Séances ordinaires

Résumé
Malgré les risques et le coût de la chirurgie de macro-replantation, le but de celles-ci est de rendre au patient une fonction utile, en évitant les prothèses. Mais ce but est-il atteint à long terme ?
En menant une étude rétrospective et multicentrique, les auteurs ont étudiés 12 patients, qui ont présenté une section complète de leur membre, avec une évolution de plus de 30 ans. Dix membres supérieurs (4 bras, 1 coude, 5 avant-bras), et deux membres inférieurs (un 1/3 distal de la jambe, et une cheville) sont analysés.
Ces patients sont en moyenne âgé de 27 ans lors du traumatisme, et présentent divers types de lésions (5 par scie circulaire, 3 par écrasement majeur, et 4 par avulsion), avec 11 hommes pour une seule femme.
Grâce à l’analyse de leur évolution, en fonction du temps, il apparaît que :
- ces patients présentent peu de complications au long terme (complication vasculaire, arthrose en cas de lésion articulaire lors du traumatisme,…),
- le résultat est quasi définitif après en moyenne trois ou quatre ans de la replantation,
- les éléments de base de l’examen clinique (motricité, force, sensibilité, vascularisation,…), et divers tests de fonctions (en particulier le score DASH et le score de CHEN) attestent que ces macro-replantations sont essentielles dans ces amputations traumatiques, car elles permettent au patient de maintenir ces fonctions à très long terme,
- la plupart des patients retrouvent une capacité de travail, et même une profession.
Au total, ces macro-replantations font partie intégrante des techniques chirurgicales, même s’il s’agit parfois d’un exploit technique qui fait appel à des chirurgiens chevronnés.

Commentateur : Alain-Charles MASQUELET

Résumé
Les traumatismes graves et les lésions complexes ont suscité d’intenses débats depuis une cinquantaine d’années notamment en raison du bouleversement pronostique qu’ont entrainé les progrès de l’anesthésie- réanimation et le ramassage médicalisé des blessés apparu dans les années 60 du siècle dernier. Les critères de décision chirurgicale, les stratégies élaborées, les modalités techniques ont subi de profondes inflexions dont l’analyse révèle les problématiques et les convictions propres à chaque période. Quatre grandes stratégies ont pu être isolées : (i) le traitement chirurgical en urgence des lésions vitales, avec report du traitement des fractures, soit par méthode orthopédique soit par ostéosynthèse secondaire, (ii) la stratégie du « tout en un temps », (iii) le trauma damage control et (iiii) la « stratégie chirurgicale adaptée ». Loin de s’opposer, ces différentes stratégies doivent être considérées comme autant d’outils dont l’usage spécifique est justifié par une situation donnée. Au regard de leur contexte, les attitudes passées possédaient une grande cohérence qui tend à montrer que l’état actuel n’est pas un ultime achèvement de la réflexion et que la connaissance du passé est indispensable pour éclairer le présent et envisager l’avenir.

Commentateur : Michel MERLE

Abstract
The optimal treatment of major trauma and multiple injuries continues to be discussed. Advances in resuscitation and surgical techniques have been the principal criteria for surgical decision-making, these last five decades. The evolution of the treatment shows four great successive strategies, mainly for the management of long bone fractures: the delayed treatment, the early total care (ETC), the trauma damage control orthopaedic (TDCO) and the early appropriate care (EAC). The EAC appears as the latest strategy, beyond the debate between ETC and TDCO.

Résumé
Les sutures microchirurgicales des nerfs périphériques produisent des résultats non prédictifs, avec le risque de douleurs neuropathiques.
L’idée de manchonner un nerf n’est pas nouvelle mais l’utilisation d’une veine comme manchon en première intention sur une section de nerf digital est peu rependue.
La révision des 48 premiers cas de section complète, hors écrasement et étirement, (53 manchons) au recul moyen de 25 mois permet de conclure au rôle d’isolant de la veine qui fait disparaître le risque de névrome.
La technique opératoire consiste en une suture épiperineurale du nerf en tension minimale (gap millimétrique toléré) associé à la mise en place d'un manchon veineux prélevé régulièrement sur le dos de la main.
Le résultat de la réparation nerveuse évaluée par les tests neurologiques consacrés est satisfaisant ou très satisfaisant pour 96 % des patients. Il n’y a aucun risque de rejet du manchon veineux et la contrepartie cicatricielle est minime.
Les études histologiques sur l’animal plaident pour un effet inducteur des parois veineuses dans la régénération nerveuse en particulier par la présence du facteur de croissance Nerve Growth Factor. Cet effet s’ajoute au rôle de la paroi protégeant la cicatrice nerveuse contre la fibrose périneurale.
Ces résultats d’obtention de l’indolence et les données histologiques nous ont conduits à étendre les indications du manchonnage veineux à toutes les sutures nerveuses quels que soient le traumatisme et la topographie.

Commentateur : Alain GILBERT

Abstract
Results of microsurgical nervous suture are unpredictable. A painful neuroma may occur despite nervous repair. Protecting the nerve with a sleeve isn’t a new concept, but the use of a venous sleeve for the primary repair of a digital nerve is rather uncommon.
Surgical procedure consists of an epiperineural suture with a minimum tension (up to 1mm gap) completed by a venous sleeve harvested on the dorsal aspect of the hand.
48 consecutive patients with a complete section of one or more digital nerve were operated on. Stretching and crushing injuries were excluded from the study. 53 sleeves were reviewed after a mean follow-up of 25 months.
There were no rejection nor complication. Scar at the donor site was minimal. There was no painful neuroma. Sensory recovery was satisfactory or very satisfactory for 96% cases, according to usual neurological parameters.
Venous sleeve insulates and prevents painful neuroma after digital nervous repairs. Histological studies on animal advocate biological effects coming from the venous lining assisting nervous regeneration, such as Nerve Growth Factor. This effect is added to the barrier created by the vein which avoids perineural fibrosis.
According to these results, venous sleeve is now preformed for any nervous repair, regardless of the injury or location.

