Séances ordinaires

Résumé
A la suite des attentats du 13 novembre 2015, sept services d’orthopédie traumatologie, issus de cinq CHU de l’APHP et de deux Hôpitaux d’Instruction des Armées (HIA), ont réuni leurs données respectives de prise en charge chirurgicale des blessés pour dégager un certain nombre de règles susceptibles de faire consensus et de valoir recommandation.
Trois grands thèmes ont alimenté la réflexion : le caractère spécifique des lésions balistiques, l’organisation logistique intra-hospitalière et les orientations thérapeutiques.
Il ressort de la confrontation des expériences que la formation des équipes hospitalières concernées par le terrorisme urbain doit avant tout insister sur les modalités du triage en cas d’afflux massif et sur la mise en œuvre des techniques chirurgicales de damage control.

Abstract
Following the tragic events caused by urban terrorist attacks in Paris, November 2015, seven departments of orthopedic and trauma surgery have compared their management of the casualties. Three notions have been debated: the characteristics of gunshot wounds, the management of flood and the surgical indications on emergency. The conclusion was the need for a specific learning on « triage » and surgical damage control.

Résumé
La table ronde sur la thérapie cellulaire lors du dernier congrès de la SOFCOT a permis de faire le point sur les possibilités de cette technique.
Les cellules souches mésenchymateuses (CSM) sont à la base de la thérapie cellulaire en orthopédie. P Layrolle a montré leur capacité à se différencier suivants les principaux composants de l’appareil moteur (os, cartilage...). Elles sont une infime fraction des cellules nucléées de la moelle. Il est possible de les utiliser telles quelles, ou bien d’augmenter leur nombre en utilisant de la moelle osseuse concentrée autologue (MOCA) ; leur culture in vitro est maitrisée permettant d’obtenir en 2 à 3 semaines quelques centaines de millions de CSM. L’efficacité de la MOCA dans le traitement des pseudarthroses a été démontrée par le Pr Ph Hernigou, ainsi que pour les osétonécroses de la tête fémorale, idiopathiques ou dans la drépanocytose, comme l’a aussi montrée le Pr G Daltro. J Torres montre qu’en association avec un biomateriau la MOCA améliorait les suites des ostéosynthèses des fractures intertrochanteriennes. CH Flouzat Lachaniette montre quel la MOCA améliore la cicatrisation des ruptures de la coiffe des rotateurs. F Dubrana rapporte les essais de thérapie cellulaire pour le cartilage et les ménisques dont les résultats demandent à être confirmés. R Rodrigues-Pinto rapporte la possibilité d’isoler des cellules du nucleus pulposus permettant d’envisager le traitement de la dégénérescence discale. Ph Rosset rapporte les résultats très encourageants du premier essai européen de traitement de pseudarthroses par association de CSM cultivées et de biomatériaux.

Commentateur : Philippe HERNIGOU (Henri-Mondor, Paris)

Résumé
Cette présentation sera réalisée à partir des présentations de la table ronde de la SOFCOT de novembre 2016.
Ph Anract, E. Vandenbussche, Ch Hulet, G Macheras, R Philippot, Ph Adam, O Guyen, J Caton, M Hamadouche.

