Séances ordinaires

La perfusion de membre isolé sous circulation extra-corporelle (PIM) avec du TNF (facteur de nécrose tumorale) a révolutionné la prise en charge des sarcomes des membres localement évolués, mais la dose optimale de TNF est encore inconnue et des doses plus faibles sont susceptibles d'être aussi efficaces avec moins d'effets secondaires et un prix plus accessible. Le but de notre étude était de comparer, chez des patients dont l'indication chirurgicale initiale était une amputation, les taux de réponses cliniques, de toxicité et d'amputations, de doses " faibles " de TNF à la dose " forte " qui a eu l'autorisation de mise sur le marché. Méthode : PIM en hyperthermie modérée avec l'une des 4 doses de TNF suivantes : 0,5mg, 1mg, 2mg, 3mg (membre supérieur), 4mg (membre inférieur) et du melphalan (10mg/L membre perfusé). Dépistage des fuites de TNF de la CEC vers la circulation générale par méthode isotopique. Evaluation de la réponse clinique par une IRM à 1 et 2 mois. La réponse complète (RC) était définie comme la disparition ou la nécrose complète de la tumeur, la réponse partielle (RP) comme une diminution de plus de 50%. Les réponses objectives (RO) sont la somme des RC et RP. Résection chirurgicale de la tumeur résiduelle 2 mois après la PIM. La qualité de la chirurgie secondaire était évaluée avec la " R " classification de l'UICC. Résultats : De juin 2000 à juin 2003, 100 patients (25 par groupe) ont été inclus, âge moyen : 52 ans, taille médiane de la tumeur membre supérieur/inférieur : 100/70mm, 63 récidives, dont 27 en territoire irradié, 43 lésions multifocales, 12 métastases synchrones. Les grades I, II, III représentaient 15, 39 et 43 patients (3 non définis). Treize pour cent des patients ont eu une fuite de TNF avec une toxicité cardiaque grade 3 corrélée à la dose de TNF. Les taux de RO (%) ont été 68, 56, 72, 64 dans les groupes 0,5, 1, 2, 3 ou 4mg respectivement sans différence statistique. Seize patients n'ont pas été opérés (métastases, angiosarcomes), 13 ont été amputés, 71 ont eu une chirurgie conservatrice sans différence entre les groupes. La qualité de la chirurgie chez les patients qui ont bénéficié d'une chirurgie conservatrice était RO : 35 patients, R : 32 patients, R2 : 4 patients. Vingt quatre lambeaux de reconstruction et 4 pontages vasculaires ont été nécessaires. Avec un recul médian de 24 mois, la survie globale à 2 ans est de 82 % et le taux de récidives locales 27 %. Les récidives sont corrélées à la qualité de la chirurgie secondaire. Conclusion : La PIM avec du TNF est un traitement médico-chirurgical d'induction efficace avec des taux de réponses élevés qui permettent d'éviter le plus souvent une amputation. Les doses faibles de TNF donnent les mêmes taux de réponses et de conservation des membres avec une toxicité moindre.

L'intérêt récent suscité par les tumeurs stromales gastro-intestinales (GIST) est lié à la découverte quasi simultanée d'une anomalie moléculaire (mutation du gène c-KIT), et d'un traitement médical spécifique indiqué dans les récidives, le Glivec. Les réponses cliniques "inespérées" obtenues avec le Glivec ont soulevé la question d'une chirurgie "secondaire". L'objectif de notre étude était d'éclaircir les indications opératoires et d'en évaluer les résultats préliminaires. Patients et méthode : Cent quatre vingt patients atteints de GIST métastatiques ou localement évolués ont été inclus dans 3 protocoles successifs évaluant le Glivec. Vingt d'entre eux ont été opérés. Les indications chirurgicales, le timing opératoire et la survie ont été revus. Résultats: Trois patients ont été opérés en urgence (ruptures de volumineuses masses nécrosées) et 17 en chirurgie réglée. La durée moyenne de traitement pré-opératoire était de 12 mois (1-30). Radiologiquement, 16 patients (80 %) étaient en réponse partielle, 1 patient (5%) en réponse complète, 1 patient (5%) en maladie stable et 2 patients (10%) en progressions localisées. Histologiquement, la réponse était complète chez 2 patients (10 %), partielle chez 14 patients (70 %), et sans réponse observée chez 4 patients (20 %). La corrélation entre la réponse radiologique et la réponse pathologique est de 70%. La survie globale 2 ans après la chirurgie est de 62%. La médiane de survie sans progression des patients opérés à dater de la mise sous Glivec est de 18,7 mois. Conclusion : La chirurgie doit être discutée lorsque la réponse au Glivec est maximale (autour de 1 an de traitement) afin d'essayer de mettre le patient en rémission complète. Environ 10% de la population étudiée a pu bénéficier d'une chirurgie secondaire. Trois sous-groupes de patients semblent bénéficier de cette chirurgie secondaire : les tumeurs primitives rendues résécables ou lorsqu'un bénéfice fonctionnel est attendu, les grosses masses nécrotiques si possible de façon programmée, certaines re-progressions localisées. L'intérêt de la chirurgie secondaire sur les reliquats solides des métastases péritonéales et hépatiques reste en évaluation chez les autres patients répondeurs.

