérimentale a consisté à reproduire chez des brebis des plaies hémorragiques cardiovasculaires et hépatiques et à en assurer le contrôle par le nouveau dispositif hémostatique à dépression. Son efficacité a été démontrée sur 200 plaies, autorisant l’ouverture d’une étude clinique. L’étude clinique de faisabilité a porté sur une cohorte de 30 patients opérés en chirurgie cardiaque réglée avec circulation extra-corporelle au CHU de Grenoble. Les dispositifs hémostatiques étaient utilisés pour contrôler les saignements au niveau des orifices de canulation de l’oreillette droite et de l’aorte après le retrait des canules. L’étude a démontré l’efficacité et la sécurité des dispositifs hémostatiques à dépression chez l’homme. A l’issue des ces études, ces dispositifs hémostatiques ont été utilisés en urgence pour contrôler des plaies hémorragiques chez 8 patients victimes de plaies hémorragiques traumatiques ou chirurgicales. Il s’agissait principalement de plaies cardiovasculaires et d’une plaie hépatique. Les dispositifs hémostatiques à dépression ont permis de contrôler l’hémorragie chez tous les patients sans morbidité postopératoire.
Conclusion. Les nouveaux dispositifs hémostatiques à dépression constituent pour les chirurgiens un outil efficace et sûr pour contrôler les hémorragies massives à risque létal immédiat de certaines plaies pénétrantes. En l’occurrence, ils sont l’alternative efficace face à l’insuffisance des procédures d’hémostase chirurgicales traditionnelles.

New concept and new surgical instrumentation to control haemorrhages in emergency surgery

Objective. Haemorrhage is a major cause of mortality and morbidity in surgery. It is responsible for half of the casualties on the battlefield and represents the second cause of mortality in civilian trauma surgery. In some cases, surgeons may face limits of the conventional, haemostatic techniques. A new haemostatic concept based on the compression of the hemorrhagic wounds by depressive suction has been invented and copy-written at the University Hospital of Grenoble in France. This concept led to the creation and development of new haemostatic devices. We present herein their first experimental result, their first feasibility study, and their first clinical applications in trauma surgery.
Material and methods. The haemostatic device is comprised of a half spherical, silicon suction cup and a rigid pillar on the central axis. The size of the cup is variable to adapt to the different wounds sizes. When a depression is transmitted into the cup, it results in a compression of the wound by the central pillar.
Results. The experimental study was conducted on animal models (sheep). The aim of the study was to perform some experimental hemorrhagic wounds of the heart, the major vessels, and the liver and to control the bleeding with the new haemostatic, suction devices. The results were favourable and a feasibility study could be started on human patients. The feasibility study was conducted on a cohort of 30 patients operated in elective cardiac surgery including extra corporeal circulation at the University Hospital of Grenoble. The haemostatic devices were used to stop the bleeding occurring on the right atrium and aorta after removal of the cannulation.

A travers deux observations, nous illustrons le principe du damage control pour les plaies cervicales hémorragiques en chirurgie militaire. Appliqué aux plaies cervicales hémorragiques, ce terme de damage control pourrait être se traduire par une cervicotomie écourtée. La première observation est celle d'un patient africain opéré d'une thyroïdectomie en antenne chirurgicale au Tchad et la seconde observation est celle d'un soldat français victime d'une plaie par balle en Afghanistan opéré dans un hôpital de l'OTAN à Kaboul. Cette prise en charge innovante a permis dans les deux cas de juguler le syndrome hémorragique par un tamponnement cervical, permettant de transférer le patient en réanimation en vue d'un traitement chirurgical définitif différé selon les principes du damage control. Ce dernier constitue actuellement le standard de la prise en charge des polytraumatisés hémorragiques en traumatologie civile et militaire. Initialement décrit en chirurgie viscérale, il est désormais appliqué en chirurgie orthopédique, vasculaire, thoracique ou maxillo-faciale. Dans ce e-Mémoire, les auteurs rapportent leur expérience du damage control en chirurgie militaire, appliqué aux plaies cervicales hémorragiques.

Benefit of the Damage Control to Manage Cervical Injuries in Military Surgery

Through two case reports, we illustrate the principle of damage control for cervical wounds in military surgery. The first observation is that of an African patient who underwent a thyroidectomy in a field hospital in Chad and the second observation is that of a French soldier who presented a gunshot wound in Afghanistan and was operated at the KAIA hospital. This innovative management allowed in both cases to control the hemorrhagic syndrome by cervical packing and to transfer the patient in ICU for a delayed final management according to the principles of damage control. The principle of damage control is the « gold standard » of the current management of trauma in civilian and military trauma surgery. Initially described in visceral surgery, it is now applied in orthopedic, vascular, thoracic, or maxilo-facial surgery. In this article, the authors report their experience of damage control in military surgery, applied to cervical hemorragic wounds.