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Nous rapportons notre expérience de l'utilisation d'un greffon osseux vascularisé prélevé sur la face antérieure du radius pour la reconstruction des os du carpe. Dans tous les cas, la dissection anatomique de 30 cadavres a montré la présence de l'artère transverse antérieure du carpe, confirmant les travaux de Kuhlman. Cette artère naît de l'artère radiale, longe le bord distal de carré pronateur et vascularise la partie interne de l'épiphyse radiale. Il est possible de prélever un greffon osseux pédiculé sur cette artère puis de le placer dans la zone du carpe à reconstruire. Entre 1994 et 2000, cette technique a été utilisée pour traiter 72 pseudarthroses du scaphoïde avec un recul moyen de 31 mois (entre 6 et 65 mois). Il y avait 61 hommes et 11 femmes dont l'âge moyen était de 31,4 ans (extrêmes : 15 et 61 ans). Le délai moyen entre la fracture initiale et la greffe vascularisée était de 22 mois (extrêmes : 4 et 120 mois). Vingt sept patients avaient déjà eu un traitement chirurgical sans succès (18 vissages, 9 matti-russe, 1 agrafe). La consolidation a été obtenue chez 66 patients avec un délai moyen de 9 semaines (extrêmes : 6 et 24 semaines ). Entre 1994 et 2000, nous avons traité 23 patients porteurs d' une maladie de Kienböck. Un raccourcissement du radius était associé à une revascularisation du semi-lunaire par ce greffon. Il y avait 14 hommes et 9 femmes. L'âge moyen était de 36 ans (extrêmes : 18 et 45 ans). Une IRM préopératoire était systématique, ainsi qu'une IRM postopératoire chaque fois que possible. Le recul moyen était de 32 mois (extrêmes : 11 et 68 mois). La revascularisation du semi-lunaire objectivée par un contrôle IRM a été obtenue dans 17 cas (74 %). Les lésions ont été stabilisées dans 5 cas et nous avons eu un échec ayant nécessité une arthrodèse secondaire. Cette technique simple mais méticuleuse, ne nécessitant qu'une seule voie d'abord, permet une revascularisation satisfaisante des os du carpe
Conflit ulno-lunaire post-traumatique: état de l'art et place de l'arthroscopie Ulno carpal abutments : the state of the art and the place of arthroscopy
Les conflits ulno-lunaires secondaires à des séquelles de fractures du radius sont dus à l'inversion de l'index radio-ulnaire distal par raccourcissement relatif du radius. Cette variance ulnaire positive entraîne à terme un conflit entre la tête de l'ulna et la face articulaire proximale du semi-lunaire avec altération des surfaces cartilagineuses carpiennes. Les choix thérapeutiques reposent sur l'évaluation spécifique de cette articulation dans une analyse clinique et para clinique et l'apport récent de l'arthroscopie du poignet permet souvent le diagnostic et le traitement de façon peu invasive.
Ulno carpal abutments : the state of the art and the place of arthroscopy
Ulno carpal abutments secondary to the sequels of a fracture of the radius are often due to the inversion of the distal radio ulnar index by relative shortening of the radius. This positive ulnar variance eventually leads to an abutment between the head of the ulnar and the proximal articular face of the lunate with alteration of the cartilaginous carpal surfaces. The choice of therapy is based on a specific evaluation of this joint in a clinical and para clinical analysis and the recent contribution of wrist arthroscopy makes diagnosis and treatment possible in a less invasive way.
