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De 1985 à 2001, chez 124 patients porteurs d’un syndrome du défilé cervico-thoraco-axillaire nous avons réalisé 192 abords chirurgicaux dont 115 par cervicotomie, 38 par voie axillaire de Roos, pour procéder à l’ablation de la première côte et neurolyser les racines C8-Th1 et le tronc primaire inférieur du plexus brachial. Nous avons observé dans notre série 28 complications ou insuffisances techniques par voie d’abord de Roos et 9 par cervicotomie soit un taux de 19,7% A partir de 1998 nous avons préféré procéder à l’ablation de la première côte par voie sus et sous-claviculaire selon Cormier (n=39). Cette voie d’abord a été privilégiée pour effectuer les 13 reprises chirurgicales qui nous ont été confiées après échec par voie d’abord axillaire. Aucune des complications rapportées dans les autres voies d’abord n’a été observée.
Complications after surgery of thoracic outlet syndrome
From 1985 to 2001,124 patients who had developed a Thoracic Outlet Syndrome (T.O.S.) were operated on in our centre. We realized 192 surgical procedures, 115 by cervicotomy, 38 by axillary approach (Roos procedure), to perform the removal of the first rib and neurolyse C8-Th1 roots and the lower trunk of the brachial plexus. Twenty eight complications or technical insufficiencies were observed in our series with the axillary approach (Roos procedure) and 9 with cervicotomy (19, 7 %). Since 1998, we gave preference to supra and infra clavicular surgical approach for the removal of the first rib - according to Cormier’s technique (n=39). This approach has been chosen to undertake 13 secondary procedures for patients referred to us after failure by axillary approach. None of the complications encountered with other surgical procedures was observed.
L’introduction des biothérapies dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde a favorablement modifié l’évolution de cette maladie réputée douloureuse, invalidante, destructrice. La chirurgie reste cependant un élément incontournable de la chaîne thérapeutique car 30% des patients tolèrent mal les biothérapies. Le suivi de plusieurs décennies de ces patients nous a permis de cerner avec précision les mécanismes de déformation du poignet et des chaînes digitales (luxation palmaire du cubital postérieur, des os du carpe, inclinaison radiale du poignet, extension du 2ème et 3ème métacarpiens, flexion des 4ème et 5ème métacarpiens, luxation palmaire des 1ères phalanges, luxation de l’appareil extenseur des doigts, rupture des tendons extenseurs et fléchisseurs). Désormais il est aisé de corriger précocement la déviation radiale du poignet la luxation des os du carpe, le coup de vent cubital, les déformations en col de cygne et en boutonnière, etc. La demande des patients est claire, ils désirent atténuer leur douleur et préserver leur autonomie gestuelle. Lorsque la chirurgie de la main s’impose dans le schéma thérapeutique, les patients ont déjà subit de nombreuses opérations au niveau des épaules, coudes, genoux, pieds et hanches. Ils redoutent la multiplication des interventions au niveau des mains aux suites réputées longues et douloureuses, nécessitant la rééducation et le port d’orthèses. La technique chirurgicale s’est profondément modifiée depuis deux décennies et bénéficie de toutes les avancées techniques acquises dans le domaine de la traumatologie. En une seule intervention de 2 heures sous anesthésie locorégionale, il est possible de réaliser une synovectomie dorsale du poignet, de ré axer les os du carpe par transfert tendineux ou arthrodèse partielle. La pro supination est aisément rétablie par ostéotomie du cubitus. Les articulations métacarpo-phalangiennes sont ré axées ou remplacées par des implants en silicone. Le pouce en boutonnière bénéficie d’une ré axation par transfert tendineux ou par arthrodèse de l’articulation métacarpo-phalangienne. Les déformations en col de cygne sont réduites par ténodèse. De nombreuses techniques chirurgicales utilisées autorisent la mobilisation précoce avec la protection d’orthèses dynamiques, ce qui réduit les risques d’enraidissement. Habituellement, l’utilisation de la main dans les activités quotidiennes reprend vers la 6ème semaine post opératoire. L’apport des implants métacarpo-phalangiens restaure un secteur de mobilité de 60° avec un déficit d’extension de 11°, permettant une prise efficace. La force reste difficile à restaurer à cause, d’une part, de l’atrophie musculaire rançon de la corticothérapie au long cours, et d’autre part, de l’impossibilité de développer des implants contraints ou semi contraints au niveau du poignet et des chaînes digitales. La chirurgie de la main et du poignet rhumatoïde est souvent proposée en dernier ressort au patient, et donc trop tardivement.. La rupture de tendons extenseurs ou fléchisseurs doit être considérée comme une urgence chirurgicale. Une chirurgie précoce de rééquilibrage des chaînes articulaires préserve leur capital ostéo-articulaire. Seule une véritable consultation médicochirurgicale complétée par la présence d’un orthésiste permet de cadencer les traitements et de valoriser leur efficacité.
