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Introduction : L’ostéoporose est un problème majeur de santé publique. Le vieillissement de la population et l’allongement constant de l’espérance de vie expliquent l’augmentation croissante de patients présentant une ostéoporose. Par ailleurs, l’augmentation de la demande en terme de qualité de vie et l’amélioration permanente des techniques anesthésiques et chirurgicales ainsi que de la prise en charge peri opératoire autorisent d’opérer pour des pathologies rachidiennes classiques (rachis dégénératif, déformation) des patients à un âge avancé présentant une ostéoporose.
Cela pose deux problèmes distincts : - Une augmentation des pathologies (fractures) spécifiquement liées à l’ostéoporose. - La prise en compte des problèmes techniques (tenue mécanique des implants) liés à l’ostéoporose dans le schéma de prise en charge de pathologies classiques et les complications qui en découlent.
Définition : L’OMS a définit l’ostéoporose comme « une maladie généralisée du squelette caractérisée par une baisse de densité osseuse et des altérations de la micro-architecture trabéculaire, conduisant à une fragilité osseuse exagérée et donc à un risque élevé de fracture ».
Epidémiologie : En Europe, la tranche d’âge de plus de 65 ans devrait représenter de 20 à 25% de la population en 2025. Le risque de présenter une fracture vertébrale ostéoporotique durant la vie restante au-delà de 50 ans pour un homme est de 8% et une femme de 15%, dans la population caucasienne. Au-delà de 75 ans, l’incidence des fractures vertébrales est de plus de 1000/100 000 personnes et par an, alors que l’incidence est de 18% chez les hommes et 25% chez les femmes. Seules 30% des fractures vertébrales ostéoporotiques sont cliniquement diagnostiquées. Lorsqu’un patient a présenté une première fracture vertébrale, le risque d’en présenter une seconde st multiplié par 4.
Conséquences en pathologie : Les fractures vertébrales ostéoporotiques sont secondaires à des traumatismes à faible énergie, pouvant parfois être spontanées. Elles sont génératrices de douleurs très invalidantes avec des conséquences en terme de qualité de vie et parfois d’équilibre global de la colonne vertébrale. Elles peuvent présenter des problèmes de consolidation et des ostéonécroses vertébrales caractéristiques, très douloureuses. La chirurgie de fixation (ostéosynthèse) sur rachis ostéoporotique expose à des problèmes spécifiques liés à la faible tenue des implants par défaut d’ancrage osseux en per opératoire. A l’inverse la puissance de correction et la rigidité des implants actuellement disponibles exposent à des complications de démontage secondaire ou de fracture vertébrale jonctionnelle par augmentation des contraintes sur les vertèbres non instrumentées.
Solutions thérapeutiques : Le dépistage, la prévention et le traitement de fond de l’ostéoporose est fondamental. Le traitement des fractures vertébrales ostéoporotiques peut faire appel à une contention externe (corset), souvent mal supporté. La vertébroplastie et la kyphoplastie ont trouvé ici une place incontestable en terme d’efficacité immédiate et de résultat sur la douleur. Les ostéonécroses répondent très bien au traitement par vertébroplastie. La réalisation d’ostéosynthèses sur rachis porotique doit être prudente. Lorsqu’elle est indispensable elle peut faire appel à de nouveaux implants (vis perforées permettant l’injection simultanée de ciment pour renforcer le corps vertébral, vis déformables..) ou des points d’appuis variés sur la vertèbre (liens sous lamaires). La prévention de l’arrachage secondaire des implants et du syndrome jonctionnel reste un problème non entièrement résolu et passe par une restitution de l’équilibre sagittal, une prudence vis-à-vis de montages très rigides, pour certains la réalisation de vertébroplasties à l’extrêmité du montage et l’utilisation d’un corset en post opératoire.
