Séances ordinaires

La reconstruction mammaire immédiate après mastectomie pour cancer a plusieurs avantages : le modelage des lambeaux myocutanés est largement facilité ; les résultats esthétiques sont supérieurs à ceux des reconstructions différées. En effet la reconstruction immédiate permet de combiner au mieux les impératifs de la chirurgie carcinologique et ceux de la chirurgie réparatrice. Dans certains types de cancers, une préservation cutanée est possible. Associée à un lambeau myocutané, elle permet de réaliser un sein naturel sans prothèse avec une rançon cicatricielle minime. D'avril 1994 à mars 1996, 296 reconstructions mammaires immédiates ont été réalisées après mastectomie pour cancer. Parmi elles, seules 31 patientes ont pu bénéficier de reconstruction immédiate autologue avec préservation cutanée pour les cancers in situ et infiltrants du sein (17 lambeaux de grand dorsal et 14 lambeaux de grand droit de l'abdomen). Les résultats esthétiques ont été jugés excellents par comparaison aux reconstructions par prothèse. Les indications carcinologiques, le choix des incisions et nos résultats font l'objet de ce travail.

La technique chirurgicale endoscopique permettant de libérer le muscle grand dorsal de ses attaches périphériques est décrite. L'application est la reconstruction mammaire. Entre le 1er avril 2001 et le 30 septembre 2002, 35 patientes ont bénéficié de cette technique : endoscopie, expansion par gaz CO2 sous pression, utilisation de 3 trocarts. Aucune conversion chirurgicale par voie ouverte n'a été nécessaire. La durée du prélèvement du muscle était en moyenne de 116 min. Le drainage lymphatique total était en moyenne de 2520 mL avec ablation du drainage au 15e jour. Les avantages principaux de cette technique sont : une morbidité cicatricielle minime, la diminution de la douleur postopératoire, des complications moindres que celles de la technique ouverte, une amélioration de la qualité de vie. La technique endoscopique de prélèvement du muscle grand dorsal est indiquée chez les patientes mastectomisées pour cancer avec conservation de l'étui cutané.

La perfusion de membre isolé sous circulation extra-corporelle (PIM) avec du TNF (facteur de nécrose tumorale) a révolutionné la prise en charge des sarcomes des membres localement évolués, mais la dose optimale de TNF est encore inconnue et des doses plus faibles sont susceptibles d'être aussi efficaces avec moins d'effets secondaires et un prix plus accessible. Le but de notre étude était de comparer, chez des patients dont l'indication chirurgicale initiale était une amputation, les taux de réponses cliniques, de toxicité et d'amputations, de doses " faibles " de TNF à la dose " forte " qui a eu l'autorisation de mise sur le marché. Méthode : PIM en hyperthermie modérée avec l'une des 4 doses de TNF suivantes : 0,5mg, 1mg, 2mg, 3mg (membre supérieur), 4mg (membre inférieur) et du melphalan (10mg/L membre perfusé). Dépistage des fuites de TNF de la CEC vers la circulation générale par méthode isotopique. Evaluation de la réponse clinique par une IRM à 1 et 2 mois. La réponse complète (RC) était définie comme la disparition ou la nécrose complète de la tumeur, la réponse partielle (RP) comme une diminution de plus de 50%. Les réponses objectives (RO) sont la somme des RC et RP. Résection chirurgicale de la tumeur résiduelle 2 mois après la PIM. La qualité de la chirurgie secondaire était évaluée avec la " R " classification de l'UICC. Résultats : De juin 2000 à juin 2003, 100 patients (25 par groupe) ont été inclus, âge moyen : 52 ans, taille médiane de la tumeur membre supérieur/inférieur : 100/70mm, 63 récidives, dont 27 en territoire irradié, 43 lésions multifocales, 12 métastases synchrones. Les grades I, II, III représentaient 15, 39 et 43 patients (3 non définis). Treize pour cent des patients ont eu une fuite de TNF avec une toxicité cardiaque grade 3 corrélée à la dose de TNF. Les taux de RO (%) ont été 68, 56, 72, 64 dans les groupes 0,5, 1, 2, 3 ou 4mg respectivement sans différence statistique. Seize patients n'ont pas été opérés (métastases, angiosarcomes), 13 ont été amputés, 71 ont eu une chirurgie conservatrice sans différence entre les groupes. La qualité de la chirurgie chez les patients qui ont bénéficié d'une chirurgie conservatrice était RO : 35 patients, R : 32 patients, R2 : 4 patients. Vingt quatre lambeaux de reconstruction et 4 pontages vasculaires ont été nécessaires. Avec un recul médian de 24 mois, la survie globale à 2 ans est de 82 % et le taux de récidives locales 27 %. Les récidives sont corrélées à la qualité de la chirurgie secondaire. Conclusion : La PIM avec du TNF est un traitement médico-chirurgical d'induction efficace avec des taux de réponses élevés qui permettent d'éviter le plus souvent une amputation. Les doses faibles de TNF donnent les mêmes taux de réponses et de conservation des membres avec une toxicité moindre.