Intérêt de l’arthroscopie du poignet dans le traitement des fractures articulaires du ¼ inférieur du radius : à propos de 28 cas Interest of wrist arthroscopy for the treatment of intra articular
distal radius fractures : about a series of 28 patients
Nous rapportons nos résultats du traitement des fractures articulaires assisté par arthroscopie du poignet. Nous avons opéré 28 patients avec cette technique. Le délai moyen d’intervention était dans notre série de deux jours (entre 0 et 5 jours). L’arthroscope était introduit par voie radio-carpienne. Il s’agissait toujours de fractures articulaires. La fixation faisait appel à des broches, associées dans 4 cas à une plaque antérieure. L’exploration arthroscopique a permis de retrouver 21 lésions associées des ligaments intrinsèques : 7 lésions du complexe triangulaire, 4 lésions du ligament luno-triquétral et 10 lésions du ligament scapho-lunaire. Le traitement par brochage de 4 lésions du ligament scapho-lunaire et 4 lésions du ligament luno-triquétral a été réalisé dans le même temps opératoire. Le recul moyen était de 16 mois. Les résultats étaient bons sur la douleur, la mobilité et la force musculaire Nous n’avons eu aucun déplacement secondaire notable ayant nécessité une reprise chirurgicale. L’analyse globale par un score tenant compte des résultats cliniques, fonctionnels et radiologiques nous a permis d’avoir 17 excellents résultats, 7 bons résultats, 3 moyens et 1 mauvais. La réduction des fractures intra-articulaires du radius assistée par l’arthroscopie du poignet facilite l’obtention de réductions anatomiques. La fixation des différents fragments est aidée par la position du poignet en traction dans l’axe que nécessite l’arthroscopie. La réalisation d’un montage stable est la garantie de bons résultats fonctionnels.
Interest of wrist arthroscopy for the treatment of intra articular
distal radius fractures : about a series of 28 patients
We report our results of treatment of intra articular distal radius fractures assisted by wrist arthroscopy. Twenty eight patients (15 men and 13 women) were treated using this technique. All patients were operated on under regional anaesthesia, the elbow flexed to 90°, and in-line traction applied using “Japanese” fingers traps (4 to 6 kg). After articular cleansing, reduction under arthroscopic and fluoroscopic control was carried out using K- wires. All fractures were intra articular. In seven cases of fractures with four fragments, it was necessary to combine a volar plate with the K-wires. There were 19 associated injuries (six TFCC tears, four lunotriquetral ligament injuries and ten scapholunate injuries of which six necessitated pinning). Our average follow- up time was 23 months (9-36 months). There was absence of pain in 27 cases and the results were good for wrist motion and strength. We did not experience any severe secondary displacement. Seventeen excellent, seven good, three average and one poor results were obtained. The quality of these functional and anatomical results seems to be directly linked to the quality of reduction obtained under arthroscopy and the quality of internal fixation carried out under wrist traction.
Lésions du ligament scapho-lunaire : intérêt de l'arthroscopie, propositions thérapeutiques à propos d'une série de 62 patients Scapholunate ligament tears: interest of wrist arthroscopy,
therapeutic propositions about a series of 62 patients
Les entorses du ligament scapho-lunaire sont génératrices d’instabilité chronique avec une évolution arthrogène. L’utilisation de l’arthroscopie du poignet permet de voir ces lésions même à un stade de début, et de les traiter en réalisant une fixation stable, simple brochage dans les lésions aiguës, et associée à une ligamentoplastie intra carpienne dans les lésions chroniques. Les patients étaient opérés sous garrot pneumatique et anesthésie loco-régionale en chirurgie ambulatoire. Dans les lésions aiguës, après avoir réduit la dissociation scapho-lunaire par manoeuvres externe et interne, la fixation se faisait sous contrôle arthroscopique et fluoroscopique grâce à la mise en place de deux broches croisées. Dans les lésions chroniques, après un bilan arthroscopique, la fixation par agrafe de l’articulation scapho-lunaire était associée à une ligamentoplastie utilisant l’ECRL (Extenseur carpi radialis longus). Nous rapportons les résultats d’une série de 62 patients. Il y avait 42 patients porteurs d’une lésion aiguë et 21 patients porteurs d’une lésion chronique. Il s’agissait de 45 hommes et 17 femmes d’âge moyen 34 ans (entre 18 et 55 ans). Le recul moyen pour la série des lésions aiguës était de 37 mois (entre 14 et 49 mois). Les résultats fonctionnels étaient selon le « Mayo Wrist Score » bons et excellents dans 92 % des cas. Pour la série des lésions chroniques, le recul moyen était de 20 mois (entre 12 et 37 mois). En fonction du « Mayo Wrist Score » nous avons eu 67 % de bons et excellents résultats avec des résultats d’autant plus mauvais que le traitement était tardif ou que les patients étaient âgés. Cette étude montre l’intérêt de l’arthroscopie pour le diagnostic le plus précoce possible de ces lésions afin d’envisager un traitement rapide, seul garant de bons résultats fonctionnels.