Conclusion : L’ostéoporose est un problème de santé publique majeur avec des conséquences médico-économiques. Insuffisamment pris en compte à l’heure actuelle, ce problème nécessite une prise en charge globale qui repose sur la prévention, le dépistage et le traitement de fond. Sur le plan médical, des circuits doivent être mis en place afin que les patients soient traités dès la première fracture. Sur le plan chirurgical les problèmes spécifiques de la chirurgie sur os porotique nécéssiteront des moyens d’analyse de la résistance osseuse qui permettent d’adapter les techniques chirurgicales à la biomécanique spécifique du rachis ostéoporotique.
Discussants :Jean-Paul STEIB (Strasbourg) , Jean Marc Vital (Bordeaux)
Les biomatériaux de substitution osseuse. Quel avenir ?
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La recherche concernant les substituts osseux s'est développée au cours des précédentes décades, avec des résultats mitigés. Les progrès de l'ingénierie tissulaire a permis des avancées récentes des traitements de régénération osseuse liées à l'utilisation des cellules souches, des facteurs de croissances ou de l'amélioration des matrices. Le substitut osseux idéal devrait associer les propriétés d'ostéogénicité, ostéoconduction et ostéoinduction, tout en apportant des propriétés biomécaniques suffisantes L'utilisation des facteurs de croissance, et tout particulièrement des Bmp (c’est-à-dire essentiellement la Bmp2), ont fait la preuve de leur efficacité dans l'obtention de la fusion osseuse. Actuellement commercialisée dans l'indication des arthrodèses lombaires par voie antérieure, la Bmp2 laisse néanmoins certaines questions sans réponse (effet dose, stimulation de la voie ostéoclastique avec resorption osseuse initiale massive ...). Les biomatériaux de substitution osseuse, habituellement classifiés en • inorganique • et • organiques •, laissent entrevoir des possibilités d'avenir particulièrement intéressantes. Parmi eux, les céramiques biphasées poreuses et les ciments phosphocalciques (associant à des degrés divers Hydroxyapatite et phosphates tricalciques), constituent des matrices ostéoconductrices ayant des propriétés mécaniques variables. Les céramiques biphasiques, HA/ B-TCP, ont été mise au point afin de conjuguer les propriétés des deux phases, c'est-à-dire la bioactivité favorisant la précipitation d'apatite biologique à la surface (dû à la phase HA) et la résorption (contrôlé par le pourcentage de beta- TCP qui est plus soluble que la phase HA). Les principaux avantages des céramiques sont la biocompatibilité, l'ostéoconduction et la porosité. Toutefois, elles présentent de faibles propriétés mécaniques initiales limitant leur utilisation à des applications non porteuses. Dans les années 80, des substituts osseux injectables, tels que les ciments phosphocalciques (CPC), ont été proposés et plusieurs formulations de ciments commerciaux ont déjà été approuvées pour une application clinique. Toutefois, de nombreuses recherches sont menées afin d'en améliorer les propriétés pour se rapprocher d'un ciment idéal. Les phosphates de calcium, de par leurs propriétés ostéoconductrices et de résorption, semblent être de bons candidats comme vecteurs de médicament Ne constituant initialement qu’une "matrice " ayant pour objectif de guider la régénération osseuse, les phosphates de calcium évoluent actuellement vers des matériaux « chargés" en molécule active (biphosphonates, antibiotiques ... ) dont l'utilisation pourra être adaptée à l'indication (defect osseux sur terrain porotique ou en milieu infecté ...). Ainsi, l’utilisation des CPC non seulement comme substitut osseux mais aussi comme transporteur pour la libération locale et contrôlée de médicament pourrait servir dans le traitement de maladies osseuses telles que les tumeurs osseuses, l'ostéoporose, l'ostéomyélite.Dans le cadre de l'ostéoporose, l’injection de CPC permet de renforcer mécaniquement le site osseux, mais également de transporter le médicament tel que les bisphosphonates. Cette technologie a également été appliquée pour le transport d’antibiotiques. les CPC pourraient être candidats pour l'incorporation d'anti-inflammatoires, d'analgésiques ou anticancéreux. En conclusion, le substitut osseux « idéal », associant l’ensemble des propriétés biologiques et mécaniques, n’est pas encore disponible. Cependant, de grands progrès ont été accomplis, qui devraient permettre l’utilisation dans les années à venir, en pratique clinique, de matériaux de substitution osseuse ciblés en fonction de l’indication opératoire.