La table d’opérations est constituée de deux parties : le pilier ou
socle, et le plateau.
Trois types de table d’opérations existent : à pilier fixe, à pilier
déplaçable et à pilier mobile.
Le choix des tables d’opérations est basé sur des critères précis :
confort et sécurité du patient et de l’équipe chirurgicale, stabilité du
pilier, stabilité des plateaux, possibilité de grandes translations,
poids autorisé du patient, facilité de désinfection, maintenance. Les
budgets d’achat, d’installation sont très voisins selon le type de
table, et il s’agit d’un équipement à fort potentiel évolutif. Nous
préconisons l’équipement homogène du bloc opératoire en piliers
de même type. Le choix de ceux-ci dépend de la spécialisation
chirurgicale du bloc opératoire.

The operating tables. Historical perspective. Evolution of the choice.

Operating tables evolved rapidly from 1860 through 1920. Today,
our operating tables resemble those developed in the early 20th
century.
The operating table is made of two parts: the column and the top.
Anaesthesia and asepsis (Pasteur) were introduced, allowing the
surgeons to open body cavities with success. By 1920, the operating
tables were well designed for a wide variety of operations.
Construction materials have certainly changed, positioning is much
more concise, and electrical control has made positioning easier,
but a flat surface at the height of the surgeon’s waist is still an integral
part of the basic design.

Les traumatismes de la rate au cours des coloscopies sont une complication rare et grave. Patients : Nous rapportons un cas de plaie de la rate après coloscopie ayant bénéficié d’une splénectomie suivie de guérison. Nous avons revu 39 cas rapportés dans la littérature. Trois critères peuvent guider le diagnostic : la douleur, l’anémie aiguë, l’hyperleucocytose.
Les mécanismes invoqués dans la rupture de la rate sont : le traumatisme direct de la rate, la traction excessive sur le ligament splénocolique, l’accolement anormal de la rate au côlon. Le scanner abdominal est l’examen de choix permettant de justifier le traitement : simple surveillance ou splénectomie. Résultats : Parmi les 40 cas étudiés, la splénectomie a été nécessaire 22 fois. Un patient est décédé après laparotomie. Pour un patient, une plaie du foie était associée. La position en décubitus latéral gauche limite au maximum le risque de lésion de la rate au cours de coloscopie. Cet accident, bien qu’exceptionnel, doit être connu des endoscopistes, des chirurgiens et des anesthésistes, en raison de sa gravité.