Le concept de prothèse de hanche à double mobilité a été décrit pour la première fois par Christiansen en 1969 avec cependant des matériaux inadaptés (Delrin)(1).
Le développement et la diffusion du cotyle double mobilité fiable et moderne revient à l’équipe stéphanoise Bousquet, Rieu et Rambert dans les années 70. Bousquet voulait associer deux grands principes des arthroplasties prothétiques : le principe de « low friction arthroplasty » de Charnley, pour diminuer l’usure et celui de Mac–Kee Farrar, avec une grosse tête, pour la stabilité (2). Ce développement a été conduit avec la société SERF qui a déposé un brevet en 1978. Ce dernier est tombé dans le domaine public en 1988, ce qui a permis une plus large diffusion de ce concept. En 2009, ce type de prothèse a été introduit aux Etats-Unis.
Cette prothèse de hanche comprend une petite articulation rétentive et une grosse articulation non rétentive. Cette double mobilité procure une amplitude articulaire supérieure à celle des prothèses de hanche avec grosse tête ; cette particularité a pour effet de diminuer le risque de luxation sans augmenter les contraintes sur les implants.
La cupule originale était en inox avec un revêtement d’alumine et il n’y avait pas de press-fit. Les cupules modernes sont: soit non cimentées, avec un press-fit avec effet de surface, et, pour certains, des plots pour la tenue primaire et un traitement de surface associé ou non à de l’hydroxyapatite (qui favorise la repousse osseuse pour le fixation secondaire), soit cimentées avec un effet de surface semblable à des cotyles polyéthylène cimentés. Ce dernier type d’implants permet de les utiliser avec un renfort acétabulaire dans les reconstructions du cotyle (3).
Il existe pour ces implants une incertitude sur l’usure à moyen et long terme. La mesure de l’usure des prothèses totales de hanche est maintenant bien codifiée. Elle se fait grâce à l’analyse de l’enfoncement de la tête fémorale. Cette mesure 2D permet de mesurer l’usure qui, après la deuxième année, est linéaire. Ce type de mesure ne peut pas être utilisé sur les cotyles double mobilité car la cupule métallique n’est pas radio-transparente. La mesure par la méthode RSA semble intéressante mais beaucoup plus difficile à mettre en œuvre. Vandenbusche et al. ont proposé une mesure sur des reconstructions scanner Digitalisation des points et mappage 3D-CT avec coïncidence des centres (4). L’obstacle est dû à la nécessité de réaliser des TDM répétées.
Les mesures à partir d’explants sont rassurantes, inférieures à 0,05 mm par an avec des polyéthylènes standards (5). L’utilisation de polyéthylènes hautement réticulés, additionnés d’un antioxydant type Vitamine E, constitue certainement une option intéressante, elle est validée in vitro et demande une confirmation in vivo avec un grand recul.
Un des problèmes décrits dans ces implants est la luxation intra-prothétique. Elle était plus fréquente sur les implants de première génération (6,7%), et inférieure à 2% sur les implants plus récents (6). Les hypothèses pour expliquer la luxation de la petite articulation sont : une usure du PE au niveau de la petite articulation qui perd sa « rétentivité » ou un blocage du PE dans la grande articulation favorisant la luxation de la petite articulation (7).
Les indications à l’utilisation des cotyles à double mobilité sont très larges pour certains auteurs, plus restreintes pour d’autres.
Dans les reprises de prothèses totales de hanche (PTH), le risque de luxation varie de 6 à 30% .
Dans les reprises pour échec mécanique, l’utilisation d’un cotyle double mobilité diminue le risque de luxation de 2 à 10 fois (8). Dans les reprises pour luxations de PTH, l’utilisation des cupules à double mobilité est supérieure à l’utilisation des cotyles rétentifs et croissants anti-luxation (9, 10). Dans les reprises pour infection de prothèses, les séries rapportées montrent un taux de luxation inférieur aux autres cupules.
Les prothèses utilisées dans les indications de fractures du col du fémur exposent à un risque de luxation important (il est de l’ordre de 7% pour les PTH, 4% pour les prothèses intermédiaires, et inférieur à 2% pour les cupules double mobilité (11)).
Les PTH chez les patients neurologiques ont un taux luxation qui varie de 10 à 20 %, les rares séries de PTH avec cotyle double mobilité, ont un taux de luxation inférieur à 5%(12).
Les sujets de plus de 70 ans ont un risque accru de luxation lors de l’implantation d’une PTH (jusqu’à 9%(13)).
L’obésité morbide constitue aussi un facteur de risque de luxation lors de la réalisation d’une PTH (plus de 10% selon Hernigou avec une cupule standard) et la chirurgie bariatrique ne diminue pas ce risque. L’utilisation d’une cupule double mobilité ou contrainte diminue les taux de luxation à 3% (14, 15).
Certains auteurs proposent d’utiliser ces implants dans toutes indications de PTH, même chez des patients âgés de mois de 50 ans, d’autres restent inquiets sur la survie à long terme de ces implants. La survie de ces implants est identique à celle des cupules Charnley Kerboull à 10 ans (de l’ordre de 98 %) mais inférieur à 20 ans(16, 17).


