Séances ordinaires

Trente blessés par explosion de mines antipersonnel ont été traités par notre équipe entre 1989 et 1999 et suivis avec un recul moyen de 5 ans. Ces 30 blessés totalisaient 40 lésions des membres inférieurs qui se répartissaient en 26 lésions du pied et 14 lésions de la cheville ou de la jambe. Dans 37 % des cas le blessé n'était pas uniquement un blessé du pied : 36 % étaient des polycriblés, 17 % avaient une lésion abdominale et/ou thoracique, 7 % une lésion vasculaire des membres inférieurs. Le pronostic vital était immédiatement en jeu dans 13 % des cas. Le traitement chirurgical initial a été réalisé dans une structure chirurgicale de l'avant. Les lésions vitales ont été traitées en priorité. Au niveau des membres inférieurs, des mesures conservatoires ont été prises : parage et plaies laissées ouvertes, immobilisation. A l'arrière, dans un hôpital de l'infrastructure (HIA Bégin et HIA Percy), le traitement a prévenu l'infection par des parages itératifs, un complément de fixation externe, la réalisation de couverture cutanée par greffe de peau ou lambeau. Le parage chirurgical initial a abouti dans 15 % des cas à une amputation de jambe. Dans les autres cas, deux aspects caractéristiques se dégagent : les fractures de jambe ou de cheville dont le traitement a été conservateur (25 %) et les amputations partielles du pied (63 %). Le traitement des lésions par explosion de mine est très différent dans des pays du tiers-monde où il se solde le plus souvent par une amputation de jambe et pour des blessés pris en charge par un service de santé militaire qui peuvent bénéficier rapidement après évacuation vers l'arrière d'un traitement par une équipe multidisciplinaire. L'aspect actuel des " pieds de mine " est dominé par les fracas osseux de jambe ou de cheville, et les amputations du pied. Le traitement des fracas par mine est un cas typique de sauvetage de membre où le succès de la reconstruction squelettique, par apport osseux sous couvert de fixateur externe, est grandement amélioré par des gestes de couvertures cutanéo-musculaires préalables. Les amputations du pied sont mal tolérées si l'avant pied a disparu, elles relèvent alors d'une révision du niveau d'amputation. L'apparition d'engins qui se comportent à la fois comme des mines et comme des grenades fait que le tableau lésionnel ne se limite plus au pied mais entre dans le cadre d'un polycriblage, engageant fréquemment le pronostic vital.

Les blessés qui arrivent vivants dans les structures chirurgicales de l’avant sont en majorité des blessés des membres. Nombre de ces lésions exigent une stabilisation en urgence dans une formation de l’avant. Il est actuellement admis par les services de santé des armées que cette stabilisation est réalisée à l’aide d’un fixateur externe. La fixation externe est retenue pour ses avantages : geste rapide, peu hémorragique, et sa sûreté vis-à-vis du risque infectieux, même lors de son utilisation dans des structures de terrain. Le Service de Santé des Armées (SSA) a été le premier au monde en 1979 à développer un fixateur spécifique pour le traitement des lésions de guerre. Le fixateur externe du Service de Santé des Armées (FESSA) a depuis été largement utilisé dans toutes les situations d’opérations extérieures, mais aussi de pratique civile. Rigide, robuste, modulable, rustique, simple, ce fixateur reste une référence au sein des appareils de fixation externe. Mais l’ancillaire du FESSA est volumineux, les pièces en acier radio opaques sont nombreuses, leur poids rend le transport difficile. L’équipe d’orthopédie de l’Hôpital d’Instruction des Armées Percy a été le maître d’oeuvre de la conception d’un nouveau fixateur externe s’inspirant des qualités du FESSA en essayant d’en éliminer les inconvénients. Appareil mono-latéral de traumatologie en carbone et matériau composite à usage unique, le Percy Fx est constitué de pièces radio transparentes et amagnétiques de faible poids dont le nombre restreint facilite la gestion des stocks et abaisse les coûts de fabrication. Des couleurs différentes pour chaque pièce facilitent leur reconnaissance. L’ancillaire se résume à une clé à six pans, un vilebrequin et des protèges fiches. Avec deux diamètres de tubes, deux colliers et deux prises de fiches ce matériel est simple. Par effet « meccano » ce système permet des combinaisons multiples avec deux vis. Appareil polyvalent il s’adapte au membre supérieur et inférieur. Totalement compatible avec le FESSA, il répond au cahier des charges du STANAG 2469 de l’OTAN et est capable de reprendre tous les types de fixateur externe utilisés dans les formations de l’OTAN, en conservant les fiches déjà implantées. Plus de 250 Percy Fx ont déjà été implantés dans les HIA Percy, Marseille, Toulon et les Antennes Chirurgicales. Ce fixateur disponible dans les formations sanitaires de campagne, permet de disposer d’un appareil adapté à la prise en charge initiale des lésions de guerre des membres et d’assurer la continuité de la stabilisation osseuse après évacuation dans les hôpitaux d’infrastructure. La mise en œuvre d’un nouvel appareil posait le problème de la formation des personnels. Le SSA, dans le cadre d’une harmonisation des pratiques chirurgicales en opérations extérieures, a apporté une réponse originale par la mise en place d’un apprentissage de ce nouveau fixateur pour l’ensemble des chirurgiens des armées à l’Ecole de chirurgie des hôpitaux de Paris.