But de l’étude : La mastectomie prophylactique a fait l’objet de publications majeures par des équipes internationales. Son bénéfice carcinologique est indiscutable chez les patientes porteuses de mutation génétique. Toutefois son impact sur la qualité de vie, son retentissement psychologique, esthétique, sexuel, fonctionnel, douloureux est tel que sa programmation ne peut et ne doit jamais être réalisée en urgence. Nous rapportons notre expérience à propos de patientes à très haut risque génétique, ayant subi une mastectomie bilatérale prophylactique avec reconstruction mammaire immédiate. Patientes et méthodes : Du 1er Mars 2001 au 31 Juillet 2005, 10 patientes à très haut risque génétique, dont 5 avec antécédent de cancer du sein ont bénéficié d’une reconstruction mammaire immédiate avec conservation de la peau mammaire et du complexe aréolo-mamelonnaire. Résultats : Toutes nos patientes expriment un haut degré de satisfaction tant sur le plan psychologique, avec une notion de « renaissance », qu’esthétique. Dans 9 cas sur 10, une conservation du complexe aréolo-mamelonnaire a pu être obtenue avec des résultats esthétiques jugés très satisfaisants. Conclusion : La reconstruction mammaire immédiate bilatérale par implant prothétique provisoire ou définitif avec conservation de l’étui cutané et du complexe aréolo-mamelonnaire peut constituer une issue radicale positive chez des patientes demandeuses et motivées, à haut risque génétique, encadrées par une équipe pluridisciplinaire.

Les résultats esthétiques en reconstruction mammaire ont été nettement améliorés grâce à l'utilisation conjointe de plusieurs éléments: introduction d'implants siliconés adaptés à la courbure thoracique, possibilité de conservation de la peau, voire de la plaque aréolo-mamelonnaire, utilisation de lambeaux myocutanés.
Néanmoins, de nombreuses imperfections persistaient.
L'injection de graisse autologue purifiée a permis de pallier à ces défauts en chirurgie de reconstruction partielle ou totale d'un sein depuis 2001.
La technique chirurgicale est détaillée. Nous rapportons nos indications, nos résultats.

Une chirurgie sénologique performante tant sur le plan thérapeutique que économique est actuellement indissociable de chirurgie oncoplastique, ou intégration aux connaissances de base en chirurgie carcinologique des techniques de chirurgie plastique. Cette double compétence permet d’appréhender toutes les étapes de prise en charge d'un cancer du sein que sont la prévention, le diagnostic et le traitement en concertation multidisciplinaire. Le chirurgien oncoplasticien tient une place de premier ordre que ce soit lors de la réalisation d’un traitement conservateur de qualité, que lors d’une reconstruction mammaire avec symétrisassions controlatérale ainsi que dans le traitement des séquelles d'une chirurgie conservatrice non planifiée. L’oncoplastie est synonyme de réflexion dès la première consultation de prise en charge d’une tumeur mammaire afin de pouvoir offrir à nos patientes le meilleur traitement carcinologique par les incisions les plus judicieuses et le résultat esthétique le plus optimal quelque soit le type de reconstruction envisagée.

L’assistance opératoire par robot chirurgical est du domaine du présent. Le principe est de remplacer le chirurgien au niveau du champ opératoire par un système robotisé commandé à distance. Le robot Da Vinci® est doté d’une vision tridimensionnelle étendue grâce à deux sources lumineuses et à deux caméras. Il possède trois, voire quatre mains ayant une précision extraordinaire. Les propriétés exceptionnelles des poignées de télémanipulation respectent l’autonomie du chirurgien : augmentation des degrés de liberté (360°), finesse du geste opératoire grâce à une démultiplication des mouvements (six fois) et au filtrage des tremblements de l’opérateur, grossissement optique jusqu’à vingt fois, intervention à distance, possibilité d’opérer simultanément grâce à deux robots Da Vinci-S®.
Matériel et méthode : Les rats Wistar ont été utilisés avec les instruments chirurgicaux standards et un télémanipulateur Da Vinci-S® (Intuitive Surgical). Un abord de la queue des rats a été effectué par un volet cutané. Les temps suivants ont été réalisés sous télé-microchirurgie : dissection, mise en place du double clamp vasculaire, section de l’artère, suture par des points séparés de nylon 10/0. Après anastomoses, le test de perméabilité constate la perméabilité. Dans cette étude, la pronosupinatin de l’opérateur est de 360°. Un troisième bras articulé améliore l’ergonomie du poste de travail. Dans les mêmes conditions, des sutures de nerfs sciatiques de rats sont effectuées avec succès. La réimplantation d’un membre a été réalisée expérimentalement chez un cochon à l’aide de deux robots Da Vinci® intervenant simultanément, avec succès.
Résultats : Ils semblent démontrer que la télé-microchirurgie permet la réimplantation et la transplantation spécialement grâce à la précision de la gestuelle opératoire. La courbe d’apprentissage est étonnamment courte. Il reste à appliquer la technique en clinique humaine.