Rationnel des gestes de reconstruction vertébrale dans les fractures de Type A Reasons for Vertebral Reconstruction in Type A Fractures
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La fracture de type A est la plus fréquente des fractures du rachis thoraco-lombaire, mais aucun consensus n’existe à ce jour pour sa prise en charge. Il persiste un débat sur la présence ou non de lésion du disque sus-jacent au plateau vertébral fracturé. Nous pensons que le disque est sain et qu’il s’agit d’une fracture purement osseuse. Il y a donc une vraie justification à réaliser une reconstruction par voie mini-invasive du corps vertébral en respectant les espaces discaux. Les systèmes de reconstruction endocorporéale sont multiples, plus ou moins efficaces dans leur faculté à relever le plateau vertébral supérieur, et l’injection de ciment pour la stabilisation immédiate reste à évaluer à long terme. Enfin l’analyse de la qualité de la réduction au bloc opératoire repose de manière courante sur la radiographie seulement. Les progrès en matière de développement de techniques de reconstruction vertébrale et d’imagerie avec reconstruction tridimensionnel embarquée au bloc opératoire vont largement bénéficier à ce type de fracture.
Reasons for Vertebral Reconstruction in Type A Fractures
Type A fracture is the most common fractures of the thoracolumbar spine, but there is no consensus this day for its management. There is still a debate on the presence or not of a disc lesion above the fractured endplate. We think that the intervertebral disc is healthy and that it is a purely bony lesion. So there is a real justification to perform with minimally invasive approach a reconstruction of the vertebral body respecting disc spaces. Vertebral reconstruction systems are multiple, more or less effective in their ability to raise the superior vertebral endplate, and cement injection for immediate stabilization needs to be evaluate in the long term. Finally, the analysis of the quality of the reduction in the operating room is based routinely on plain radiographs only. The progress regarding development of techniques of vertebral reconstruction and imaging with three-dimensional reconstruction embarked in the operating room will greatly benefit this type of fracture.
Prise en charge chirurgicale des lésions de l’appareil locomoteur chez les victimes du terrorisme urbain, à Paris, le 13 novembre 2015 Management of Orthopedic Lesions in Casualties of Urban Terrorism in Paris, November 2015
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A la suite des attentats du 13 novembre 2015, sept services d’orthopédie traumatologie, issus de cinq CHU de l’APHP et de deux Hôpitaux d’Instruction des Armées (HIA), ont réuni leurs données respectives de prise en charge chirurgicale des blessés pour dégager un certain nombre de règles susceptibles de faire consensus et de valoir recommandation. Trois grands thèmes ont alimenté la réflexion : le caractère spécifique des lésions balistiques, l’organisation logistique intra-hospitalière et les orientations thérapeutiques. Il ressort de la confrontation des expériences que la formation des équipes hospitalières concernées par le terrorisme urbain doit avant tout insister sur les modalités du triage en cas d’afflux massif et sur la mise en œuvre des techniques chirurgicales de damage control.
Management of Orthopedic Lesions in Casualties of Urban Terrorism in Paris, November 2015
Following the tragic events caused by urban terrorist attacks in Paris, November 2015, seven departments of orthopedic and trauma surgery have compared their management of the casualties. Three notions have been debated: the characteristics of gunshot wounds, the management of flood and the surgical indications on emergency. The conclusion was the need for a specific learning on « triage » and surgical damage control.