Séances ordinaires

Objectif. L’hémorragie est une cause majeure de morbi-mortalité en chirurgie. Elle est responsable de la moitié des décès sur le champ de bataille et représente la seconde cause de mortalité en traumatologie civile. Certains saignements de plaies difficiles d’accès et/ou survenant sur des tissus fragilisés mettent en échec les procédures traditionnelles d’hémostase chirurgicale. Un nouveau concept d’hémostase basé sur le tamponnement sous dépression de la plaie hémorragique a été imaginé et breveté au CHU de Grenoble. Cela a débouché sur la création et le développement d’une gamme de nouveaux dispositifs hémostatiques dont les études expérimentales d’efficacité, les premiers essais cliniques et les premières applications cliniques sont ici rapportés.
Matériel et méthode. Le dispositif hémostatique est constitué d’une cupule en silicone simple ou munie d’une colonne centrale rigide. La cupule, dont la taille est variable pour pouvoir s’adapter à différents types de plaies, est reliée à un dispositif d’aspiration. Lorsque le vide est transmis dans la cupule (-700 mmHg), le dispositif se plaque hermétiquement sur le pourtour de la plaie et permet au pilier central de tamponner efficacement l’hémorragie.
Résultats. L’étude expérimentale a consisté à reproduire chez des brebis des plaies hémorragiques cardiovasculaires et hépatiques et à en assurer le contrôle par le nouveau dispositif hémostatique à dépression. Son efficacité a été démontrée sur 200 plaies, autorisant l’ouverture d’une étude clinique. L’étude clinique de faisabilité a porté sur une cohorte de 30 patients opérés en chirurgie cardiaque réglée avec circulation extra-corporelle au CHU de Grenoble. Les dispositifs hémostatiques étaient utilisés pour contrôler les saignements au niveau des orifices de canulation de l’oreillette droite et de l’aorte après le retrait des canules. L’étude a démontré l’efficacité et la sécurité des dispositifs hémostatiques à dépression chez l’homme. A l’issue des ces études, ces dispositifs hémostatiques ont été utilisés en urgence pour contrôler des plaies hémorragiques chez 8 patients victimes de plaies hémorragiques traumatiques ou chirurgicales. Il s’agissait principalement de plaies cardiovasculaires et d’une plaie hépatique. Les dispositifs hémostatiques à dépression ont permis de contrôler l’hémorragie chez tous les patients sans morbidité postopératoire.
Conclusion. Les nouveaux dispositifs hémostatiques à dépression constituent pour les chirurgiens un outil efficace et sûr pour contrôler les hémorragies massives à risque létal immédiat de certaines plaies pénétrantes. En l’occurrence, ils sont l’alternative efficace face à l’insuffisance des procédures d’hémostase chirurgicales traditionnelles.

New concept and new surgical instrumentation to control haemorrhages in emergency surgery

Objective. Haemorrhage is a major cause of mortality and morbidity in surgery. It is responsible for half of the casualties on the battlefield and represents the second cause of mortality in civilian trauma surgery. In some cases, surgeons may face limits of the conventional, haemostatic techniques. A new haemostatic concept based on the compression of the hemorrhagic wounds by depressive suction has been invented and copy-written at the University Hospital of Grenoble in France. This concept led to the creation and development of new haemostatic devices. We present herein their first experimental result, their first feasibility study, and their first clinical applications in trauma surgery.
Material and methods. The haemostatic device is comprised of a half spherical, silicon suction cup and a rigid pillar on the central axis. The size of the cup is variable to adapt to the different wounds sizes. When a depression is transmitted into the cup, it results in a compression of the wound by the central pillar.
Results. The experimental study was conducted on animal models (sheep). The aim of the study was to perform some experimental hemorrhagic wounds of the heart, the major vessels, and the liver and to control the bleeding with the new haemostatic, suction devices. The results were favourable and a feasibility study could be started on human patients. The feasibility study was conducted on a cohort of 30 patients operated in elective cardiac surgery including extra corporeal circulation at the University Hospital of Grenoble. The haemostatic devices were used to stop the bleeding occurring on the right atrium and aorta after removal of the cannulation.

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Qu’est-ce que le Service Médical Rendu par un dispositif d’aide à la chirurgie ? La réponse à cette question peut-elle guider la conception de dispositifs permettant de réaliser un geste optimal ? Serait-il possible de détecter en temps réel l’écart entre un geste et les « bonnes pratiques chirurgicales » ?
Peut-on espérer ainsi réduire la courbe d’apprentissage de procédures chirurgicales complexes, voire apporter une aide en temps réel à un opérateur expert ?
Les réponses à ces questions impliquent toutes la capacité à modéliser les interventions chirurgicales.
Cette modélisation passe d’abord par la capture d’informations de haut niveau conceptuel sur le geste chirurgical lui-même : quels outils sont à l'oeuvre, à quelle distance des organes cibles ou à éviter sont-ils, sont-ils mobilisés selon une stratégie adéquate ? Nous montrerons que les méthodes d’analyse des
images de chirurgie endoscopique, complétée par les méta-données générées par les dispositifs de GMCAO (Gestes Médico-Chirurgicaux Assistés par Ordinateur), commencent à permettre de capturer de telles informations. Il devient donc possible de traiter toutes ces données, et de les représenter au moyen de méthodes dites « d’ontologie », pour concevoir des modèles d’interventions chirurgicales complexes. Ces modèles devraient permettre de définir de « bonnes pratiques chirurgicales », sur la base de l’observation systématique des interventions pratiquées. Le calcul, en temps réel ou différé, d’une « distance conceptuelle », entre le geste effectivement réalisé sur un patient particulier et ces bonnes pratiques, ouvrira la voie à la conception d’un véritable « compagnon numérique », capable de
contribuer à mieux garantir le meilleur niveau de qualité dans la pratique d’interventions chirurgicales complexes.

Commentateur : Dominique FRANCO (Paris)

NB Ces travaux ont été soutenus par un financement de l’État français géré par l’ANR dans le cadre du programme d’investissements d’avenir (Labex CAMI), sous la référence
ANR-11-LABX-0004.

Philippe Cinquin1, 2, 3, Sandrine Voros1, 3, Alexandre Moreau-Gaudry1, 2, 3
Philippe.Cinquin@imag.fr 1
TIMC-IMAG, UMR5525 Université Grenoble Alpes - CNRS 2
CIC-IT, CIT803 Centre Hospitalier Université Grenoble Alpes – INSERM – UGA 3
Laboratoire d’Excellence CAMI