Séances ordinaires

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Malgré le développement, depuis quelques années, de nouveaux types de traitements, chirurgicaux et non chirurgicaux, il n’existe pas à ce jour de thérapie curative de la Maladie de Dupuytren.
Les traitements médicaux et la rééducation isolée restent sans effet.
La section des brides ou aponévrotomie était pratiquée au bistouri par voie sous- ou trans-cutanée. Elle a été supplantée par l’aponévrotomie à l’aiguille (voir l’intervention de G RAIMBEAU)
La résection des brides ou aponévrectomie consiste en une résection chirurgicale des tissus aponévrotiques atteints, tout en proté-geant les structures de voisinage. C’est actuellement la technique la plus utilisée dans la Maladie de Dupuytren. Si on n’obtient pas l’extension complète, il est parfois nécessaire de compléter le geste chirurgical par une arthrolyse.
La fermeture cutanée est le plus souvent effectuée par suture directe, avec l’aide de plasties ou de lambeaux locaux. Mais elle peut également être réalisée par cicatrisation dirigée au niveau de la paume (technique dite de la « paume ouverte » ou de McCash (Mc CASH 1964), ou par greffe de peau.
La greffe de peau, ou « dermo-fasciectomie » (HUESTON, 1969) est réservée aux formes récidivantes, aux formes avec envahissement cutané important, et aux formes sévères, ou le risque de récidive est majeur. La peau est excisée d’emblée en regard de l’aponévrose atteinte, et remplacée par une greffe de peau totale qui peut être prélevée à la face interne du bras homolatéral. Si cette technique est associée à un plus grand nombre de complications, c’est aussi celle qui prévient le plus efficacement les récidives.

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Les étiologies de la spasticité sont diverses : infirmité motrice cérébrale, traumatisme crânien, accident vasculaire cérébral, tétraplégie traumatique ou non, en particulier incomplète.
Toute la difficulté du traitement chirurgical réside dans ses indications. La chirurgie n’est envisagée que dans certains cas sélectionnés sur des critères précis.
C’est dire l’importance de l’examen clinique. Ce dernier est particulièrement difficile au membre supérieur, sujet à variations et à interprétations diverses. Il est multi-disciplinaire, comprenant l’équipe médicale, les rééducateurs (kinésithérapeutes, ergothérapeutes) et l’équipe chirurgicale. Il étudie la spasticité, les rétractions musculaires, les déficits moteurs et sensitifs. Ces différents éléments sont souvent associés, contribuant chacun à la déformation et au déficit fonctionnel. L’examen se termine par l’évaluation fonctionnelle en situation d’examen et dans la réalité quotidienne. Il permet de définir le but de la chirurgie : fonction, douleur, nursing, vie sociale.
Le but des interventions est de rééquilibrer les forces en présence en atténuant la spasticité, en libérant les rétractions musculaires et ou articulaires, et en réanimant les fonctions paralysées.
La spasticité, quand elle est isolée, peut être atténuée par neurectomie hypersélective.
Les rétractions musculaires sont traitées par allongement, qui peuvent se faire à plusieurs niveaux : insertion proximale, jonction tendino-musculaire ou tendon.
Les raideurs articulaires concernent surtout le poignet. Quand elles sont sévères, elles peuvent nécessiter une arthrodèse en bonne position.
Si l’objectif est fonctionnel il est parfois possible de réanimer les muscles paralysés par transfert tendineux (extenseurs du poignet).
Dans la mesure du possible, on effectue tous les gestes chirurgicaux en un temps
Commentateur : Dr Pascal JEHANNO (service d’Orthopédie Pédiatrique, Hôpital Robert Debré, Paris)

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La spasticité se définit comme une augmentation du tonus musculaire. Elle peut entraîner des déformations, des douleurs, et une importante gêne fonctionnelle. Au membre supérieur, la spasticité touche le plus souvent les muscles adducteurs et rotateurs internes de l’épaule, les muscles fléchisseurs du coude, les fléchisseurs et pronateurs du poignet, les fléchisseurs des doigts et adducteurs du pouce.
Plusieurs traitements pharmacologiques, dont le plus utilisé est la toxine botulique, ont été développés pour lutter contre la spasticité mais se caractérisent par leur effet limité dans le temps.
Parmi les différentes techniques chirurgicales existantes, la neurectomie sélective est la seule à agir directement sur la spasticité. Il s’agit de la résection d’une partie des fascicules moteurs du nerf. C’est un geste délicat, qui peut conduire s’il est mal dosé à un déficit moteur ou à la persistance de la spasticité, voire à des troubles sensitifs. Or ses modalités techniques ne sont pas consensuelles. Si certains chirurgiens abordent le tronc nerveux principal et sélectionnent les fascicules à réséquer par neurostimulation, d’autres préfèrent disséquer les branches motrices jusqu’à leur pénétration musculaire, ce qui permet en théorie d’avoir une répartition plus homogène et plus précise de la dénervation.
Nous avons établi, à partir de 96 dissections cadavériques, la cartographie des branches de division des troncs moteurs des nerfs du membre supérieur, afin de proposer une technique opératoire fiable et reproductible.
Nos résultats cliniques prospectifs ont montré une diminution effective de la spasticité, stable dans le temps, au prix d’une très minime diminution de la force musculaire. Souvent associée à d’autres gestes chirurgicaux dans le même temps, la neurectomie sélective participe au rééquilibrage des forces en présence.


Commentateur: Dr Pascal Jehanno (service d’Orthopédie Pédiatrique, Hopital Robert Debré, Paris)