Références :

1. Christiansen T. A new hip prosthesis with trunnion-bearing. Acta Chir Scand. 1969;135(1):43-6.
2. Farizon F, de Lavison R, Azoulai JJ, Bousquet G. Results with a cementless alumina-coated cup with dual mobility. A twelve-year follow-up study. Int Orthop. 1998;22(4):219-24.
3. Haen TX, Lonjon G, Vandenbussche E. Can cemented dual-mobility cups be used without a reinforcement device in cases of mild acetabular bone stock alteration in total hip arthroplasty? Orthop Traumatol Surg Res. 2015;101(8):923-7. doi: 10.1016/j.otsr.2015.09.027. Epub Nov 2.
4. Vandenbussche E, Saffarini M, Hansen U, Taillieu F, Mutschler C, Augereau B, et al. Measurement of femoral head penetration in polyethylene using a 3-dimensional CT-scan technique. Acta Orthop. 2010;81(5):563-9. doi: 10.3109/17453674.2010.519163.
5. Adam P, Farizon F, Fessy MH. Dual mobility retentive acetabular liners and wear: surface analysis of 40 retrieved polyethylene implants. Orthop Traumatol Surg Res. 2014;100(1):85-91. doi: 10.1016/j.otsr.2013.12.011. Epub 4 Jan 18.
6. Philippot R, Boyer B, Farizon F. Intraprosthetic dislocation: a specific complication of the dual-mobility system. Clin Orthop Relat Res. 2013;471(3):965-70. doi: 10.1007/s11999-012-2639-2. Epub 2012 Oct 10.
7. Fabry C, Langlois J, Hamadouche M, Bader R. Intra-prosthetic dislocation of dual-mobility cups after total hip arthroplasty: potential causes from a clinical and biomechanical perspective. Int Orthop. 2016;40(5):901-6. doi: 10.1007/s00264-015-3000-7. Epub 2015 Oct 1.
8. Dangin A, Boulat S, Farizon F, Philippot R. Prevention of Dislocation Risk During Hip Revision Surgery with the Dual Mobility Concept; Study of a New Generation of Dual Mobility Cups. Surg Technol Int. 2016;XXIX:314-9.
9. Guyen O, Pibarot V, Vaz G, Chevillotte C, Bejui-Hugues J. Use of a dual mobility socket to manage total hip arthroplasty instability. Clin Orthop Relat Res. 2009;467(2):465-72. doi: 10.1007/s11999-008-0476-0. Epub 2008 Sep 9.
10. Hamadouche M, Biau DJ, Huten D, Musset T, Gaucher F. The use of a cemented dual mobility socket to treat recurrent dislocation. Clin Orthop Relat Res. 2010;468(12):3248-54. doi: 10.1007/s11999-010-1404-7.
11. Adam P, Philippe R, Ehlinger M, Roche O, Bonnomet F, Mole D, et al. Dual mobility cups hip arthroplasty as a treatment for displaced fracture of the femoral neck in the elderly. A prospective, systematic, multicenter study with specific focus on postoperative dislocation. Orthop Traumatol Surg Res. 2012;98(3):296-300. doi: 10.1016/j.otsr.2012.01.005. Epub Mar 29.
12. Sanders RJ, Swierstra BA, Goosen JH. The use of a dual-mobility concept in total hip arthroplasty patients with spastic disorders: no dislocations in a series of ten cases at midterm follow-up. Arch Orthop Trauma Surg. 2013;133(7):1011-6. doi: 10.07/s00402-013-1759-9. Epub 2013 Apr 30.
13. Nich C, Vandenbussche E, Augereau B, Sadaka J. Do Dual-Mobility Cups Reduce the Risk of Dislocation in Total Hip Arthroplasty for Fractured Neck of Femur in Patients Aged Older Than 75 Years? J Arthroplasty. 2016;31(6):1256-60. doi: 10.016/j.arth.2015.11.041. Epub Dec 2.
14. Hernigou P, Auregan JC, Potage D, Roubineau F, Flouzat Lachaniette CH, Dubory A. Dual-mobility implants prevent hip dislocation following hip revision in obese patients. Int Orthop. 2016:20.
15. Hernigou P, Trousselier M, Roubineau F, Bouthors C, Flouzat Lachaniette CH. Dual-mobility or Constrained Liners Are More Effective Than Preoperative Bariatric Surgery in Prevention of THA Dislocation. Clin Orthop Relat Res. 2016;474(10):2202-10. doi: 10.1007/s11999-016-4859-3.
16. Leclercq S, Benoit JY, de Rosa JP, Tallier E, Leteurtre C, Girardin PH. Evora(R) chromium-cobalt dual mobility socket: results at a minimum 10 years' follow-up. Orthop Traumatol Surg Res. 2013;99(8):923-8. doi: 10.1016/j.otsr.2013.07.017. Epub Oct 29.
17. Puch JM, Derhi G, Descamps L, Verdier R, Caton JH. Dual-mobility cup in total hip arthroplasty in patients less than fifty five years and over ten years of follow-up : A prospective and comparative series. Int Orthop. 2016:8.


