Séances ordinaires

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Mathieu L1, Bertani A2, Barbier O3, Ollat D3, Rongiéras F2, Rigal S1
1- Hôpital d’Instruction des Armées Percy, Clamart
2- Hôpital d’Instruction des Armées Desgenettes, Lyon
3- Hôpital d’Instruction des Armées Bégin, Saint-Mandé

Dans les conflits asymétriques récents, de nombreux enfants ont été traités dans les structures chirurgicales de l’avant en tant que victimes collatérales de la guerre ou dans le cadre de l’Aide Médicale aux Populations (AMP). La chirurgie pédiatrique représentait ainsi 18% de l’activité de traumatologie à l’Hôpital Militaire de Campagne (HMC) de Kaboul, avec une atteinte des membres dans 70% des cas. Des études rétrospectives ont montré que la moitié des patients étaient des traumatisés de guerre. Leur traitement était similaire à celui des adultes, avec cependant certaines spécificités liées au potentiel de consolidation élevé, et des indications de chirurgie d’anticipation des déformations secondaires à l’atteinte des cartilages de conjugaison. L’autre moitié était des enfants traités pour des traumatismes de pratique civile dans le cadre de l’AMP. Il est apparu, qu’à l’exception des brûlés graves et des polytraumatisés sévères, leur traitement chirurgical était relativement aisé avec les ressources disponibles. A la lumière de cette expérience, les auteurs discutent les particularités et problèmes posés par la prise en charge des enfants dans les structures chirurgicales de l’avant, en insistant notamment sur la formation des chirurgiens déployés, l’intérêt de la télémédecine, et sur la nécessité d’une coordination avec les formations sanitaires locales.

Commentateur : Joël LECHEVALLIER (Rouen)

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• La simulation médicale, militaire comme civile, utilise un panel de techniques et d’outils pédagogiques complémentaires les uns des autres (Task Trainer, mannequins basse, moyenne et haute-fidélité, prothèse de grimage, blessés simulés, réacteurs biologiques et pièces anatomiques, Serious Game).
• Dans le domaine de la médecine opérationnelle, la formation et l’entraînement par la simulation se sont considérablement développés en moins de dix ans, touchant tous les maillons de la chaîne de soins en opérations extérieures.
• La formation à la prise en charge des blessés de guerre avant un déploiement opérationnel est organisée par l’Ecole du Val de Grâce (EVDG) en s’appuyant sur le Centre d’enseignement et de simulation de médecine opérationnelle (CESimMO) et ses trois antennes à Paris, Toulon et Lyon-La Valbonne.
• Un programme pédagogique cohérent accompagne les différents acteurs de la prise en charge des blessés de guerre tout au long de leur formation : formation initiale en école ou centre de formation opérationnelle, formation continue pour les médecins et infirmiers des forces mais aussi les praticiens hospitaliers.
• L’avenir de la simulation opérationnelle au sein du SSA passe par une coopération marquée avec les centres de simulation universitaires civils, un partage des savoir-faire et des compétences, en particulier dans le domaine de la recherche en simulation.

Commentateur : François PONS (Paris)

Importance of Predeployment Training in Emergency Medicine and War Surgery Using Simulation Programs in the French Military Health Service

• Civilian as military medical simulation requires a wide range of techniques and educational tools, complementary to each other: Task Trainers, low-mid and high fidelity mannequins, simulated-injured patients, live-tissue training, serious games.
• In the field of operational medicine, education and training through simulation have expanded considerably in less than ten years in most Western armies, covering all links in the care chain in external operations.
• For the French Military Health Service, all those programs are coordinated by the Val de Grace School of Military Medicine and are implemented in its three simulation centers (Paris, Lyon, Toulon).
• Medical and paramedical students, then medical doctors, surgeons and seniors paramedics, must follow dedicated programs during their primary training or their specialized exercise, before every overseas deployment.
• A good cooperation between French Military Simulation Centers and University Centers is mandatory as a cornerstone point, in order to share not only expensive materials but also knowledge and human competencies, especially in Research and Development.

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Les plaies par balles et par éclats, principales causes de blessure sur les champs de bataille, sont également rencontrées lors d’attentats. Le profil lésionnel permet d’expliquer les lésions rencontrées. Chez les victimes d’explosion, l’association lésionnelle est la règle, mêlant à différents niveaux blast, polycriblage, traumatismes fermés et brulures. La fréquence des lésions graves du tronc a été diminuée mais non totalement supprimé par l’utilisation de protections balistiques.


Aylwin CJ, König TC, Brennan NW, Shirley PJ, Davies G, Walsh MS, Brohi K. Reduction in critical mortality in urban mass casualty incidents: analysis of triage, surge, and resource use after the London bombings on July 7, 2005. Lancet. 2006 Dec 23;368(9554):2219–25.
Champion HR, Holcomb JB, Young LA. Injuries From Explosions: Physics, Biophysics, Pathology, and Required Research Focus. J Trauma 2009 May;66(5):1468–77.
Fackler ML. Civilian gunshot wounds and ballistics: dispelling the myths. Emerg Med Clin North Am. 1998 Feb;16(1):17–28.
Prat N, Rongieras F, Sarron JC, Miras A, Voiglio E. Contemporary body armor: technical data, injuries, and limits. Eur J Trauma Emerg Surg. 2012 Apr;38(2):95–105.
Versier G, Ollat D. Blessures des membres et du rachis par projectiles. EMC-Rhumatologie-Orthopedie. 2005.