Objectifs de l'étude : Les mastectomies conservatrices d'étui cutané sont de pratique courante dans certaines équipes, mais restent controversées en France dans les lésions carcinomateuses in situ et a fortiori infiltrantes du sein. Nous avons évalué le suivi carcinologique à 7,3 ans de 400 patientes opérées et suivies par deux chirurgiens oncoplasticiens.
Patientes et Méthode : Quatre cent patientes ayant subi une mastectomie conservatrice d'étui cutané avec reconstruction immédiate de janvier 1992 à décembre 2002, ont été inclues dans cette étude rétrospective avec analyse du suivi carcinologique. La stadification AJCC (American Joint Committee on Cancer) a été: stade 0 (41,5%), stade I (33,25%), stade II (16%), stade III (7,5%).
Résultats : La durée moyenne de suivi a été de 88 mois (13-215). 3,5% des patientes ont développé une récidive locale isolée ou associée à une récidive régionale ; 13,5% des patientes ont développé des métastases à distance. 83% des patientes étaient en vie sans récidive.
Conclusion : Cette étude apporte des résultats très encourageants confirmant que la conservation d'étui cutané est une intervention garante de sécurité carcinologique chez une population sélectionnée de patientes porteuses de cancer in situ et invasif du sein.

Le but de cette étude rétrospective est de montrer les trois progrès récents dans le traitement des sarcomes des tissus mous des membres : la perfusion de membre isolé avec circulation extracorporelle (CEC), l’apport du TNF alpha (facteur de nécrose tissulaire) associé au melphalan, et les transplants microchirurgicaux de couverture après exérèse.
Patients et Méthodes : de 2000 à 2008, 37 patients ont nécessité une perfusion de membre isolé pour traiter des sarcomes évolués des tissus mous. Il s’agissait de 22 femmes et de 15 hommes. L’âge moyen était de 45 ans (15 à 78 ans). Le sarcome siégeait aux membres inférieurs (n= 26), ou supérieurs (n=11), avait une taille moyenne respectivement de 15 cm et 12 cm, était multifocal (n=8) ou récidivé (n=15). Dix-sept patients ont reçu une chimiothérapie néo adjuvante. L’exérèse tumorale a nécessité dans 10 cas un geste opératoire complémentaire (pontage vasculaire ou réparation nerveuse). La couverture du site a été réalisée par un transplant libre de latissimus dorsi (n= 31), de grand droit de l’abdomen (n=4), un transplant libre ante brachial (n=2) .Une radiothérapie postopératoire a été réalisé chez 25 patients. Trois apports majeurs ont été récemment apportés : la perfusion de membre isolé sous CEC, avec le TNF alpha (facteur de nécrose tissulaire) et le melphalan, l’exérèse du résidu tumoral deux mois plus tard et la couverture du site opératoire par transplant libre vascularisé. Résultats : Aucun décès péri opératoire n’est survenu. La durée opératoire moyenne a été de 7 heures. Sur les 37 cas, deux transplants ont nécrosé et ont nécessité un second transplant avec succès. L’exérèse est classée en trois stades : R0 est une exérèse avec une marge de tissu sain, R1 est une exérèse avec un résidu microscopique au contact de la berge d’exérèse, R2 est une exérèse avec un résidu macroscopique de tumeur sur la berge d’exérèse. L’exérèse était R0 (n=29), R1 (n=7), R2 (n=1). Avec un recul médian de 5 ans, aucun patient R0 n’a eu de récidive locale, et le taux de survie global est de 65%. Treize patients ont présenté des métastases pulmonaires, et sept d’entre eux en sont décédés.
Conclusions : La perfusion de membre sous CEC avec TNF alpha et melphalan, puis l’exérèse du résidu tumoral deux mois plus tard et la couverture du site par transplant libre ont permis de réaliser une exérèse plus large des sarcomes, d’éviter l’amputation du membre chez 78% des patients et de réaliser une irradiation postopératoire précoce chez 25 malades. Ces résultats sont permis grâce à la prise en charge multidisciplinaire avec des compétences extrêmement spécialisées : anatomopathologistes, chirurgiens, oncologues, radiothérapeutes, radiologues, a et améliorent le pronostic des sarcomes des tissus mous localement évolués.
Intervenant : J. DUBOUSSET