Scapholunate ligament tears: interest of wrist arthroscopy,
therapeutic propositions about a series of 62 patients
Scapholunate ligament tears cause chronic instability leading to SLAC. Wrist arthroscopy allows to see the lesions, even at an early stage, and to treat them with a simple K-Wires fixation in acute cases. Patients were treated on an outpatient basis with tourniquet and under regional anaesthesia. In acute cases, the scapholunate dissociation was reduced by external and internal manoeuvres. The fixation was done with two pins under arthroscopic and fluoroscopic control. In chronic lesions, after wrist arthroscopy check, fixation of scapholunate joint was performed with a staple for 6 months, combined with a ligamentoplasty with ECRL. We report a series of 62 patients. T here were 42 acute cases and 21 chronic lesions. Forty five patients were males and 17 females. The average age of patients was 34 years (range : 18 to 55) . Average follow-up in acute cases was 37 months (range: 14 to 49). According the “Mayo Wrist Score” 92 % of good or excellent results were obtained. In chronic cases, average follow-up was 20 months (range: 12 to 37). According the “Mayo Wrist Score” 67 % of good or excellent results were obtained. Poor results were related to age or length of time between injury and treatment. Wrist arthroscopy is the best technique for early diagnosis, and assures the best functional results.
Intérêt thérapeutique de l’arthroscopie du poignet : à propos de 1000 cas Therapeutic interest of wrist arthroscopy.
L’arthroscopie du poignet est une technique relativement récente puisqu’elle a été décrite dans les années 1970. Dans les années 80 elle est devenue un élément de diagnostic de plus en plus incontournable. Ce n’est que dans les années 1990 qu’elle a permis la réalisation de gestes thérapeutiques qui ont bouleversé la compréhension des pathologies du poignet et modifié considérablement les suites opératoires et les résultats d’une chirurgie dont les effets iatrogènes n’étaient pas toujours parfaitement contrôlés. Nous rapportons notre expérience d’une série de 1000 arthroscopies réalisées entre 1998 et 2005. Les patients étaient opérés sous garrot pneumatique et anesthésie locorégionale en chirurgie ambulatoire. La position du bras était toujours la même en traction dans l’axe du bras fixé à la table. Une traction de 5 à 7 kgf était exercée. L’arthroscope de 2,4 mm de diamètre présentait une optique ouverte à 30°. Les 2 articulations radio et médio carpiennes étaient systématiquement explorées en commençant par la radio-carpienne et toujours par le côté radial. Les voies d’abord de très petite taille (2mm environ) étaient laissées ouvertes. Dans notre expérience, 42 arthroscopies (4 %) n’ont pas entraîné de gestes thérapeutiques. Nous avons réparti les traitements en 7 grands chapitres : 1. L’assistance aux traitements des fractures (radius distal articulaire et scaphoïde : 7 %) ; 2. Les lésions du ligament triangulaire (17 % des cas) ; 3. Les lésions des ligaments intrinsèques (scapho-lunaire et lunotriquétral : 21%) ; 4. Les résections osseuses (styloidectomie radiale, résection de l’ulna distal, carpe bossu : 13 %) ; 5. Les résections des kystes synoviaux (21%) ; 6. Les prothèses partielles du carpe (2,5 %) ; Autres techniques (arthrolyse du poignet, synovectomie… : 14,5 %)
Therapeutic interest of wrist arthroscopy.