Résumé
L’apparition des biothérapies dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde a profondément transformé l’évolution de cette maladie auto-immune. Si la prise en charge a été précoce et le traitement bien toléré, la chirurgie avec synovectomie dorsale et réaxation du poignet est désormais peu pratiquée. En revanche, après 15 ans d’observation des patients qui ont utilisé les biothérapies, il s’avère que 50 % d’entre eux ont abandonné le traitement après 24 mois. Cet arrêt thérapeutique provient d’intolérances, de complications et parfois de raisons économiques. Pour cette population de patients la reprise évolutive de la maladie est souvent agressive et particulièrement destructrice pour l’appareil ostéo-articulaire et les tissus mous. C’est dans ce contexte que le chirurgien intervient pour restaurer la fonction et donner du confort. La connaissance de la physiopathogénie des déformations du poignet et des chaînes digitales et les progrès techniques permettent d’assurer la réaxation du poignet et des chaînes digitales. Les arthroplasties métacarpohalangiennes replacent ces articulations dans un secteur utile de mobilité. La correction des déformations en col de cygne doit être précoce. L’arthrodèse de la MP du pouce est également une opération gagnante pour renforcer la pince pollici-digitale. Le plus souvent, ces gestes opératoires sont réalisés sous anesthésie loco-régionale avec des techniques compatibles avec une mobilisation précoce. La chirurgie de la polyarthrite implique une parfaite collaboration avec les rhumatologues, les rééducateurs, orthésistes et ergothérapeutes. Encore trop peu d’équipes sont habituées à collaborer à ce niveau pour traiter le plus efficacement possible les 300 000 à 600 000 polyarthritiques existants en France.

Abstract
The advent of biotherapy in the treatment of rheumatoid arthritis has profoundly transformed the development of this autoimmune disease. If treatment is administered early and well tolerated, surgery with dorsal synovectomy and wrist realignment is rarely carried out. However, after 15 years of observation of patients who used biotherapy, it turns out that 50% of them discontinued treatment after 24 months. This decision to stop treatment arises from intolerances, complications and sometimes for economic reasons. For this patient population the reactivation of the disease is often aggressive and particularly destructive to the musculoskeletal system and soft tissues. It is in this context that the surgeon intervenes to restore function and provide comfort. Knowledge of the pathogenesis of deformities of the wrist and digital channels and technical progress ensures the realignment of the wrist and digital channels. The metacarpophalangeal arthroplasties replace these joints in a useful area of mobility. The correction of « goose-neck » deformities must be early. Arthrodesis of the thumb MP is also a successful operation to strengthen the pollici-digital clamp. Most often, these operative procedures are performed under local anesthesia with techniques compatible with early mobilization. Rheumatoid arthritis surgery involves close collaboration with rheumatologists, physiotherapists, occupational therapists and orthotists. Still too few teams are used to working at this level to most effectively address the 300,000 to 600,000 existing rheumatoid arthritis patients in France.

Résumé
Les prothèses totales de coude ont évolué depuis ces dernières années pour devenir plus fiables avec des résultats plus reproductibles. L’objectif d’une prothèse de coude est de retrouver une cinématique articulaire proche de la normale permettant d’obtenir un coude mobile, stable et indolore. Après l’échec des premières prothèses à charnière contrainte, deux types de prothèses ont été développés : les prothèses sans charnière, à glissement ou de resurfaçage, et les prothèses à charnière semi-contrainte. Les premières ne possèdent pas de stabilité intrinsèque à l’implant, et leur stabilité repose sur une reconstruction des structures ligamentaires et la restitution de l’équilibre des parties molles péri-articulaires. Les secondes possèdent une stabilité intrinsèque à l’implant permettant de les utiliser dans un spectre d’indication plus large, même en présence d’une perte osseuse ou d’une insuffisance ligamentaire. Si la polyarthrite rhumatoïde était l’indication préférentielle des prothèses totales de coude, les indications traumatiques ainsi que les révisions chirurgicales sont de plus en plus prépondérantes. Le type de prothèse utilisée est fonction du patient, de l’étiologie, des conditions locales et de l’expérience du chirurgien. Une technique chirurgicale rigoureuse et codifiée adaptée à la prothèse choisie, et une connaissance parfaite de l’ancillaire et des différentes étapes de pose, permettent d’obtenir des résultats reproductibles stables avec le temps tout en limitant le taux de complications.

Abstract
Total elbow athroplasties have evolved since the last years to become more reliable with reproducible results. The goal of a total elbow arthroplasty is to restore normal elbow kinematics to obtain a pain free, mobile and stable elbow. After the failure of linked constraint implants, two type of prostheses have been developed: unlinked resurfacing or anatomic implants, and linked semi-constrained implants. Unlinked implants do not have intrinsic stability, and stability is related to accurate collateral ligaments repair and soft-tissue balance. Linked implants have an intrinsic stability allowing larger spectrum of indications even when there is bone loss and ligaments deficiency. If rheumatoid arthritis was the main indication, trauma conditions and revision are becoming more frequent. The choice of the prosthesis depends on patient’s condition, etiology, local conditions, and experience of the surgeon. Rigorous and planed surgical technique adapted to the prosthesis chosen, and a perfect knowledge of the instrumentations and the different steps allow obtaining reproducible results, stable with follow-up, limiting the complication rate.