Les dernières séries américaines sur les affrontements en Irak et l’Afghanistan montrent que 80% des blessés présentent des lésions des membres. Ces lésions sont essentiellement dues à des explosions au premier rang desquelles les IED (improvised Explosives Deviced). Ces agents vulnérants exposent le combattant à des éclats de tailles et de vitesses variables mais toujours sources de grands délabrements. Si l’atteinte des parties molles est un facteur pronostic déterminant pour l’avenir fonctionnel du membre, la continuité du segment osseux est également un impératif pour la guérison.
La prise en charge initiale oscille entre 2 approches, plus selon les habitudes techniques du chirurgien que selon des principes bien définis. Certains vont raccourcir le membre pour assurer la continuité osseuse d’autres vont choisir une stabilisation associée à la restauration des axes et de la longueur. Dans ce deuxième cas, l’utilisation d’une entretoise en ciment peut permettre de garder un volume pour la reconstruction secondaire tout en induisant une réaction biologique propre à maintenir une vascularisation (technique de la membrane induite).
Après la gestion de la phase initiale, c'est-à-dire une fois le segment osseux couvert par les parties molles, vient le temps du comblement du défect. A ce stade, les pertes de substance osseuse peuvent être classées en plusieurs catégories (celle du GESTO par exemple) mais en fait la question cruciale est de savoir si ce défect est accessible à un comblement par une simple autogreffe spongieuse ou si les autres ressources en os du patient vont devoir être sollicitées. Les techniques, décrites par Ilizarov, d’ascenseur véhiculé par un fixateur externe gardent des indications mais l’évolution des techniques chirurgicales a permis au chirurgien de disposer de nouvelles solutions avec les greffes vascularisées (fibula pour la plus connue) mais également le dispositif qui porte le nom de RIA (pour Reaming, Irrigation, Aspiration) où le produit d’alésage d’une diaphyse d’os long (fémur) fournit la greffe.
Quelque soit le génie chirurgical, l’autogreffe aura toujours ses limites. Les produits de comblement de type céramiques phospho-calciques, même combinés à des protéines d’activation, ne permettent pas d’obtenir la dynamique induite par l’autogreffe. Une des solutions pourrait être l’association de ce duo, déjà utilisé en pratique clinique, à une composante cellulaire autologue démultipliée par culture cellulaire.
L’augmentation du nombre et de la gravité des blessures des membres nous impose le recours à toutes les ressources osseuses autologues disponibles mais doit également intensifier nos efforts en recherche fondamentale