Wrist arthroscopy is a relatively recent procedure, described in the 1970’s. During the first period of the 1980’s it became an indisputable technique of diagnosis. Since the 1990’s many therapeutic procedure were described by several authors all over the world. This technique increases a lot the understanding of wrist pathologies and improves significantly the results for patients. We report our experience about 1000 wrist arthroscopies between 1998 and 2005. The patients were always operated on an outpatient basis under local regional anaesthesia. The arm was laid on the table and the hand on in-line traction (5-7 kg). We used a 2.4 mm arthroscope, 30° angled. Both joints, radiocarpal and midcarpal, were systematically explored. The small portals were not closed. In our experience, only 42 arthroscopies (4 %) were without surgical procedure. We separated the indications in 7 chapters : 1. Arthroscopic assistance for fractures treatment (distal radius and scaphoid: 7 %); 2. TFCC tears (17 %); 3. Treatment of intrinsic ligaments tears (scapholunate and lunotriquetral: 21%); 4. Ectomy (radial styloidectomy, wafer, carpal boss : 13 %); 5. Resection of wrist ganglia (21%); 6. Partial prosthesis (2,5 %); 7. Others techniques (arthrolysis, synovectomy… 14,5 %)
Revascularisation du semi-lunaire associée à une ostéotomie du radius dans le
traitement de la maladie de Kienböck Lunate revascularisation associated to a shortening osteotomy
of the radius for the treatment of Kienböck’s disease
La maladie de Kienböck a été décrite par Kienböck en 1910. Il s’agit d’une nécrose avasculaire du semi-lunaire dont l’histoire naturelle évolue vers le collapsus du carpe avec une évolution dégénérative secondaire. L’épidémiologie est mal connue et reste toujours discutée, sauf pour les nécroses post traumatiques. La négativité de l’index radio ulnaire inférieur est considérée par la plupart des auteurs comme un facteur prédisposant à la maladie de Kienböck. Le principe thérapeutique évolue selon les stades des diagnostics. Le raccourcissement du radius et l’allongement de l’ulna sont des procédés satisfaisants au plan biomécanique puisqu’ils augmentent les contraintes transmises par l’ulna en déchargeant le semi-lunaire. La revascularisation du semi-lunaire associée à un raccourcissement du radius semble une technique plus audacieuse et plus ambitieuse. Quant aux formes très évoluées, elles font appel à des techniques palliatives comme la dénervation du poignet, la résection de la première rangée du carpe ou l’arthrodèse du poignet. Nous rapportons notre expérience d’une série de 22 cas opérés entre 1994 et 2000, avec un recul minimum de 5 ans, associant une revascularisation du semi-lunaire par un greffon antérieur vascularisé par l’artère transverse antérieure du carpe et une ostéotomie du radius.
Lunate revascularisation associated to a shortening osteotomy
of the radius for the treatment of Kienböck’s disease
Kienböck’s disease was described by Kienböck in 1910. It is an avascular necrosis of the lunate, its natural history evolves to the collapse of the carpus with a secondary degenerative evolution. Epidemiology is poorly known and is still discussed, except for post traumatic cases. The negative ulnar variance is considered by a majority of authors as a predisposing factor to Kienböck’s disease. The therapeutic principle evolves according to stages of the diagnoses. Shortening of the radius and lengthening of the ulna are satisfactory processes in the biomechanical plan because they increase the constraints transmitted by the ulna by discharging the lunate. Revascularisation of the lunate associated with a shortening of the radius seems a more daring and more ambitious technique. As for the very advanced forms, they require palliative techniques such as wrist denervation, first raw carpectomy or four bone arthrodesis. We report our experiment of a series of 22 cases treated between 1994 and 2000 with a minimum 5 year-follow-up, associating a revascularisation of the lunate by a former graft