Pr RONGIERAS, Médecin en Chef, Chef du service de chirurgie orthopédique et Traumatologique Hopital d’instruction des armées DESGENETTES, Chef du service de Chirurgie orthopédique et traumatologique, Membre Inférieur, Hopital Edouard HERRIOT, Lyon

Dr BERTANI, Médecin en Chef, Chirurgien des Hôpitaux des Armées, Service de chirurgie orthopédique et Traumatologique, Hopital d’instruction des Armées DESGENETTES, Lyon

Dr PRAT, Médecin en Chef, Unité de traumatologie de guerre, Institut de Recherche Biomédicale des Armées, Brétigny sur Orge.

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Extension du concept de damage control chirurgical, le damage control orthopédique (DCO) a été initialement développé pour limiter l’agression chirurgicale chez les polytraumatisés instables présentant des fractures de la diaphyse fémorale et du bassin. L’objectif est d’éviter la triade létale (acidose, hypothermie, coagulopathie) par une stabilisation rapide des fractures au moyen d’un fixateur externe qui sera relayé de façon précoce par une ostéosynthèse interne. Ce principe de fixation externe temporaire a ensuite été appliqué à la prise en charge de traumatismes isolés mais sévères des membres ne pouvant être traités de façon idéale en urgence. Il s’agit surtout des fractures avec lésion artérielle nécessitant une réparation vasculaire, des fractures épiphysaires avec souffrance cutanée (autour du genou et de la cheville essentiellement) et des traumatismes étagés des membres, en particulier lorsque le fémur est impliqué. Le fixateur externe permet une stabilisation rapide et peu invasive des fractures le temps de lever l’ischémie, d’évaluer l’évolution cutanée ou de réaliser des ostéosynthèses complexes multiples. Les deux autres circonstances d’application du DCO sont liées au contexte sanitaire : soit parce que les compétences chirurgicales de la structures d’accueil sont limitées, soit parce qu’il existe un afflux de blessés imposant un damage control collectif. Pour toutes ces raisons, la prise en charge des traumatismes balistiques des membres impose souvent le recours aux procédures de DCO, à fortiori chez des patients polyagressés ou dans un contexte de crise. Le fixateur externe temporaire s’intègre alors dans une stratégie globale visant à sauver la vie en stoppant l’hémorragie, à sauver le membre en levant l’ischémie et à préserver sa fonction en évitant l’infection et le syndrome compartimental. Le choix du mode fixation définitive, interne ou externe, se fait secondairement en fonction du segment osseux considéré, de la gravité des lésions et surtout de la survenue complications infectieuses au niveau du foyer de fracture ou des fiches du fixateur.

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Introduction : En situation d’isolement, les cas complexes ou hyperspécialisés peuvent : 1) être transférés à l’étranger ; 2) bénéficier de l’envoi d’une mission spécialisée ; 3) être traités sur place par les chirurgiens disponibles avec une expertise supplémentaire. L’urgence chirurgicale comme l’extrême pauvreté d’une partie de la population rend souvent non réalisables les deux premières solutions et représente une limite à l’obligation de moyen. La télémédecine peut permettre aux chirurgiens sur place d’obtenir cette expertise supplémentaire. Le but de cette étude était d'étudier, l’influence de la télé-expertise sur la prise en charge des patients et d'évaluer les résultats des traitements ainsi mis en œuvre dans un pays en développement.
Matériels et méthodes :
Il s’agissait d'un recueil de l’ensemble des télé-expertises sollicitées à Djibouti par un unique chirurgien (orthopédiste) entre novembre 2009 et novembre 2011.
Résultats : 157 procédures (pour 138 patients) de télé-expertise ont été réalisées. La neurochirurgie et l’orthopédie pédiatrique ont été les 2 spécialités le plus souvent concernées (67% des demandes). La télé-expertise a permis d’établir le diagnostic pour 29 patients sur 37 (78%). La réponse de l’expert a permis de modifier la prise en charge initiale des patients dans 69% des procédures. Les résultats des traitements ainsi institués ou modifiés ont été bons ou très bons dans 86% des cas.
Conclusion : Cette étude montre que la télé-expertise, même si elle ne remplacera jamais la formation et l’expérience des chirurgiens, est un moyen pertinent d’amélioration de la prise en charge de certaines pathologies chirurgicales dans les conditions de précarité et d’isolement. La réussite de ce type de consultation tient pour nous à sa simplicité d’utilisation, à la rigueur du protocole de l’évaluation initiale et à la qualité des échanges, facilités par une connaissance réciproque voire des liens d’amitié entre le chirurgien demandeur et l'expert.

A Bertani1, F Launay2, L Mathieu3,4, F Rongiéras3,4
1 : Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, HIA Desgenettes, Lyon
2 : Département de chirurgie orthopédique infantile, CHU Timone, Marseille
3 : Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, HIA Percy, Clamart
4 : Chaire de chirurgie appliquée aux armées, Ecole du Val-de-Grâce, Paris