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La Renaissance est ce « mouvement » des arts et des sciences auquel n’échappe pas Léonard. Influencé par le développement de l’image de l’Homme, il nous révèle avec la plume l’intériorité du corps telle qu’elle n’avait jamais été démontrée jusque alors. Il cherche dans l’anatomie les réponses à ses interrogations concernant la place de l’Homme dans le macrocosme. S’il respecte la tradition des anciens sur la physiologie, il innove sur le fonctionnement de cette machine humaine, machine dont il aurait subconsciemment aimé être le concepteur. L’étude du mouvement des corps se concrétise par des expériences fonctionnelles dont il développe plusieurs applications. Il disserte sur le mécanisme de la prono-supination qui le passionne. Ingénieur dans l’âme, il donne l’explication du fonctionnement de l’unité musculo-tendineuse, appliquant à la flexion du coude la théorie du bras de levier. Il évoque le rôle des poulies des tendons fléchisseurs, indiquant avec une justesse le rôle déterminant des poulies les plus importantes. Bien qu’il ait, de tous les peintres de la Renaissance, le mieux théorisé la dissection, il façonne de superbes modèles dans lesquels l’esthétique seule domine et où n’apparaît paradoxalement aucune trace véritable de l’anatomie. L’essentiel dans son esprit est de modeler un visage, une main dans une attitude, un mouvement. L’anatomie est un outil lui permettant de mieux appréhender les volumes, les formes et la position de structures dans l’espace, la bonne coordination du mouvement des parties. Grâce à l’anatomie et à la biomécanique, Léonard entend bien élever la peinture au rang des sciences.
Fractures ouvertes de jambe: prise en charge à partir de 20 ans d'expérience de la fixation osseuse et de chirurgie des lambeaux.
Le traitement des fractures ouvertes de jambe demeure en 2009 un authentique défit. Un traitement parfaitement adapté en urgence, une anticipation des temps opératoires complémentaires dans le temps restent primordiaux. Il ne s’agit pas de revenir sur l’essentiel de la séquence thérapeutique initiale en 3 temps, maintenant très bien codifiée, que sont le parage, l’ostéosynthèse et la couverture du foyer de fracture. Mais à la lumière de notre expérience confrontée aux données les plus récentes, il s’agira d’exposer nos choix, en urgence comme en différé. Un bon parage et un lavage adéquats des plaies sont des objectifs toujours importants: le pronostic d’une fracture ouverte dépend avant tout de l’état des parties molles et de la vascularisation locale. S’il y a peu de nouveautés dans ce domaine, sa bonne réalisation impose un apprentissage, pas à pas, par les seniors les plus expérimentés. La stabilisation squelettique reste le fixateur externe, soit comme traitement définitif, soit en attente d’une ostéosynthèse interne ; il convient de redéfinir la technique de mise en place des fiches pour une tolérance à moyen voire long terme. Les techniques d’« aides » à la consolidation osseuse ont fortement progressé pendant ces dernières années : à côté des greffes osseuses classiques, les BMP, l’injection de moelle osseuse centrifugée… ont trouvé une place dont les indications respectives restent à trouver ; de même, il reste à valider le « timing » de ces techniques : en urgence ou à stabilisation cutanée du foyer de fracture. Les techniques de couverture au niveau du segment jambier doivent tenir compte de l’impératif d’obtenir une peau « stable » sur des membres pouvant faire l’objet de reprises pour temps osseux complémentaires. Si l’utilisation d’un lambeau musculaire n’est plus un impératif absolu, les grands classiques comme le gastrocnémien et le soléaire restent d’actualité ; mais l’emploi de lambeaux fascio-cutanés homo-jambiers, péninsulaires, insulaires ou centrés sur des perforantes (« perforator-flaps ») viennent augmenter un arsenal de procédés de couverture encore limité au tiers distal de la jambe. Des techniques récentes comme la VAC thérapie ou les dermes artificiels ont une place en traumatologie, davantage au pied et à la cheville. Au segment jambier, notre préférence va à l’emploi du VAC comme « pansement provisoire ». Enfin la difficulté de choisir, devant une fracture ouverte avec délabrement majeur des parties molles et du squelette, entre amputation et conservation, malgré la présence de nombreux scores de gravité, demeure en 2009 un problème crucial. Dans ce domaine, l’expérience de l’opérateur davantage que la littérature représente encore le meilleur critère de choix entre ces deux indications.
Fractures ouvertes de jambe: prise en charge à partir de 20 ans d'expérience de la fixation osseuse et de chirurgie des lambeaux
Le traitement des fractures ouvertes de jambe demeure en 2009 un authentique défit. Un traitement parfaitement adapté en urgence, une anticipation des temps opératoires complémentaires dans le temps restent primordiaux. Il ne s’agit pas de revenir sur l’essentiel de la séquence thérapeutique initiale en 3 temps, maintenant très bien codifiée, que sont le parage, l’ostéosynthèse et la couverture du foyer de fracture. Mais à la lumière de notre expérience confrontée aux données les plus récentes, il s’agira d’exposer nos choix, en urgence comme en différé. Un bon parage et un lavage adéquats des plaies sont des objectifs toujours importants: le pronostic d’une fracture ouverte dépend avant tout de l’état des parties molles et de la vascularisation locale. S’il y a peu de nouveautés dans ce domaine, sa bonne réalisation impose un apprentissage, pas à pas, par les seniors les plus expérimentés. La stabilisation squelettique reste le fixateur externe, soit comme traitement définitif, soit en attente d’une ostéosynthèse interne ; il convient de redéfinir la technique de mise en place des fiches pour une tolérance à moyen voire long terme. Les techniques d’« aides » à la consolidation osseuse ont fortement progressé pendant ces dernières années : à côté des greffes osseuses classiques, les BMP, l’injection de moelle osseuse centrifugée… ont trouvé une place dont les indications respectives restent à trouver ; de même, il reste à valider le « timing » de ces techniques : en urgence ou à stabilisation cutanée du foyer de fracture. Les techniques de couverture au niveau du segment jambier doivent tenir compte de l’impératif d’obtenir une peau « stable » sur des membres pouvant faire l’objet de reprises pour temps osseux complémentaires. Si l’utilisation d’un lambeau musculaire n’est plus un impératif absolu, les grands classiques comme le gastrocnémien et le soléaire restent d’actualité ; mais l’emploi de lambeaux fascio-cutanés homo-jambiers, péninsulaires, insulaires ou centrés sur des perforantes (« perforator-flaps ») viennent augmenter un arsenal de procédés de couverture encore limité au tiers distal de la jambe. Des techniques récentes comme la VAC thérapie ou les dermes artificiels ont une place en traumatologie, davantage au pied et à la cheville. Au segment jambier, notre préférence va à l’emploi du VAC comme « pansement provisoire ». Enfin la difficulté de choisir, devant une fracture ouverte avec délabrement majeur des parties molles et du squelette, entre amputation et conservation, malgré la présence de nombreux scores de gravité, demeure en 2009 un problème crucial. Dans ce domaine, l’expérience de l’opérateur davantage que la littérature représente encore le meilleur critère de choix entre ces deux indications.
ACADEMIE NATIONALE DE CHIRURGIE
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