Introduction : Depuis les travaux de Nakamura en 2000, puis d’Atzei plus récemment, le complexe triangulaire s’est révélé plus complexe que l’on croyait. En effet il existe une double insertion interne, distale classique et proximale dans la fovéa, qui remettent en cause la classification de palmer. Nous avons revus 128 cas récent en tenant compte de ces nouvelles données. Matériel et méthodes : Nous rapportons les résultats d’une étude rétrospective portant sur 128 cas (51 femmes – 77 hommes) présentant tous une lésion post-traumatique de l’insertion ulnaire du ligament triangulaire. 89 étaient des sportifs dont 25 de haut niveau. L’age moyen était de 35 ans (entre 15 et 57 ans).Le délai moyen entre l’accident initial et l’arthroscopie était de 21 semaines (entre 1 et 60).En fonction de la classification d’Atzei, nous avions 72 stade 1, 15 stade 2, 18 stade 3, et 13 stade 4. Les stades 2, 3 et 4 avaient une instabilité radio-ulnaire associée. Tous les malades ont bénéficié d’une réinsertion sous contrôle arthroscopique soit par suture de la portion distale, soit par utilisation d’une ancre pour la portion proximale, soit les 2 associés. Résultats : Notre recul moyen était court à ce stade de 18 mois (entre 12 et 44). La douleur a disparu dans 115 cas et la mobilité était normale identique au coté opposé dans 114 cas. La force musculaire était identique au coté opposé dans 112 cas. Au plus long recul, le score moyen de De Smet était de 70,25 (entre 42 et 80) et celui de la Mayo clinique était de 90,28 (entre 65 et 100). Nous n’avons eu aucune diminution du niveau sportif, voire une reprise d’un niveau ancien chez certains sportifs de haut niveau Discussion : Le complexe triangulaire est en fait plus complexe qu’il n’y parait. Le développement de l’arthroscopie du poignet a permis de comprendre et d’analyser les insertions proximales internes de ce ligament par l’étude systématique de l’articulation radio-ulnaire distale, de modifier les classifications actuellement admises et de détecter d’éventuelles lésions passées inaperçues jusque-là ou mal analysées. Le traitement adapté de ces lésions a permis d’éviter les échecs des réinsertions classiques avec la disparition dues instabilités radio-ulnaire distale.
L’arthroscopie du poignet est une technique relativement récente puisqu’elle a été décrite par Watanabe en 1972. Dans les années 80 grâce à Hempfling en Europe et Whipple aux Etats-Unis elle est devenue un élément de diagnostic de plus en plus incontournable. Ce n’est que dans les années 90 qu’elle a permis la réalisation de gestes thérapeutiques qui ont bouleversé la compréhension des pathologies du poignet et modifié considérablement les suites opératoires et les résultats d’une chirurgie dont les effets iatrogènes n’étaient pas toujours parfaitement contrôlés. Bilan : Dans notre expérience, 2 % seulement des arthroscopies (2%) ont été réalisées à un seul but diagnostic. Toutes les autres sont réparties selon 5 grands chapitres dont la liste des indications non exhaustives ne cesse de s’allonger: - L’assistance aux traitements des fractures articulaires (radius distal articulaire et scaphoïde : 11 %) - Les lésions des ligaments intrinsèques dont le traitement et la compréhension des lésions ont été bouleversées (38%) (ligaments scapho-lunaire, triangulaire, luno-triquétral et découverte de nouvelles lésions isolées de la capsule dorsale) - Le traitement de l’arthrose (15%) (Les résections osseuses : styloidectomie radiale, résection de l’ulna distal, et les prothèses partielles du carpe) - Les résections des kystes synoviaux (21%) - Autres techniques (13%) (arthrolyse du poignet, synovectomie…) Perspectives : L’arthroscopie du poignet en dehors de ses excellentes possibilités d’investigation permet depuis quelques années des gestes chirurgicaux précis et peu invasifs, évitant le coté enraidissant bien connu des interventions à ciel ouvert du poignet. Les travaux scientifiques sont devenus multiples, et les indications évoluent. Un enseignement réglé a permis le développement de cette technique grâce à des cours pratique dédiés dans des conditions exceptionnelle et à travers le monde. Un enseignement virtuel par site web permet à de nombreux chirurgiens de mieux comprendre les techniques et leur réalisation. Enfin le développement industriel de nouvelle technique (magnification du geste par la robotique, une seule voie d’abord, optique flexible…) devrait encore améliorer les possibilités de cet outil devenu indispensable.
ACADEMIE NATIONALE DE CHIRURGIE
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