La perfusion de membre isolé sous circulation extra-corporelle avec du TNF (facteur de nécrose tumorale) a révolutionné la prise en charge des sarcomes des membres localement évolués (séance de l’Académie du 8/12/2004), mais le niveau du pôle supérieur de la tumeur reste un facteur limitant majeur. Or, c’est justement à la racine du membre que les amputations sont les plus mutilantes. La technique du STOP FLOW pelvien consiste à canuler l’aorte et la veine cave mais donne un taux élevé de fuites du pelvis vers la circulation générale par les collatérales vasculaires. Nous avons émis l’hypothèse que ces fuites étaient majoritairement liées au gradient de pression veineuse entre les deux circulations. Dans une étude expérimentale sur le veau, nous avons montré que l’adjonction d’une combinaison anti-G au dessus des canulations aortico-cave permettait de ramener le taux de fuites de la CEC vers la circulation générale à moins de 10%, ce qui est proche de ce que l’on observe avec les « perfusions de membres ». Dans le cadre d’un essai de phase II, nous avons transféré à l’homme cette technique dans des indications de sarcomes localement évolués de la racine de la cuisse et du pelvis. La dose de TNF utilisée correspond à la dose « faible » préalablement déterminée dans l’essai « perfusion de membre », ce qui limite les effets systémiques liés à des fuites forcément plus importantes en raison d’une isolation moins efficace.

L’objectif de notre étude rétrospective était d’évaluer l’impact de la
chirurgie sur les fibromatoses.
Méthode : étude rétrospective portant sur cent douze patients (pts)
dont le suivi était complet et qui ont été traités à l’IGR entre 1988 et
2003. Deux stratégies thérapeutiques ont été définies afin d’évaluer
leur impact sur le contrôle local de la tumeur primitive: (1) chirurgie
avec ou sans traitement adjuvant, (2) traitements non chirurgicaux
(médicaux ou surveillance seule). Les courbes de survie sans
évènement ont été effectuées par la méthode de Kaplan Meier
(l’évènement est la récidive après chirurgie ou la progression après
traitement non chirurgical ou surveillance).
Résultats: Sexe ratio 39hommes/73 femmes, age médian 30 ans,
taille moyenne de la tumeur initiale 6 cm. 80% des pts ont eu une
stratégie « chirurgicale », 20% ont eu une stratégie non chirurgicale.
Le recul moyen est de 80 mois. La survie sans évènement à 3 ans
est de 49% (IC 95%, 40 à 58%). Le sexe, l’âge, la taille tumorale, la
date de traitement et la stratégie thérapeutique n’ont pas d’impact
significatif sur le contrôle local. Une chirurgie R0 (marges saines)
apporte la même survie sans évènement que l’abstention chirurgicale,
alors qu’une chirurgie R1 (exérèse marginale) est délétère.
Dans l’analyse multivariée, Seul le site tumoral a un impact sur le
contrôle local.
Conclusion : La moitié des patients ont une maladie non évolutive
après une « poussée » initiale et peuvent donc éviter une chirurgie
agressive. A l’avenir, les patients « progressifs » pourraient être
dépistés dés le début sur des critères génomiques afin d’adapter
d’emblée la thérapeutique.

Extra abdominal fibromatosis: should we change ?

The objective of this study on patients with primary aggressive
fibromatosis was to evaluate the impact of surgery as first-line treatment
on event -free survival (EFS). 3-year EFS after non surgical
strategies, including medical treatment or a watch and wait policy,
was similar to that of R0 resection (68% and 65% respectively). In
contrast, marginal resection had a statistically significant deleterious
impact compared to non surgical strategies or R0 resection. In
the multivariate analysis, the location remained the most important
predictor of relapsing locally. There is however, a strong direct
relationship between the location and the quality of surgery. These
results suggest that a less aggressive local strategy may be considered
first, and is an alternative in situations where surgery would
result in major functional or cosmetic defects. When surgery is
finally necessary, it should be performed with the aim of achieving
negative margins. It might be possible that biological markers for
aggressive tumors could be identified and patients with a poor outcome
could be selected in the future through biological analysis. A
prospective clinical trial with bio-clinical correlations is ongoing.