Commentateur : Jean-Pierre COURPIED (Paris)

Résumé
La maladie amniotique se caractérise par l’association d’un grand nombre d’anomalies : amputations de doigts, d’orteils ou de segments de membres, des acrosyndactylies, des pieds bots, des fentes labio-palatines souvent atypiques, des ulcérations du cuir chevelu et de deux anomalies qui sont caractéristiques de l’affection: la bride amniotique et le sillon congénital. Les annexes sont également anormales. L’amnios présente des perforations, voire des ruptures complètes. Le placenta présente des signes d’inflammation chronique. La maladie amniotique conduit souvent à un avortement spontané avec un foetus présentant des lésions plus importantes comme une exencéphalie ou une anencéphalie.
De nombreuses théories ont été proposées pour expliquer l’association de ces anomalies. Nous avons eu l’opportunité de trouver par hasard un modèle expérimental très fidèle de la maladie amniotique par injection de glucose hypertonique dans les annexes de lapines gestantes. Toutes les anomalies ont été reproduites y compris le sillon congénital et la bride amniotique. Le glucose injecté agit par choc osmotique des cellules superficielles de l’embryon et des annexes. L’étude de l’embryon dans les heures qui suivent l’injection intra-annexielle, permet d’observer la constitution de suffusions hémorragiques qui s’organisent en hématomes. La bride amniotique n’est que le reliquat de l’hématome accompagné d’un phénomène inflammatoire et cicatriciel.
Au total des lésions superficielles d’un embryon suffisent à expliquer toutes les anomalies rencontrées. L’agent responsable en clinique humaine n’est pas encore identifié.

Commentateur : Rémi KOHLER (Lyon)

Résumé
Les fractures de l’humérus proximal représentent 5% des fractures de l’adulte. La prothèse totale d’épaule inversée (PTEI), initialement développée par Paul Grammont pour les arthroses avec rupture massive de la coiffe des rotateurs, a vu depuis une quinzaine d’année ses indications élargies aux fractures complexes et récentes de l’humérus proximal du sujet âgé. A partir d’une série multicentrique de 898 PTEI implantées sur une période de 20 ans (Symposium de la SOFCOT 2016), nous avons pu montrer les bons résultats cliniques et radiologiques à moyen terme (<5 ans) et à long terme (>5 ans) de cette intervention. Les taux de complications (12%) et de ré-interventions (5%) sont acceptables, de même que le taux de mortalité (6%, à un an postopératoire) chez des patients âgés de 80 ans, en moyenne. L’analyse de cette importante série a permis de rapporter les facteurs pronostics, ainsi que les points techniques à respecter pour optimiser les résultats : utilisation d’une tige spécifique-fracture avec greffe osseuse (plutôt qu’une tige standard), fixation des tubérosités par cerclage et haubanage (et plus d’excision), et immobilisation courte avec auto-rééducation précoce. La consolidation des tubérosités en position anatomique est l’objectif à atteindre permettant d’obtenir de meilleurs mobilités actives en élévation et en rotation externe, et un meilleur taux de satisfaction des patients. Cette étude nationale multicentrique a confirmé que la PTEI a toute sa place, à côté des ostéosynthèses et des hémi-arthroplasties, dans la prise en charge des fractures complexes et récentes de l’humérus proximal du sujet âgé.

Avec la participation de : D. GALLINET, L. OBERT (Besançon), E PANSARD, HARDY, C. DIB, JD WERTHEL, Ph. Ph VALENTI (Paris), F. SIRVEAUX, D. BLOCK, D. MOLE (Nancy), Ph. CLAVERT, JF KEMPF (Strasbourg), C. CHANTELOT, E. MAUGENDRE, N. RAMDANE (Lille), C. NEROT, X. OHL (Reims) J-F. CAZENEUVE (Amiens), L. FAVARD (Tours), Ph. COLLIN (Rennes), R. LANCIGU, L. HUBERT (Angers), L. NEYTON (Lyon), N. BONNEVIALLE, P. MANSAT (Toulouse), L. DECROOCQ, Y. SABAH, A. FREGEAC, P. BOILEAU (Nice)


Commentateur : Philippe CLAVERT (Strasbourg)

Abstract
Commentateur : Sylvain RIGAL

Abstract
Commentateur : Sylvain RIGAL