Intervenant : C. BECKER

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Objectifs de l'étude : L’injection de graisse autologue purifiée est proposée de façon systématique dans notre équipe depuis 2001 pour parfaire les résultats de reconstruction mammaire. Cette étude a évalué le suivi carcinologique à trois ans de 110 patientes opérées et suivies par deux chirurgiens.
Patientes et Méthode : De janvier 2001 à décembre 2011, 116 injections de graisse réalisées chez 110 patientes en reconstruction mammaire, ont été inclues dans cette étude avec analyse du suivi carcinologique. La durée moyenne de suivi par rapport au geste carcinologique initial a été de 6,3 ans (9 mois à 17 ans) et par rapport à la dernière injection de graisse de trois ans (6 mois à 9,5 ans).
Résultats : La majorité des patientes (91,8 %) sont indemnes de maladie. 8,2 % des patientes ont développé des métastases à distance, une patiente a développé une récidive locale et systémique, une patiente a développé une récidive locale, régionale et systémique.
Conclusion : Nos premiers résultats suggèrent que l’injection de graisse autologue purifiée n’a pas d’impact délétère sur la probabilité de survenue de récidive locorégionale en pathologie mammaire.

Reconstructive Breast Surgery and Lipofilling: Safe or Risk? Oncologic Outcome of 116 Procedures

Aims of the study: Autologous fat graft injection has been systematically used by our team since 2001 in order to enhance the esthetic outcomes of breast reconstructions. This study evaluated the oncologic follow-up at 3 years of 110 patients operated on and monitored by two surgeons.
Patients and Method: Between January 2001 and December 2011, 116 fat graft injections done in 110 patients requiring reconstructive breast surgery were included in the study with analysis of the oncologic follow-up. The mean follow-up after the initial breast cancer procedure was 6.3 years (9 months to 17 years) and, after the last lipofilling, 3 years (6 months to 9.5 years).
Results: The majority of patients are alive and recurrence-free (91,8%). 8.2% of patients developed remote metastases: 1 patient had local and systemic recurrence, 1 patient had local, regional and systemic recurrence.
Conclusion: 0ur results support the hypothesis that lipofilling has no or only marginal effects on probablility of locoregional recurrence of breast cancer.