Traitement non chirurgical par collagénase de la maladie de Dupuytren. Premiers résultats et incidences socio-économiques Nonoperative treatment for Dupuytren’s contracture by collagenase. First results and socioeconomical effects
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Le traitement de la maladie de Dupuytren est classiquement chirurgical mais ne met pas l’opéré à l’abri d‘une récidive ou d’une extension. La collagénase clostridium histolyticum rompt et résorbe la corde de Dupuytren. Portés par les études préliminaires de l’équipe New-Yorkaise de Badalamente et Hurst (1), les résultats se sont avérés suffisamment probant pour obtenir l’agrément de la Food and Drug Administration. L’autorisation de mise sur le marché en Européen date du 28 février 2011 et son remboursement par la caisse nationale de santé a permis son utilisation au Grand-Duché du Luxembourg depuis avril 2012. La méthode thérapeutique se réduit à une injection directe et exclusive dans la corde digitopalmaire de Dupuytren au stade I de Tubiana. La rupture de la corde s’effectue 24 heures plus tard, sous anesthésie locale, par traction directe de la chaine digitale. Immédiatement après cette procédure d’extension, le patient portera une orthèse dynamique d’extension nocturne pour un maximum de quatre mois. L’efficacité de cette collagénase contre indique son utilisation dans les chaines digitales afin d’éviter toute lésion des pédicules vasculo-nerveux. Nous rapportons ici notre expérience sur 12 patients traités par la collagénase clostridium histolyticum. Tous ont retrouvé une extension des rayons leur permettant de poser à plat leur main sur une table (« table top test » négatif), sans complication locale et générale. Malgré le faible nombre d’étude sur le taux de récidive au long cours, ce nouvel outil thérapeutique obtient des taux de satisfaction importants de la part des patients soit 88 % pour Watt et col. (2). Devant le caractère peu invasif de l’acte et la faible morbidité de ce geste non chirurgical, tous nos patients se disent prêts à renouveler l’expérience en cas de récidive ou d’extension de la maladie, surtout lorsqu’ils ont connu auparavant la chirurgie. Si le coût de la dose de la collagénase clostridium histolyticum est élevé (701,79 € Hors TVA), et se rapproche du coût global d’une aponévrectomie palmaire chirurgicale, le bénéfice socio-économique est réel puisqu’il réduit l’ITT chez un travailleur manuel de cinq semaines au minimum à une semaine au maximum lors de l’utilisation de la collagénase.
Nonoperative treatment for Dupuytren’s contracture by collagenase. First results and socioeconomical effects
Surgery is the classical treatment of Dupuytren’s contracture, but it still carries a risk of recurrence or extension. Collagenase (clostridium histolyticum) breaks down and resorbs Dupuytren’s cord. The results of preliminary studies from Badalamente and Hurst’s (1) team in New York were convincing enough for approval by the Food and Drug Administration. Clostridium histolyticum collagenase was authorized for the European market on February 28, 2011, and its reimbursement by the national health fund allowed its use in the Grand Duchy of Luxembourg since April 2012. The therapeutic method consists of a single, simple, direct injection in Dupuytren’s digitopalmar cord at Tubiana stage 1. The cord is broken down 24 hours later, under local anesthesia, by direct traction of the digital chain. Immediately after this extension procedure, the patient wears a dynamic extension splint at night for a maximum of four months. The effectiveness of the collagenase contraindicates its use in digital chains to avoid injury to the neurovascular bundles. We report here our experience with 12 patients treated with collagenase clostridium histolyticum. All patients regained radii extension which negative the « table top test », without local or general complication. Despite the low number of studies on the long-term recurrence rate of recurrence, this new therapeutic tool results in significant rates of patient satisfaction, as high as 88% for Watt et al (2). Concerning that this non-surgical procedure is minimally invasive and is associated with low morbidity, all of our patients indicate they would be repeat it in case of recurrence or extension of the disease, especially if they have had been previously managed with surgery. Although the cost of the collagenase is high (€ 701.79, VAT not included), and approaches the overall cost of palmar fasciectomy surgery, there is a real socioeconomical benefit of using the collagenase as it reduces work leave for manual workers from a minimum of five weeks to a maximum of one week.