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But : Préciser l’intérêt des transplants diaphyso-épiphysaires de fibula vascularisée pour la reconstruction des os longs des membres chez l’enfant après résection tumorale.
Anatomie : La fibula a une double vascularisation : le pédicule tibial antérieur pour l’épiphyse (cartilage de croissance et surface articulaire) et le pédicule fibulaire pour la diaphyse. C’est ce long transplant vascularisé que nous avons utilisé avec ses deux pédicules. Ceux-ci nécessiteront une double revascularisation. L’artère tibiale antérieure doit être obligatoirement reconstruite par un pontage veineux saphène.
Patients : Entre 1985 et 2009, chez l’enfant (4 à 17 ans), après resection tumorale, 82 membres ont été reconstruits par transplants de fibula vascularisée, associée à une ostéosynthèse interne. (Ostéosarcome n=54, sarcome d’Ewing n=27, pseudarthrose congénitale : n=1).
Les os concernés : Humerus : 16, Radius : 9, Fémur : 44, Tibia : 13. Chez ces enfants, la diaphyse de fibula, l’épiphyse avec cartilage de croissance, le cartilage articulaire, ont été utilisés. La diaphyse de fibula a été associée à une allogreffe osseuse dans n=6 cas (la fibula vascularisée était placée à l’intérieur de l’allogreffe osseuse). Chez l’enfant, il est indispensable, après prélèvement, de reconstruire la fibula avec une broche et une baguette de tibia homolatérale pour éviter le valgus de la cheville.
La revascularisation s’est effectuée sur deux pédicules vasculaires du membre reconstruit.
Résultats : Aucun décès post-opératoire. La reconstruction des membres supérieurs et du tibia a été suivie par une seule fracture. La croissance de l’épiphyse transplantée est réelle et visualisée sur radiographies comparatives.
Les reconstructions du fémur ont été suivies de nombreuses complications (fracture de la fibula qui consolide spontanément car vascularisée, retard de consolidation, pseudarthrose, déviation axiale, raccourcissement).
Les résultats fonctionnels ont été évalués selon la classification d’Enneking et nos résultats sont compris entre 21 et 30 points, sur un maximum de 30.
Pour cette raison, depuis 12 ans, pour la reconstruction du fémur, nous associons la fibula vascularisée à une allogreffe osseuse ; celle-ci a un rôle mécanique, puis se résorbe partiellement et la fibula s’épaissit et consolide.
Des complications bénignes au site donneur ont été observées : valgus, parésie du nerf sciatique poplité externe transitoire, griffe de l’hallux, nécessitant souvent une correction.
Un cas de récidive a nécessité une désarticulation du membre.
En cas de sarcome osseux, la survie des enfants à 5 ans est de 70 % en raison de la survenue de métastases pulmonaires.
Conclusion : Nos résultats confirment les avantages du transplant vascularisé de fibula pour la reconstruction des os longs chez l’enfant : il s’agit d’un matériel biologique, et le résultat est définitif. Pour la reconstruction du fémur, l’adjonction d’une allogreffe permet de limiter les complications mécaniques.
L’intérêt de ce transplant est majeur : il permet de reconstruire de longues pertes de substance (supérieures à 8 cm) en apportant un os long, un cartilage de croissance et un cartilage articulaire permettant aux enfants de reprendre une bonne qualité de vie.
Dans l’avenir, l’association de la fibula vascularisée aux cellules souches ostéoformatrices et à une matrice semble être intéressante, puis peut-être l’imprimante 3D.

Free Vascularized Fibula Graft after in Bloc Resection of the Long Bones in the Children

Patients: Limb salvage surgery is the standard care for most malignant tumors affecting the extremities in the child. Vascularized fibula transfer is the most microsurgical option to reconstruct long-bone defects. Between 1985 and 2009, eighty two children with intractable diseases of the limbs were treated using free vascularized fibula grafts. There were boys (n=54) and girls (n=28). Age: 4 to 17 years (mean=11). The reconstructed sites were the humerus (=16), the radius (n=9) femur (n=44) tibia (n=13). After the resection of the sarcoma, the length of the bone defect ranged from 12 to 35 cm (mean: 22 cm). Etiology was: osteo sarcoma n=54, sarcoma of Ewing n=27. One girl 4, 5 years old with congenital pseudo arthrosis of radius and cubitus had a resection and reconstruction with a U shaped vascularized fibular transplant.
Results: No post-operative death. One local recurrence necessitated amputation of the limb. Complications were numerous especially for the femur: fracture of the grafted fibula, necessity of additional bone grafts, malunion (delayed consolidation) needed reoperation, pseudo arthrosis, ankle valgus, radial inclination necessitated reoperation. The mean period required to obtain radiographic bone union was 5 months. The functional results of the patients were evaluated according to the scale of Enneking. The results in our série ranged from 21 to 30 points. These results are regard to pain, emotional acceptance, manual dexterity.
The vascularized fibula grafts are indicated specially in children with long bone defects more than 8 cm. The future will be probably vascularized fibular graft associated with stem cells and matrix.