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La chirurgie du poignet et de la main rhumatoïde à l’heure des biothérapies Surgery of the Wrist and of the Hand in Rheumatoid Arthritis at the Time of Biologic Therapy
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L’apparition des biothérapies dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde a profondément transformé l’évolution de cette maladie auto-immune. Si la prise en charge a été précoce et le traitement bien toléré, la chirurgie avec synovectomie dorsale et réaxation du poignet est désormais peu pratiquée. En revanche, après 15 ans d’observation des patients qui ont utilisé les biothérapies, il s’avère que 50 % d’entre eux ont abandonné le traitement après 24 mois. Cet arrêt thérapeutique provient d’intolérances, de complications et parfois de raisons économiques. Pour cette population de patients la reprise évolutive de la maladie est souvent agressive et particulièrement destructrice pour l’appareil ostéo-articulaire et les tissus mous. C’est dans ce contexte que le chirurgien intervient pour restaurer la fonction et donner du confort. La connaissance de la physiopathogénie des déformations du poignet et des chaînes digitales et les progrès techniques permettent d’assurer la réaxation du poignet et des chaînes digitales. Les arthroplasties métacarpohalangiennes replacent ces articulations dans un secteur utile de mobilité. La correction des déformations en col de cygne doit être précoce. L’arthrodèse de la MP du pouce est également une opération gagnante pour renforcer la pince pollici-digitale. Le plus souvent, ces gestes opératoires sont réalisés sous anesthésie loco-régionale avec des techniques compatibles avec une mobilisation précoce. La chirurgie de la polyarthrite implique une parfaite collaboration avec les rhumatologues, les rééducateurs, orthésistes et ergothérapeutes. Encore trop peu d’équipes sont habituées à collaborer à ce niveau pour traiter le plus efficacement possible les 300 000 à 600 000 polyarthritiques existants en France.
Surgery of the Wrist and of the Hand in Rheumatoid Arthritis at the Time of Biologic Therapy
The advent of biotherapy in the treatment of rheumatoid arthritis has profoundly transformed the development of this autoimmune disease. If treatment is administered early and well tolerated, surgery with dorsal synovectomy and wrist realignment is rarely carried out. However, after 15 years of observation of patients who used biotherapy, it turns out that 50% of them discontinued treatment after 24 months. This decision to stop treatment arises from intolerances, complications and sometimes for economic reasons. For this patient population the reactivation of the disease is often aggressive and particularly destructive to the musculoskeletal system and soft tissues. It is in this context that the surgeon intervenes to restore function and provide comfort. Knowledge of the pathogenesis of deformities of the wrist and digital channels and technical progress ensures the realignment of the wrist and digital channels. The metacarpophalangeal arthroplasties replace these joints in a useful area of mobility. The correction of « goose-neck » deformities must be early. Arthrodesis of the thumb MP is also a successful operation to strengthen the pollici-digital clamp. Most often, these operative procedures are performed under local anesthesia with techniques compatible with early mobilization. Rheumatoid arthritis surgery involves close collaboration with rheumatologists, physiotherapists, occupational therapists and orthotists. Still too few teams are used to working at this level to most effectively address the 300,000 to 600,000 existing rheumatoid arthritis patients in France.
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Arthrose de la Main : Arthrose MP IPP (Quel implant choisir ? Quelles voies d’abord ?) Les techniques chirurgicales compatibles avec une mobilisation précoce des chaînes digitales
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